程 政，姚 東，雷宗恒，李其志，瞿玉興

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，江蘇 南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)碩士研究生，江蘇 南京 210046；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)常州附屬醫(yī)院，江蘇 常州 213003）

骨折是臨床中常見(jiàn)的損傷，每年因骨折造成身體殘疾和巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)難以計(jì)數(shù)。骨折愈合過(guò)程極其復(fù)雜，受多種因素影響，包括全身與局部，骨折發(fā)生延遲愈合或不愈合率達(dá)5%～10%［1］。研究顯示，中醫(yī)藥可調(diào)節(jié)骨的代謝和形成，促進(jìn)骨折的愈合［2］。中藥外治法治療骨折具有悠久的歷史，具有療效顯著，副作用小，無(wú)明顯禁忌癥等特點(diǎn)，可作為臨床治療骨折的有效方法。近年來(lái)，隨著科技的進(jìn)步，中藥外治法治療骨折也有新的進(jìn)展，綜述如下。

1 中藥外治法治療骨折的作用機(jī)制

中藥外治法是以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，通過(guò)將中藥經(jīng)調(diào)治后直接施于局部患處皮膚，使藥效滲透體內(nèi)。發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血臟腑、扶正祛邪等作用，使陰陽(yáng)失衡的狀況得以改善，從而達(dá)到治病的目的［3］。最具影響的外治專(zhuān)著《理瀹駢文》中吳師機(jī)精辟地論述了中藥外治與中藥內(nèi)治理論上并無(wú)二致，只是給藥方法不同，有效的指導(dǎo)著內(nèi)病外治［4］。近年來(lái)眾多學(xué)者從多方面、多角度證實(shí)了中藥外敷促進(jìn)骨折愈合的機(jī)制，并取得了豐碩成果。

1.1 抑制炎癥因子表達(dá)及鎮(zhèn)痛

骨折早期筋傷與軟組織損傷是不可避免的。人體骨折后，局部組織受到損傷，隨即出血、滲液、肌纖維受損等，繼發(fā)無(wú)菌性炎癥，機(jī)體釋放多種炎性因子，如白介素、腫瘤壞死因子、CRP等。疼痛因子與炎癥因子過(guò)多釋放將影響骨折的愈合進(jìn)程。中藥外敷可有效抑制急性損傷軟組織中炎癥因子表達(dá)。

藍(lán)國(guó)建［5］用鮮藥雙柏膏外敷于造模后的骨折小鼠，與對(duì)照組對(duì)比腫脹實(shí)驗(yàn)、扭體實(shí)驗(yàn)、熱板致痛實(shí)驗(yàn)、縮尾實(shí)驗(yàn)及血清中IL-1β、IL-6、TNF-α、POE2、CRP等炎癥因子含量；發(fā)現(xiàn)鮮藥雙柏膏在消炎止痛及急性軟組織損傷修復(fù)方面起到良好作用。江順波等［6］通過(guò)研究證實(shí)消腫止痛膏（乳香、沒(méi)藥、姜黃、澤蘭、半夏、香附、桂枝、梔子等13味中藥）藥材混合研細(xì)成末，用凡士林調(diào)和成45%的軟膏，外敷于四肢骨折后患者可抑制血清中IL-6、TNF-α及IL-1等炎癥因子表達(dá)，從而達(dá)到減輕四肢骨折后腫脹及疼痛癥狀。

1.2 消腫及修復(fù)骨骼肌損傷

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為四肢骨折后肢體腫脹是因周?chē)浗M織損傷致微血管破裂，加上血管受壓而致靜脈回流受阻，引起周?chē)M織缺血、缺氧、代謝障礙，氧自由基儲(chǔ)留而血管內(nèi)皮受損，使血管壁通透性增加、組織液滲出。同時(shí)骨折對(duì)損傷部位周?chē)浗M織、血管、神經(jīng)等組織均造成嚴(yán)重刺激，引起劇烈疼痛而致肌肉出現(xiàn)反射性痙攣引起靜脈回流障礙，加上小血管出血可致血管內(nèi)液外滲，過(guò)度疼痛還可引起肌肉痙攣使組織間質(zhì)水腫［7-9］。中藥外敷直接接觸患者皮膚，藥力在患處發(fā)揮作用，可以增進(jìn)骨折腫脹處毛細(xì)血管的血液通過(guò)量，有利于對(duì)藥物有效成分的吸收，加強(qiáng)周?chē)M織營(yíng)養(yǎng)，加速消腫，縮短骨折愈合時(shí)間［10］。研究表明，中醫(yī)外治法可通過(guò)影響基因表達(dá)和蛋白轉(zhuǎn)錄，從而修復(fù)受損的骨骼肌。

