李逸然 宋慧穎 田 璐 徐慧軍

異常子宮出血(Abnormal uterine bleeding，AUB)是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量任何1項(xiàng)不符的、源自子宮腔的異常出血[1]，是婦女常見(jiàn)的癥狀和體征。目前，關(guān)于異常子宮出血的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。此病當(dāng)歸于中醫(yī)學(xué)中“月經(jīng)失調(diào)”“崩漏”“經(jīng)間期出血”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，主司胞宮藏泄，因此月經(jīng)病的主要病機(jī)在于腎的功能失常。另外，月經(jīng)也受肝、脾等臟腑的影響，致其亦有氣血陰陽(yáng)之失調(diào)及血瘀、痰濕等病理因素的作用。本文則從“三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞”之理論出發(fā)，對(duì)排卵障礙性異常子宮出血的中醫(yī)病機(jī)進(jìn)行新的探究。

1 排卵障礙性異常子宮出血

1.1 定義與分類(lèi)異常子宮出血(Abnormal uterine bleeding，AUB)是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量任何1項(xiàng)不符的、源自子宮腔的異常出血[1]。FIGO將AUB病因分為2大類(lèi)9個(gè)類(lèi)型，其中排卵障礙(Ovulatory dysfunction)相關(guān)的AUB(簡(jiǎn)稱(chēng)：AUB-O)在臨床上最為常見(jiàn)。AUB-O包括稀發(fā)排卵、無(wú)排卵及黃體功能不足引起的異常子宮出血。無(wú)排卵型或稀發(fā)排卵型常表現(xiàn)為無(wú)規(guī)律性的月經(jīng)周期，經(jīng)期、經(jīng)量、頻率均可見(jiàn)異常。黃體功能不足常表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短伴經(jīng)量稍多，或出現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)，有時(shí)亦可見(jiàn)月經(jīng)間期出血[2]。

1.2 發(fā)病機(jī)制目前，關(guān)于排卵障礙性異常子宮出血的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。通常認(rèn)為是在激素調(diào)節(jié)下神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)和子宮局部微循環(huán)發(fā)生變化的結(jié)果[3]，而在青春期、育齡期、絕經(jīng)期，發(fā)病機(jī)制并不相同。

稀發(fā)排卵或無(wú)排卵型AUB-O在青春期及絕經(jīng)過(guò)渡期常見(jiàn)。在青春期，女性的垂體促卵泡激素分泌水平低，黃體生成素不能達(dá)到峰值，卵泡可能產(chǎn)生退行性變，導(dǎo)致卵泡閉鎖；而在絕經(jīng)過(guò)渡期，女性卵巢功能下降，分泌雌激素量減少，促性腺激素水平上升，但不能達(dá)到排卵前的峰值，也易發(fā)生無(wú)排卵；另外，生育期女性有時(shí)因肥胖、多囊卵巢綜合征(PC0S)等因素影響，也可見(jiàn)稀發(fā)排卵或不排卵。各種原因引起的無(wú)排卵均可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受單一雌激素作用而無(wú)孕酮對(duì)抗，從而引起雌激素突破性出血或撤退性出血[4]。

黃體功能不足型AUB-O則仍有周期性排卵，因此臨床上仍有可辨認(rèn)的月經(jīng)周期，多見(jiàn)于育齡期。由于黃體功能減低，分泌孕酮減少，并使黃體期縮短，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短。

此外，黃體萎縮不全者，可見(jiàn)異常子宮出血表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)及經(jīng)量稍多[5]。然無(wú)研究表明其發(fā)病機(jī)制與排卵異常有關(guān)，故嚴(yán)謹(jǐn)起見(jiàn)，根據(jù)2014 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組發(fā)布的《異常子宮出血診斷與治療指南》[1]將其歸類(lèi)為子宮內(nèi)膜局部異常(Endometrial)所致AUB(AUB-E)，本文中將不作細(xì)述。

1.3 中醫(yī)對(duì)AUB-O的認(rèn)識(shí)依據(jù)AUB-O的臨床表現(xiàn)和分類(lèi)，該病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)之“崩漏”范疇以及包括“月經(jīng)先期”“月經(jīng)過(guò)多”“經(jīng)期延長(zhǎng)”等在內(nèi)的月經(jīng)不調(diào)類(lèi)疾病當(dāng)中。

