鄭應(yīng)紅，張銀銀，胡芷萱，羅 聰，李新華

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 墊江 408300）

糖尿病腎臟疾?。╠iabetickidneydisease，DKD）是由糖尿病引起的慢性腎臟疾病，以白蛋白尿持續(xù)性增加及腎小球濾過率進行性下降為主要特征。白蛋白尿主要依靠以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑與血管緊張素II受體阻滯劑類藥物為主的藥物治療［1］，但其對于白蛋白尿及腎功能的改善作用有限，且許多藥物的療效性及安全性還有待進一步研究［2］。

李新華是重慶市墊江縣中醫(yī)院主任中醫(yī)師，全國基層名中醫(yī)，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事于內(nèi)分泌疾病及疑難雜癥中醫(yī)診療工作，有獨特治療思想及用藥經(jīng)驗。現(xiàn)將其治療糖尿病腎臟疾病白蛋白尿的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

糖尿病腎臟疾病中醫(yī)病名為“消渴病腎病”［3］，以泡沫尿（即白蛋白尿）為主要臨床表現(xiàn)，故屬中醫(yī)“尿濁”范疇，將糖尿病腎臟疾病以白蛋白尿為主要臨床特征的一組癥候群統(tǒng)稱為“消渴腎病尿濁”。清代新安醫(yī)家程國彭在其所著《醫(yī)學(xué)心悟·赤白濁》中提出“濁之因有二種，一由腎虛敗精留注，一由濕熱滲入膀胱。腎氣虛，補腎之中必兼利水……濕熱者，導(dǎo)濕之中必兼理脾?！保?］表明了其病因病機及治則治法。明代醫(yī)家張介賓在《景岳全書·淋濁》中提出治濁之法為“凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補，陽氣不固者宜溫補命門”。［5］治濁之法更加完善。雖兩醫(yī)家所提出的小便之濁不局限于消渴之濁，但李新華教授認(rèn)為病因病機治法卻大抵相通。濁從何來？不外內(nèi)濁、外濁之分，不外虛實兩端。嗜食肥甘酒膩，辛熱炙煿之物，濕熱內(nèi)生；或客令時邪，濕熱熏蒸，內(nèi)犯臟腑，以致濕熱蘊結(jié)于膀胱水道成濁。消渴本是以陰虛為本，消渴日久，病及于中下兩焦，進一步耗氣傷陰，脾氣虛則后天之精微下陷滲入膀胱而成濁；腎氣虛則先天之精離其本位壞為敗精，移行膀胱而出為濁尿。病位主要在脾、腎、膀胱。

2 證治分類

濕熱滲注證。主癥為泡沫尿，尿有臭氣，尿色黃，小便頻急，甚則小便灼澀疼痛。次癥為小腹脹痛，口干，口苦，大便秘結(jié)，或有發(fā)熱，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。因外感濕熱，或飲食不節(jié)，濕熱內(nèi)生，滲注膀胱所致。治療需清利濕熱，分清別濁，導(dǎo)濕理脾，方用程氏萆薢分清飲。萆薢、黃柏、石菖蒲、車前子、蓮子心、丹參、茯苓、白術(shù)。熱重于濕加用黃芩、淡竹葉、白茅根、知母加強清熱之力，濕重于熱加用茵陳、澤瀉、豬苓加強利水滲濕之功。

脾氣下陷證。主癥為泡沫尿，尿液混濁如米泔，或便意頻頻，小腹重墜。次癥為頭暈，神疲乏力，氣短懶言，納呆，大便稀溏，舌質(zhì)淡苔白，脈細弱。脾主升清，脾氣虛弱則水谷精微下陷于膀胱，致使尿液混濁如米泔。治療側(cè)重于益氣固脾，升清降濁，方用調(diào)中益氣湯。黃芪、人參、升麻、柴胡、木香、陳皮、甘草?！镀⑽刚摗分袑Σ窈髯⒔庠唬骸盀樯蠚獠蛔?，胃氣與脾氣下溜，乃補上氣，從陰引陽也”［6］。全方至用，亦為如此。兼胃陰不足加用沙參、麥冬、玉竹、石斛等養(yǎng)陰之屬。氣為陽之始，陽為氣之漸，氣虛日久，進展為脾陽不足，方用附子理中湯振奮中陽。

腎氣不固證。主癥為泡沫尿，小便頻多，或遺尿、余瀝不盡。次癥為腰膝酸軟，耳鳴耳聾，神疲乏力，舌質(zhì)淡苔白，脈弱。因消渴日久，病及于腎，腎主封藏，腎氣虛損，封藏失司，精逆于下而為。治療上側(cè)重于補腎固胞，方用菟絲子丸。菟絲子、茯苓、山藥、沙苑蒺藜、車前子、遠志、甘草、煅牡蠣、石斛。男子遺精、滑泄加海螵蛸、桑螵蛸、煅龍骨固澀之品。女子月經(jīng)淋漓不盡、帶下清稀量多加山藥、芡實、阿膠、桑寄生等。偏于腎陰不足或陰虛火旺方用左歸丸或知柏地黃湯滋補腎陰，清降虛火。