王鋼等［11］動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明消腫止痛膏（生大黃、桃仁、赤芍、粉萆薢、澤瀉、川芎、側(cè)柏葉、紅花、制郛香、制沒(méi)藥、桂枝、黃柏、薄蒲、冰片）對(duì)局部和全身都有良好的消腫鎮(zhèn)痛作用以及可通過(guò)基因調(diào)控（促進(jìn)MEF2與miRNA的表達(dá)以調(diào)節(jié)骨骼肌的再生修復(fù)）發(fā)揮對(duì)骨骼肌損傷后的再生修復(fù)作用。王強(qiáng)等［12］研究證實(shí)消腫散（落得打、芙蓉葉、赤小豆等）和冰敷消腫散可使骨骼肌損傷模型大鼠中MDA含量減少和LDH活性降低。得以證明消腫散對(duì)骨骼肌損傷有一定抑制作用，可一定程度修復(fù)形態(tài)受損的肌肉組織。

1.3 誘導(dǎo)血管重建及改善骨折斷端血供

中藥外敷可以改善局部血流，促進(jìn)血管重建、降低血液黏稠度等。

李月瑋［13］用續(xù)骨丹外敷干預(yù)骨不連模型SD大鼠，分別于4、8周后查X線(xiàn)及檢測(cè)VEGF、TGF-β含量。研究結(jié)果示：續(xù)骨丹濃度越大對(duì)脛骨骨不連大鼠VEGF及TGF-β的表達(dá)調(diào)節(jié)作用越明顯。續(xù)骨丹高劑量組中骨間距和骨損傷區(qū)組織形態(tài)優(yōu)于其他各組。

1.4 促進(jìn)骨痂生成及轉(zhuǎn)化

中藥外治能促進(jìn)纖維骨痂向骨性骨痂轉(zhuǎn)化，加速骨板塑型。

曹鵬飛等［14］將兔橈骨骨折分成實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組用外敷散治療，每3天干預(yù)1次，對(duì)照組僅紗布包扎，每隔1周分批次處死干預(yù)后實(shí)驗(yàn)動(dòng)物。將尺橈骨標(biāo)本于DR數(shù)字X線(xiàn)觀(guān)察以及將切片用蘇木精-伊紅染色觀(guān)察。結(jié)果表明：干預(yù)后外敷散組Lane-SandhuX射線(xiàn)評(píng)分以及骨組織染色結(jié)果較對(duì)照組好。實(shí)驗(yàn)組骨折愈合明顯更快，相比對(duì)照組平均大約提前7天。實(shí)驗(yàn)說(shuō)明外敷散可明顯促進(jìn)骨折愈合。

1.5 促進(jìn)骨組織形成因子表達(dá)

如今醫(yī)學(xué)研究骨折已進(jìn)入微觀(guān)化時(shí)代，越來(lái)越多的細(xì)胞因子被發(fā)現(xiàn)對(duì)骨折愈合有促進(jìn)作用。

向陽(yáng)等［15］用接骨膏外敷治療30只家兔橈骨骨折模型，隨機(jī)分為2組，對(duì)照組予以小夾板固定，實(shí)驗(yàn)組在其患處加敷接骨膏。于3周、6周、10周后每組抽取5只取標(biāo)本，運(yùn)用PCR方法測(cè)定標(biāo)本中BMP7、CBFA1 mRNA的含量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)組的分子表達(dá)量均高于對(duì)照組。提示外敷接骨膏可能通過(guò)提高患處骨組織中BMP7mRNA、CBFA1mRNA的表達(dá)，誘導(dǎo)骨、軟骨及骨相關(guān)結(jié)締組織的形成，從而加速骨折的愈合。辛亮等［16］運(yùn)用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究：將消定膏外敷組設(shè)為實(shí)驗(yàn)組；與空白組對(duì)照。分4個(gè)時(shí)間點(diǎn)隨機(jī)抽取實(shí)驗(yàn)動(dòng)物心臟血并處死，運(yùn)用X線(xiàn)片、組織切片HE、Masson染色、ELISA法、免疫組化法與RT-PCR技術(shù)檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)論：消定膏促進(jìn)骨折愈合主要通過(guò)提高血清骨鈣素濃度且增強(qiáng)骨痂中BMP-2、BMP-7、TGF-β1基因蛋白表達(dá)水平。