崩漏指婦女經(jīng)血非時(shí)而下，或陰道突然大量出血(崩中)，或淋漓下血不斷(漏下)者[6]。崩和漏雖臨床表現(xiàn)有異，病機(jī)實(shí)則相同，臨床常相伴而生，互相轉(zhuǎn)化。病機(jī)為虛、熱、瘀等病理因素勞傷血?dú)猓瑩p傷臟腑，使經(jīng)血失約，胞宮蓄溢失常，以致經(jīng)血非時(shí)而下[7]。月經(jīng)失調(diào)為月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量異常，中醫(yī)病機(jī)為臟腑、氣血、沖任失調(diào)、胞宮藏泄失常。而反復(fù)不規(guī)律子宮出血會(huì)損失陰血，耗傷陽(yáng)氣，日久可致氣血兩虛，呈現(xiàn)虛實(shí)錯(cuò)雜、多臟受累的特點(diǎn)。

2 三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞理論與女性生殖生理

2.1 三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞理論三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞理論首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《素問(wèn)》與《靈樞》中均有記載?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論》：“是故三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞……三陰之離合也，太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞”[8]。

“開(kāi)”之意，《說(shuō)文解字》釋“開(kāi)，張也”，形容門(mén)戶(hù)張啟的狀態(tài)，意為開(kāi)啟、打開(kāi)。亦作開(kāi)通、開(kāi)始?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論》所謂：“太陽(yáng)、太陰為開(kāi)”，意指太陽(yáng)、太陰經(jīng)氣主開(kāi)啟、開(kāi)通，為三陽(yáng)、三陰之開(kāi)始的意思。

“闔”者，《說(shuō)文解字》：“闔，門(mén)扇也，一曰閉也。從門(mén)闔聲”。指兩扇門(mén)對(duì)合的狀態(tài)，引申為蓄積、包納。所謂陽(yáng)明、厥陰為闔，意即厥陰與陽(yáng)明分別為陰陽(yáng)氣之蓄藏狀態(tài)。

“樞”，《說(shuō)文解字》：“樞，戶(hù)樞也”。即門(mén)軸，指門(mén)戶(hù)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)的狀態(tài)，引申為樞機(jī)、樞轉(zhuǎn)、關(guān)鍵。所謂少陽(yáng)、少陰為樞，意指少陽(yáng)、少陰主樞機(jī)，為三陰三陽(yáng)運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。

據(jù)此，開(kāi)闔樞理論即是將陰陽(yáng)氣周期性的盛衰轉(zhuǎn)變描述為一種“離合”運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)中的不同狀態(tài)分別劃分為以“開(kāi)”“闔”“樞”為性質(zhì)的三陰三陽(yáng)。顧植山教授根據(jù)本段三陰三陽(yáng)方位與特征之描述，繪制出三陰三陽(yáng)太極時(shí)相圖，對(duì)三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞的時(shí)空排序進(jìn)行了完整的描述[9]。

2.2 基于開(kāi)闔樞理論對(duì)女性生殖生理的論述顧植山教授認(rèn)為“天癸”為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)人生殖功能的描述[9]。女子“一七”“二七”之時(shí)，氣化在少陰，天癸未至，生殖功能未開(kāi)啟；“二七”轉(zhuǎn)向“三七”時(shí)，氣化進(jìn)入厥陰，由陰出陽(yáng)，天癸至，女子具備了生殖功能；到“七七”時(shí)，氣化進(jìn)入太陰，天癸竭，生殖功能終止[10]。見(jiàn)圖1。

圖1 顧氏天癸圖解

2.3 基于開(kāi)闔樞理論對(duì)女性月經(jīng)周期理論的論述楊紅艷等[11]在顧植山教授指導(dǎo)下，運(yùn)用三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞理論以卵泡發(fā)育變化過(guò)程為核心重新解釋了女性月經(jīng)周期的陰陽(yáng)變化。她指出，與內(nèi)膜轉(zhuǎn)化過(guò)程相比，卵泡發(fā)育過(guò)程更能體現(xiàn)陰陽(yáng)的運(yùn)轉(zhuǎn)，故中醫(yī)月經(jīng)周期理論的核心應(yīng)當(dāng)是后者。她認(rèn)為卵泡周期性募集(月經(jīng)周期1～4 d)屬于由陽(yáng)明向少陰的轉(zhuǎn)移，卵泡的選擇和優(yōu)勢(shì)化(月經(jīng)周期5～13 d)屬由少陰出太陽(yáng)經(jīng)厥陰達(dá)少陽(yáng)的時(shí)段，卵泡的排卵(月經(jīng)周期14 d)當(dāng)屬少陽(yáng)位，卵泡排出后(月經(jīng)周期15～28 d)當(dāng)屬太陰、陽(yáng)明位[11]。見(jiàn)圖2。

圖2 楊紅艷卵泡發(fā)育三陰三陽(yáng)圖

3 開(kāi)闔樞理論與AUB-O的發(fā)病機(jī)制

3.1 崩漏崩漏病患者臨床上常無(wú)規(guī)律性的月經(jīng)周期，無(wú)法以中醫(yī)月經(jīng)周期理論來(lái)闡釋此病的機(jī)制及指導(dǎo)治療。然其多見(jiàn)于青春期與圍絕經(jīng)期，《素問(wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲……二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”。此病尚可以女性生殖生理全過(guò)程為一個(gè)大周期，基于開(kāi)闔樞理論進(jìn)行分析。

