楊九一，陳 嵐，文奕舒，張嗣蘭，羅恩艷

（重慶市中醫(yī)院周圍血管科，重慶 400021）

糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）是指糖尿病與其周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍形成和深層組織破壞［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病患者DFU為12%～25%，潰瘍愈合后5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為50%～70%［2］。糖尿病足潰瘍難以愈合的原因與血管病變、神經(jīng)病變和感染有著密切關(guān)系［3］，現(xiàn)將張嗣蘭教授辨證論治糖尿病足潰瘍經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

糖尿病足潰瘍屬中醫(yī)“脫癰、脫疽、陰疽”范疇?！鹅`樞·癰疽篇》謂“發(fā)于足趾，名曰脫癰。其狀赤、黑、死、不治；不赤、黑、不死、不衰，急斬之，不則死矣”。巢元方《諸病源候論》首次認(rèn)識(shí)到消渴可引發(fā)，曰“夫消渴者以其病變，多發(fā)癰疽。以其內(nèi)熱，小便則利也，小便利則津液枯竭，津液竭則經(jīng)絡(luò)澀，經(jīng)絡(luò)澀則營衛(wèi)不行，營衛(wèi)功能失調(diào)則熱氣留滯，故成癰疽”，《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》載有從病史先有消渴癥狀，繼發(fā)壞疽的描述：“未發(fā)疽之先，煩渴發(fā)熱，頗類消渴，日久始發(fā)此患”。

糖尿病足潰瘍病因多由于內(nèi)外之邪合而為病，內(nèi)以虛為本，以陰虛、陽虛、氣虛、血虛、氣陰兩虛、氣血兩虛為主，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)具虛則不仁且不用”，本虛則內(nèi)無以濡養(yǎng)肌膚筋骨，外則無力抗邪外出，因虛易感受外邪，外邪為標(biāo)、為實(shí)，以濕熱、風(fēng)熱、暑濕為主。外邪留滯于內(nèi)，阻塞脈絡(luò)，瘀毒阻塞，血腐肉爛骨枯。病機(jī)虛實(shí)夾雜，錯(cuò)綜復(fù)雜而致病。

2 辨證論治

糖尿病足潰瘍可分為五型，強(qiáng)調(diào)整體辨證與局部辨證相結(jié)合，兼顧扶正與祛邪。

2.1 熱毒傷陰證（干性壞疽）

臨床表現(xiàn)為肌膚、脈絡(luò)、骨骼壞疽、干黑，未見分泌物滲出，皮膚干燥，毫毛脫落，趾甲增厚、變形，肌肉萎縮，皮溫冰涼，趺陽脈減弱或消失；口干欲飲，便秘溲赤，舌瘦小干紅、苔少或薄黃，脈細(xì)數(shù)。治則為養(yǎng)陰清熱，增液通絡(luò)。藥用太子參25g，黃芪30g，麥冬15g，石斛15g，玄參30g，川牛膝15g，忍冬藤30g，地丁15g，白芍15g，雞血藤30g，丹參30g。陰虛重加鱉甲、龜板、黃柏，熱毒重加黃芩、赤芍、連翹及五味消毒飲，血瘀重重用當(dāng)歸、丹參、莪術(shù)、三棱，疼痛明顯加乳香、沒藥、川楝子。

2.2 濕熱毒盛證

臨床表現(xiàn)為患肢劇烈疼痛，呈灼熱疼痛，日輕夜重，局部高度腫脹，皮膚潮紅或紫紅，潰面滲出物穢臭，量多，浸漬蔓延，其內(nèi)可見腐敗變性腫脹肌腱，重者可見壞死骨質(zhì)，伴或不伴發(fā)熱、畏寒，可伴見口干、口苦、便秘，舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)或弦數(shù)。治則為清熱祛濕，活血解毒。藥用玄參30g，金銀花30g，當(dāng)歸15g，赤芍15g，川牛膝15g，黃柏15g，黃芩15g，梔子10g，蒼術(shù)10g，全蝎6g，蜈蚣2條，地龍15g，白術(shù)12g，石斛10g，玉竹10g，生甘草9g。熱毒重加水牛角、連翹、大黃、皂角刺、白芷，濕重加薏苡仁、豬苓、澤蘭，疼痛劇烈加三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥。

