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健脾益腎法治療急變期慢性粒細(xì)胞白血病驗(yàn)案舉隅

2022-12-08 02:29胡陵靜
實(shí)用中醫(yī)藥雜志 2022年3期
關(guān)鍵詞:佩蘭正氣粒細(xì)胞

白 平,胡陵靜

(重慶市中醫(yī)院道門口院部腫瘤血液病科,重慶 400010)

慢性粒細(xì)胞白血?。╟hronic myelocytic leukemia,CML)是骨髓造血干細(xì)胞克隆性增殖形成的惡性腫瘤,我國的發(fā)病率為0.36/10萬,占成人白血病的15%。以伊馬替尼為代表的酪氨酸激酶抑制劑(TKI),顯著改善了CML的預(yù)后,但對(duì)于急變期CML、TKIs耐藥和BCR-ABL融合基因陰性的難治患者,中位生存期不足半年[1]。我們用健脾益腎法治療CML 1例效果較好,介紹如下。

慢性粒細(xì)胞白血病在中醫(yī)文獻(xiàn)中并沒有確切記載,目前多根據(jù)CML的不同臨床表現(xiàn),如乏力、發(fā)熱、氣短、自汗和或盜汗、消瘦、出血以及肝脾淋巴結(jié)腫大等,將其歸于“虛勞”、“熱勞”、“血證”、“積聚”等范疇。還有現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)病位病因,將其歸屬于髓毒范疇。《內(nèi)經(jīng)》云:“邪之所湊,其氣必虛”。胡師認(rèn)為,發(fā)病關(guān)鍵為正虛,病位在骨髓,累及血分,主涉及肝、脾、腎三臟,尤以脾腎兩臟為甚?!夺t(yī)宗必讀》提出“夫人之虛,不屬于氣,即屬于血,五臟六腑莫能外焉?!逼⒅魃?,肝主藏血,腎主骨生髓,所以白血病與肝、脾、腎三個(gè)臟腑氣陰兩虛密切關(guān)聯(lián),又腎為先天之本,脾胃為后天之本[2],故脾腎兩臟尤為重要?;颊邉诶圻^度,情志失調(diào),飲食不當(dāng),房事過勞,氣血生化無源,造成腎精虧虛,骨髓化源失衡是發(fā)病的誘因。肝、脾、腎失調(diào)同時(shí)出現(xiàn)精血虛損的情況下外邪侵髓造成病發(fā)。

慢性粒細(xì)胞白血病急變期機(jī)制復(fù)雜,正虛是發(fā)病及惡化的基礎(chǔ),后天勞損、邪毒入侵是病因,機(jī)體精氣虧虛,無力御邪外出,致使邪氣留伏,并進(jìn)一步損傷機(jī)體精氣,故正氣愈虛,正不御邪,發(fā)為本病。腎精虧虛,脾臟失去腎氣的推動(dòng),化生水谷精微障礙,進(jìn)一步加重精微物質(zhì)的缺乏[2],故用健脾與補(bǔ)腎治療。臨證發(fā)現(xiàn)CML急變期辨證以脾腎虧虛、氣血不足證較常見,前期機(jī)體正氣經(jīng)過與邪交爭已傷,同時(shí)因化療、靶向治療等也耗損人體正氣,致機(jī)體正氣虛極,而諸邪經(jīng)過前期的結(jié)聚已達(dá)到盛極,故此時(shí)毒邪深伏,元?dú)馑?,氣血大虧,五臟俱虛,尤以脾腎為著。脾為后天之本,脾虛統(tǒng)攝無權(quán),則血溢脈外為血證;“中焦受氣取汁,變化而赤謂之血”,脾虛不運(yùn),營血生化不足則為貧血。腎為先天之本,主骨生髓,“精血同源”,腎虛精血不足,髓??仗?,則三系細(xì)胞減少。此時(shí)當(dāng)扶正固本為主,補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)血是扶正固本的根本法則,扶正不忘化瘀,酌加活血化瘀、消積攻堅(jiān)之品,但要中病即止,使化瘀而不傷正。