2 中藥外治法治療骨折的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)

中藥外治骨折有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)［17］：其一，局部與整體綜合作用。中藥外治發(fā)揮局部的直接治療作用，同時(shí)藥物可通過(guò)表皮吸收進(jìn)入經(jīng)脈、腧穴布散于機(jī)體各處以發(fā)揮功效。從而起到觸發(fā)、調(diào)動(dòng)和增強(qiáng)機(jī)體的恢復(fù)能力的綜合調(diào)整作用。其二，藥物濃度高，精而量少。中藥外治藥可直接作用于骨折周?chē)?，與內(nèi)治藥物多、劑量大、吸收后物質(zhì)化學(xué)結(jié)構(gòu)被破壞或酶的分解失效而血藥濃度不恒定的特點(diǎn)相比，骨折周?chē)乃幬餄舛让黠@高于內(nèi)服且穩(wěn)定，且有藥精、量少的優(yōu)點(diǎn)。其三，給藥途徑多且簡(jiǎn)便?？诜c鼻飼不能給藥的閉合性骨折、小兒內(nèi)服困難、病后羸弱或脾失建運(yùn)等攻補(bǔ)難施者，中藥外治均適宜使用。它擴(kuò)充了藥物適用范圍而且使用方便，易被醫(yī)生和患者接受及推廣使用。其四，毒副作用小，安全平穩(wěn)。中藥外治是將藥物用于淺表部位，可監(jiān)測(cè)藥物耐受情況，用法與劑量得當(dāng)，很少發(fā)生毒副作用，相比于內(nèi)服更加安全。體表用藥可避免消化道反應(yīng)及肝腎受損等毒副作用。

3 中藥外治法治療骨折臨床應(yīng)用

中藥外治法治療骨折在臨床上普遍以敷帖法、薰洗法、搽擦法、熱熨法、中藥離子導(dǎo)入法為主。

3.1 敷帖法

華志佳等［18］用吊傷膏（生川烏，生草烏，生大黃，當(dāng)歸，王不留行，赤芍，制沒(méi)藥各200g，甘松，紅花，白芷，生梔子，山柰，樟腦，天花粉，姜黃，制香附，血竭各100g）碾為細(xì)末，飴糖調(diào)勻后攤平于宣紙上，外敷于穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者聯(lián)合紙板固定，治療30例，有效率達(dá)96.7%。與30例單純紙板固定組對(duì)照，VAS評(píng)分、Robbins腕關(guān)節(jié)評(píng)分均高于對(duì)照組，說(shuō)明吊傷膏臨床療效顯著。彭定興等［19］將當(dāng)歸、黨參、杜仲、續(xù)斷、三七、血竭、海馬、脆蛇等藥物粉末混勻。隨后在藥物中加入白酒和溫水調(diào)成糊狀，以無(wú)菌敷貼為鋪墊，外纏繃帶固定，治療3個(gè)月。共治療25例，治愈率96%，與內(nèi)服阿法骨化醇片和接骨七厘片作對(duì)照，治愈率88%，說(shuō)明中藥外治法療效優(yōu)于內(nèi)治法。

3.2 搽擦法

劉國(guó)奮［20］用桃仁，生地，乳香、沒(méi)藥、赤芍，大黃，川芎，澤蘭，防風(fēng)、石蕰蒲、川斷、梔子、木香、當(dāng)歸等制成骨科藥酒，熱煎后搽于患處，1日3次，1次15min，14天為一療程，配合手法復(fù)位小夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折25例。與單純手法復(fù)位小夾板外固定組對(duì)比，骨科藥酒組疼痛評(píng)分更低、骨折愈合時(shí)間更短、橈骨愈合評(píng)價(jià)更高。