2.3 血脈瘀阻證

臨床表現(xiàn)為肢體發(fā)涼怕冷、麻木，步履沉重乏力，活動(dòng)艱難，伴有間歇性跛行，固定痛或刺痛，夜間及寒冷時(shí)加重，肢端、小腿瘀斑，或足部紫紅、青紫，抬高時(shí)蒼白，潰面呈暗紅色，分泌物少，舌有瘀斑或暗紅、苔白，脈弦澀。治則為活血通路。藥用桃仁15g，紅花15g，當(dāng)歸20g，赤芍15g，雞血藤30g，水蛭粉9g（兌服），地龍15g，桂枝15g，炙黃芪30g，川牛膝15g。手足麻木明顯重用地龍、水蛭并加老鸛草、威靈仙，畏寒、怕冷加肉桂、鹿角霜、細(xì)辛、杜仲，瘀血重疼痛明顯加三棱、莪術(shù)、丹參、祖師麻。

2.4 寒凝血瘀證

臨床表現(xiàn)為肢體明顯發(fā)涼、冰冷，蒼白、潮紅或發(fā)紺，遇寒冷癥狀加重，步履不利，間歇性跛行，潰瘍面肉芽色淡，分泌物清稀，肉芽生長(zhǎng)緩慢，舌質(zhì)淡暗苔薄白，脈沉遲、沉澀。治則為溫陽散寒，活血化瘀。藥用熟地黃30g，肉桂3g，白芥子6g，麻黃3g，干姜10g，鹿角霜15g，當(dāng)歸20g，桂枝15g，細(xì)辛6g，通草10g，白芍10g，炙甘草6g。寒重加附片、巴戟天、菟絲子、龜板，血瘀重加丹參、雞血藤、水蛭、地龍。

2.5 氣血虧虛證

臨床表現(xiàn)為患肢皮膚干燥、脫屑、光薄、皸裂，趾甲增厚、變形，生長(zhǎng)緩慢，汗毛脫落，肌肉萎縮，身體消瘦而虛弱，面色蒼白、頭暈心悸、氣短乏力，患足創(chuàng)面腐肉已清，肉芽淡紅，生長(zhǎng)緩慢，四周紅腫基本以消。舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉細(xì)無力。治則為益氣活血。藥用炙黃芪60g，黨參30g，炒白術(shù)15g，茯苓30g，熟地黃30g，當(dāng)歸15g，川芎12g，五味子15g，肉桂10g，赤芍15g，白芍30g，丹參30g，川牛膝15g。

3 局部外治

3.1 規(guī)范換藥

糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的愈合，創(chuàng)面局部處理十分重要。中醫(yī)認(rèn)為，“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法爾”。糖尿病足潰瘍創(chuàng)面多瘀、多熱、多毒，若不及時(shí)、規(guī)范、規(guī)律予以創(chuàng)面換藥，創(chuàng)面可因感染、血管神經(jīng)肌肉等組織再生不佳而導(dǎo)致局部壞死甚至截肢。使用我院院內(nèi)制劑黃馬酊、白油膏及紫草油對(duì)創(chuàng)面治療有良好效果。

3.2 蠶食清創(chuàng)

用重慶市中醫(yī)院院內(nèi)制劑白油膏使壞死組織軟化、提膿去腐，然后應(yīng)用外科手段逐步蠶食清創(chuàng)，將壞死組織逐次清除，從而達(dá)到擴(kuò)創(chuàng)引流，去腐生肌的作用，是防治局部感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、縮短病程的有效措施。

創(chuàng)面壞死組織清除后創(chuàng)面周圍應(yīng)用黃馬酊棉球消毒，紫草油清洗創(chuàng)面，清除創(chuàng)面內(nèi)殘留白油膏，然后予以白油膏紗布蓋貼創(chuàng)面，外敷以黃馬酊紗布包扎，每日換藥1次。

重慶市中醫(yī)院白油膏具有提膿去腐、生肌收口的作用，紫草油具有涼血活血、清熱解毒、去腐生肌作用，黃馬酊具有清熱解毒、活血通絡(luò)止痛的功效，三者結(jié)合，可促使創(chuàng)面控制感染、促濕轉(zhuǎn)干，分離壞死，促進(jìn)傷面愈合。

糖尿病足潰瘍由于病情不穩(wěn)定，疾病進(jìn)展快，截肢率高，需要在短時(shí)間內(nèi)改善局部血運(yùn)，達(dá)到控制病情目的，而外周血管介入療法可達(dá)到疏通外周動(dòng)脈，改善下肢遠(yuǎn)端血管灌注，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，達(dá)到創(chuàng)面愈合保全肢體的目的，可滿足短期內(nèi)改善血運(yùn)，另外，創(chuàng)面封閉負(fù)壓療法治療糖尿病足潰瘍也可達(dá)到清創(chuàng)引流、減少感染，改善血運(yùn)，促進(jìn)傷面愈合之效。