張某,女,69歲,因“全身乏力30余年,加重2個(gè)月”于2020年7月2日初診。30余年前因全身乏力就診,完善骨髓活檢及流式細(xì)胞學(xué)等相關(guān)檢查,確診為慢性粒細(xì)胞白血病,病初先后口服白消安、羥基脲,2015年開始先后口服伊馬替尼、達(dá)沙替尼,因服藥后出現(xiàn)全血細(xì)胞減少,目前間斷口服普納替尼。2個(gè)月前乏力加重,復(fù)查骨髓分析原始細(xì)胞為22%,考慮慢粒急變期,BCR-ABLp210融合基因陽性,流式檢測:異常髓系原始細(xì)胞占全部有核細(xì)胞9.76%,嗜堿性粒細(xì)胞占全部有核細(xì)胞27%,表型不完全正常。血常規(guī)示白細(xì)胞2.58×109/L,血紅蛋白63g/L,血小板10×109/L,10余天定期給予輸注血小板和紅細(xì)胞懸液,病情反復(fù)。癥見納差食少,神疲乏力,腰部脹痛,失眠健忘,夜尿頻,舌淡苔白膩,脈細(xì)弱。查體胸部皮膚見少許針尖樣出血點(diǎn)。復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞2.36×109/L,血紅蛋白78g/L,血小板14×109/L。西醫(yī)診斷為慢性粒細(xì)胞白血病,急變期。中醫(yī)辨病為虛勞,辨證為脾腎虧虛、氣血不足證,治法為健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血,方用四君子湯合六味地黃丸加減。藥用黃芪50g,生曬參9g,茯苓15g,白術(shù)15g,續(xù)斷15g,山藥15g,雞內(nèi)金30g,鹿角膠9g(烊化),山茱萸15g,黃精15g,生地黃15g,陳皮15g,酸棗仁30g,紅花 10g,當(dāng)歸 10g,佩蘭20g。5劑,水煎,每日1劑,分3次溫服。7月8日復(fù)診,神倦乏力好轉(zhuǎn),感惡心,仍納差、腰脹痛,舌淡苔薄白,脈細(xì)弱,效不更方,治法同前,前方加去佩蘭,加神曲15g、杜仲20g,7劑,水煎服,每日1劑。7月15日三診,乏力減輕,精神明顯改善,食欲、睡眠好轉(zhuǎn),皮膚出血點(diǎn)消失。舌淡紅苔薄白,脈細(xì)有力。復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞3.04×109/L,血紅蛋白93g/L,血小板66×109/L。此后定期來院復(fù)診,隨證加減,病情相對(duì)穩(wěn)定。

按:患者系慢粒化療及靶向治療后出現(xiàn)全血細(xì)胞減少,后期耐藥進(jìn)展為急變期,導(dǎo)致三系血細(xì)胞下降,可見神疲乏力、納差食少、皮膚出血點(diǎn)等癥狀,屬中醫(yī)“虛勞”“血證”范疇。前期化療后邪毒乘虛入侵傷及骨髓,致脈絡(luò)瘀阻成積,經(jīng)過長期化療、靶向治療耗損正氣,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,化療及靶向藥物乃攻伐之品,人體正氣、臟腑功能均易受到藥物毒性損傷,邪毒損及脾腎,可造致脾腎虧虛。加上后期毒邪深伏,因毒致瘀,脈絡(luò)瘀阻,進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體精血耗損、氣血大虧、臟腑失養(yǎng)。《醫(yī)宗必讀·虛勞》謂:“不屬于氣即屬于血,五臟六腑莫能外焉。而獨(dú)舉脾腎者,水為萬物之源,土為萬物之母,二臟安和,一身皆治,白疾不生?!逼⒛I為先后天之本,脾氣虛不能生血,精虛不能化血,因此全血細(xì)胞下降的病損以脾腎為主。

四君子湯源自《和劑局方》,功效大補(bǔ)元?dú)?、健脾益胃。研究表明,四君子加減方具有增強(qiáng)免疫、改善貧血、修復(fù)肝臟等作用[4]。六味地黃丸為《小兒藥證直訣》滋陰補(bǔ)腎方,藥理研究證實(shí),六味地黃丸具有抗腫瘤、增加免疫力、對(duì)放化療有減毒增效等作用[5]。二方為基礎(chǔ)進(jìn)行加減,有健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血之效。方中配伍當(dāng)歸養(yǎng)血,黃芪益氣,精髓足則血自旺,鹿角膠、黃精補(bǔ)腎填精,續(xù)斷滋補(bǔ)肝腎。隨證加陳皮理氣行滯,酸棗仁寧心安神,佩蘭化濕和中,雞內(nèi)金、神曲健脾開胃。因毒致瘀,故治療應(yīng)祛瘀生新,酌加紅花活血祛瘀。因患者脾胃虛弱,生地代熟地以防脾胃呆滯,活用經(jīng)方,隨證加減。二診時(shí)神倦乏力有改善,仍不欲食,因脾胃為后天之本,患者靶向治療后脾胃功能受損,脾虛失運(yùn),濕濁內(nèi)生,故在前方基礎(chǔ)上加用佩蘭化濕和中,杜仲增加補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之功。藥已對(duì)證,故獲良效。

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