命門火衰證。主癥為泡沫尿，夜尿頻多，小便清長，畏寒肢冷。次癥為腰膝酸軟冷痛，手足不溫，面色黧黑，精神不振，大便溏薄，舌質(zhì)淡苔白，脈沉細無力，以尺部尤甚。久病傷陽，元陽不足，固攝失司，精濁時見。治療上當(dāng)培補命門。方用右歸丸。熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、當(dāng)歸、附子、肉桂、杜仲、菟絲子、鹿角膠。男子陽痿、早泄加陽起石、肉蓯蓉、鎖陽、補骨脂等溫陽補腎之品。

同時在整個治療過程中重視“瘀是核心病機”［7］，認(rèn)為瘀血貫穿疾病過程始終，故酌情加用活血通絡(luò)藥。尤其重視蟲類藥的運用，如全蝎、土鱉蟲、地龍、水蛭等搜風(fēng)通絡(luò)、破血消癥之藥。

3 驗案舉隅

李某，男，52歲，2020年9月10日初診。8年前因體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，之后確診為2型糖尿病，予以口服藥物降糖治療，后因血糖控制不佳調(diào)整為胰島素控制血糖。近3個月空腹靜脈血糖波動在7.0～10.0mmol/L，餐后2小時靜脈血糖波動在9.0～13.0mmol/L。因發(fā)現(xiàn)尿中帶有明顯泡沫2個月就診。泡沫尿，伴有腥臭氣味，尿色黃，小便頻急，伴輕微灼澀感，胸悶，口干，口苦，汗出粘膩，食欲一般，易犯困，大便粘結(jié)，舌質(zhì)暗紅，舌下脈絡(luò)曲張，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。查空腹靜脈血糖8.9mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%，腎功能示肌酐162μmol/L、尿素氮11.3mmol/L，尿常規(guī)示蛋白質(zhì)（++）、隱血（+），尿微量白蛋白1100mg/L。西醫(yī)診斷為2型糖尿病，糖尿病腎病。中醫(yī)診斷為消渴尿濁，證型為濕熱滲注夾瘀證。治法為清利濕熱，分清別濁，活血化瘀。方用程氏萆薢分清飲加減。萆薢15g，炒黃柏15g，黃連6g，知母12g，石菖蒲12g，茯苓18g，白術(shù)15g，蓮子10g，丹參12g，車前子10g，豬苓20g，天花粉18g，益母草9g，水蛭3g。7劑，水煎服2次，藥液約300mL，早晚各服1次，西藥降糖方案不變。2020年9月18日二診。尿中泡沫較前減少，腥臭氣味明顯減輕，尿道口灼澀感好轉(zhuǎn)，胸悶、口干、口苦、大便結(jié)等癥狀亦有緩解。舌質(zhì)暗紅、舌下脈絡(luò)曲張，苔薄黃、舌根微膩，脈數(shù)，查空腹指血糖7.9mmol/L。效不更方，予以原方加減。萆薢15g，炒黃柏12g，黃連6g，石菖蒲12g，茯苓18g，白術(shù)15g，丹參15g，車前子10g，豬苓20g，天花粉18g，蘆根15g，益母草9g，水蛭3g，土鱉蟲8g。繼投7劑。2020年9月26日三診。諸癥緩解，但大便不成形，日行2～3次，查舌脈示舌質(zhì)暗淡，舌下脈絡(luò)曲張、苔白，脈滑，尺脈稍弱。濕熱大部已去，邪之所湊，其氣必虛，予以玉液湯加味補脾益腎，益氣生津。生地黃18g，山藥15g，澤瀉10g，茯苓15g，麥冬12g，天花粉15g，黃芪12g，葛根18g，知母10g，雞內(nèi)金6g，五味子6g，海螵蛸12g，水蛭3g，土鱉蟲8g。10劑，鞏固善后。半月后返院復(fù)查，空腹靜脈血糖7.2mmol/L，腎功能示肌酐152μmol/L、尿素氮10.4mmol/L，尿常規(guī)示蛋白質(zhì)（+）、隱血（+-），尿微量白蛋白850mg/L。將三診原方改為丸劑，長期口服。定期復(fù)診，診療半年中尿微量白蛋白600～800mg/L，血肌酐141～150μmol/L。

按：患者中年男性，因嗜食辛辣，外加夏月暑濕，濕熱之邪外感內(nèi)生，內(nèi)外搏結(jié)，下滲于膀胱，導(dǎo)致尿液渾濁起泡沫，伴腥臭氣。濕熱下迫尿道，故尿道口灼澀不適。濕熱阻礙氣機，故胸悶、犯困、大便結(jié)。濕熱外蒸，故口干，口苦，汗出粘膩。病久腎絡(luò)瘀滯，故舌質(zhì)暗，舌下脈絡(luò)曲張。故初診時重在清熱化濕，兼活血通絡(luò)。二診時患者癥狀緩解，但濕邪纏綿難去，繼續(xù)予以原方化裁驅(qū)凈邪氣。三診時諸癥緩解，邪去本虛之象逐漸顯現(xiàn)，故重在健固脾腎，湯則蕩，丸則緩［8］，先予以湯劑藥效速生，再予以丸劑緩圖鞏固。整個治療過程中，急則治其標(biāo)，緩則治其本，同時重視瘀阻腎絡(luò)的兼治，做到邪去正虛現(xiàn)，扶正不留邪。