4 典型案例

李某，女，82歲，2016年12月11日。因右足潰爛、疼痛3個(gè)月余入院，經(jīng)久不愈，外院內(nèi)分泌科住院治療，經(jīng)降糖、抗感染、改善循環(huán)及外換藥等治療半個(gè)月，血糖逐漸平穩(wěn)，但患足仍疼痛，創(chuàng)面無明顯好轉(zhuǎn)，建議截肢。癥見右足疼痛，不能觸碰，右足背紅腫，皮溫升高，外側(cè)尤甚，第5跖骨部位發(fā)黑壞死，與周圍分界不清，按之柔軟，波動(dòng)感不明顯，足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈捫及不滿意。舌暗紅苔黃膩，舌根飽滿，脈滑數(shù)，不暢。下肢動(dòng)脈CT示右下肢股淺動(dòng)脈粥樣硬化斑塊輕度狹窄，脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈中重度狹窄。右下肢ABI0.58。辨證為濕熱毒蘊(yùn)，脈絡(luò)瘀滯。治療以清熱解毒、通脈止痛為主，方用四妙勇安湯加味。藥用玄參30g，金銀花30g，當(dāng)歸15g，赤芍15g，牛膝15g，黃柏15g，黃芩10g，梔子10g，蒼術(shù)10g，地龍10g，全蝎6g，僵蠶10g，稻芽15g，山藥12g，白術(shù)12g，茯苓15g，石斛10g，玉竹10g，皂角刺15g，甘草9g。水煎服，日1劑。第5跖骨發(fā)黑壞死皮膚予以切開引流，暫不予以擴(kuò)大清創(chuàng)，外用黃馬酊紗布清熱解毒，促濕轉(zhuǎn)干，促進(jìn)發(fā)黑傷面分界。同時(shí)進(jìn)行全身一般治療，控制血糖、抗感染及擴(kuò)管等改善循環(huán)等相關(guān)治療，積極完善術(shù)前相關(guān)檢查，擬行右下肢動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)。入院3天后，在局部浸潤(rùn)麻醉下行右下肢動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后右脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈血液灌注得以改善。治療10日，疼痛明顯，右足背紅腫明顯減輕，局部發(fā)黑壞死分界基本清楚，遂決定分次清創(chuàng)，清除創(chuàng)面壞死組織，予以紫草油清洗創(chuàng)面，外覆蓋白油膏油紗布祛腐生肌，白油膏厚約2～3mm，增強(qiáng)祛腐之力，繼續(xù)外用黃馬酊紗布清熱解毒，中藥繼服。治療21日，疼痛止，右足無明顯紅腫，潰面內(nèi)無明顯壞死組織。舌淡紅苔薄黃微膩，脈弦數(shù)。熱毒減輕，故治療當(dāng)以扶正益氣，活血止痛，清熱化濕。藥用玄參20g，金銀花20g，當(dāng)歸15g，赤芍15g，牛膝15g，黃柏15g，太子參15g，蒼術(shù)10g，地龍10g，全蝎6g，蜈蚣2條，僵蠶10g，稻芽15g，山藥12g，白術(shù)12g，茯苓15g，丹參30g，雞血藤30g，甘草9g。水煎服，日1劑。右足繼續(xù)紫草油清洗創(chuàng)面，外覆蓋白油膏油紗布，白油膏厚度1～2mm，外用黃馬酊紗布包扎。第30天，右足無紅腫，創(chuàng)面清潔干燥，鮮紅肉芽組織生長(zhǎng)，周邊見上皮爬行，傷面較前所小，舌淡紅苔薄白，舌根飽滿，脈弦。邪去正氣來復(fù)，治療當(dāng)以扶正活血為主。藥用黃芪30g，白術(shù)15g，茯苓15g，黨參15g，赤芍12g，川芎10g，當(dāng)歸15g，地龍15g，丹參30g，雞血藤15g，干姜15g，肉桂3g，熟地12g，黃精15g，山藥15g，水蛭粉9g（兌服），甘草6g。水煎服，日1劑。外用紫草油、白油膏、黃馬酊用法同前。第45天，右足無疼痛，右足傷面愈合，愈合后瘢痕面積小，彈性好，遂出院。