3.3 熏洗法

易倩等［21］將當(dāng)歸，桂枝，海桐皮，生川烏，威靈仙，生草烏，細(xì)辛各15g裝在無(wú)紡布口袋，采用專(zhuān)用電飯煲將中藥包浸泡清水，清水容量為3000～4000mL，經(jīng)30min加熱水煎煮沸后，將中藥液放置于中藥熏蒸治療儀，對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患肢進(jìn)行熏洗治療，每周治療5次，每次20min，連續(xù)治療10周。期間配合康復(fù)功能鍛煉。共治療54例，治愈25例，顯效16例，有效8例，總有效率90.74%。常崢等［22］將小血藤420g，鉆骨風(fēng)、千年健、虎杖、見(jiàn)風(fēng)消各280g，尋骨風(fēng)100g，紅花140g。加工成粉末并過(guò)濾后，裝入藥用無(wú)紡布袋內(nèi)，再用酒精浸泡。前后2次濾液混合，再加入冰片、薄荷腦、樟腦各40g、水溶性月桂氮卓酮250mL，分裝，制成新傷濕敷液治療脛骨平臺(tái)術(shù)前30例。用新傷濕敷液浸濕無(wú)菌紗布，敷于腫脹處后用繃帶固定。結(jié)果新傷濕敷液外敷可以減輕疼痛、消腫、縮減術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。

3.4 熱熨法

潘濤等［23］用中藥熱熨結(jié)合身痛逐瘀湯治療股骨干骨折手術(shù)后肢體腫脹。用干姜、茴香、紅花、肉桂、決明子、川花椒、蘇子各10g，蠶沙100g?；烊胄∈映礋幔诩啿贾?，外敷于患處并輕輕拍打。結(jié)果觀(guān)察組肢體腫脹程度、患肢踝周徑、小腿周徑、疼痛評(píng)分、CRP、IL-6及TNF-α水平明顯更低。中藥熱熨結(jié)合身痛逐瘀湯可消腫、止痛、活血化瘀、消炎，促進(jìn)骨折愈合。

3.5 中藥離子導(dǎo)入法

吳玲秀等［24］用中頻離子導(dǎo)入治療儀將自制的骨傷膏（刺五加皮、蜂蜜各30g，刺老苞15g，野葡萄10g）導(dǎo)入治療骨折45例。每天治療1次，每次40min。12天為一療程，共2個(gè)療程，療程間間隔3天。對(duì)照組45例給予骨傷膏外敷，結(jié)果兩組在骨折愈合時(shí)間、骨折線(xiàn)和外骨痂的變化、骨質(zhì)量指數(shù)等比較治療組更優(yōu)。賴(lài)斌［25］用PVP術(shù)輔以中藥離子導(dǎo)入治療椎體壓縮性骨折。先給予PVP術(shù)治療，術(shù)后自擬外用接骨散（血竭15g，紅花、三七各20g，車(chē)前子、川烏各30g，乳香、沒(méi)藥、骨碎補(bǔ)各60g，接骨木40g，冰片12g），加入清水中煮沸1h，可加入白酒100mL，而后放置備用；取醫(yī)用棉墊貼浸泡于藥液中敷于骨折部位，而后采用中藥離子導(dǎo)入儀進(jìn)行導(dǎo)入治療椎體壓縮性骨折60例，對(duì)照組60例給予PVP術(shù)治療，結(jié)果顯示總有效率治療組91.67%、對(duì)照組71.67%。

4 小 結(jié)

中藥外治法治療骨折，藥物直接作用于骨折局部組織，避免肝臟、胃腸道的首過(guò)效應(yīng)，起效快，用量小。另可作用于骨折部位周?chē)难ㄎ?，激發(fā)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，通過(guò)腧穴的吸收，滲透和經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)、轉(zhuǎn)輸從而激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣和調(diào)節(jié)臟腑功能。早期活血化瘀、消腫止痛，中后期接骨續(xù)筋、舒筋活絡(luò)、促進(jìn)骨折生長(zhǎng)，達(dá)到治療目的。而且使用方便，易于接受及推廣。目前中藥外治的不足之處是方藥選用的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題，臨床醫(yī)家各取效方、驗(yàn)方，并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化使用指南。只要中藥外治與中醫(yī)理論、臨床指導(dǎo)作用、統(tǒng)一中藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，逐步形成和實(shí)施中藥外治標(biāo)準(zhǔn)化，找到中藥外治標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)策，必將推動(dòng)中藥外治法快速發(fā)展。