女性青春期時(shí)，在神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控下，促性腺激素及卵巢性激素水平升高，生殖器官逐漸發(fā)育至成人型，最終獲得成熟的生殖功能，即為“女子二七”所描述之生理過(guò)程。依據(jù)顧植山教授以開(kāi)闔樞理論對(duì)女性生殖生理及“天癸”進(jìn)行的解讀，青春期，包含女子二七以及二七向三七過(guò)渡的時(shí)間段，當(dāng)屬陰氣氣化在少陰位及由少陰向厥陰轉(zhuǎn)化的過(guò)程。此過(guò)程中因女性生殖系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，還不能形成規(guī)律的月經(jīng)周期，常表現(xiàn)為月經(jīng)遲至，此為生理性現(xiàn)象。然若見(jiàn)此階段經(jīng)血非時(shí)暴下或長(zhǎng)時(shí)間淋漓不盡，則為病理狀態(tài)，當(dāng)考慮其病機(jī)為少陰樞轉(zhuǎn)不利，厥陰氣化失常。少陰為陰氣之樞，樞折則陰氣難以運(yùn)轉(zhuǎn)；少陰亦為生氣之本，少陰病則生氣不足，陰精亦無(wú)以化，終致厥陰無(wú)以為闔。此外，在陰之氣氣化由少陰樞轉(zhuǎn)向厥陰闔合的同時(shí)，人身之陽(yáng)氣也進(jìn)入“太陽(yáng)開(kāi)”的狀態(tài)，本就為一個(gè)陰消陽(yáng)長(zhǎng)之過(guò)程，若陰氣再遭阻滯、消減，能不發(fā)為陰虛陽(yáng)盛之疾？而從藏象角度分析，少陰系于腎，厥陰系于肝，即腎所藏先天之精不能正常氣化運(yùn)轉(zhuǎn)，肝所主疏泄、藏血功能失調(diào)，為此病之臟腑病機(jī)。故此階段的崩漏病，多見(jiàn)陰虛陽(yáng)盛之血熱證[12]。

當(dāng)女性進(jìn)入絕經(jīng)過(guò)渡期時(shí)，卵巢功能下降，卵泡數(shù)量減少并易發(fā)育不全，雌激素水平降低，生殖器官逐漸萎縮，至月經(jīng)完全停閉，基本失去生殖機(jī)能，亦應(yīng)和“女子七七”描述之生理過(guò)程。在顧植山教授的解讀當(dāng)中，此階段屬于氣化由厥陰位經(jīng)少陽(yáng)樞轉(zhuǎn)進(jìn)入太陰位的轉(zhuǎn)化過(guò)程。若此過(guò)程中因排卵原因出現(xiàn)異常子宮出血，則當(dāng)考慮少陽(yáng)樞轉(zhuǎn)不利，致厥陰、太陰氣化失常為病機(jī)。少陽(yáng)本為陽(yáng)氣之樞，絕經(jīng)前后陰陽(yáng)氣之變化為陽(yáng)消陰長(zhǎng)，陽(yáng)氣當(dāng)經(jīng)少陽(yáng)轉(zhuǎn)樞入陽(yáng)明闔合，而陰氣經(jīng)此由閉轉(zhuǎn)啟。少陽(yáng)樞折，則陽(yáng)氣不能收斂闔合，溢出為余則易化火；而陽(yáng)氣不能合降入里，化生陰氣，則陰氣開(kāi)啟不全，此時(shí)亦易發(fā)為陽(yáng)盛陰虛之證。從藏象角度分析，仍以肝主藏血功能失調(diào)為主。樞轉(zhuǎn)不利則郁滯，氣郁則血瘀，使血溢脈外；郁亦可化火，使血熱妄行；肝腎同源，肝火亢可劫腎陰，終成陰虛火旺之證。而太陰系于脾，脾主統(tǒng)血功能不足，則血溢脈外，故臨床亦見(jiàn)脾虛證[13]。

育齡期亦見(jiàn)崩漏病，多囊卵巢綜合征(PCOS)為其最常見(jiàn)病因。然PCOS起病多見(jiàn)于青春期，故大部分因PCOS所致的育齡期崩漏病，實(shí)為“女子二七”時(shí)少陰向厥陰轉(zhuǎn)化不利的延伸。臨床亦多見(jiàn)腎虛血瘀之證[14]。

稀發(fā)排卵或無(wú)排卵型AUB-O臨床無(wú)規(guī)律性的月經(jīng)周期，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)之“崩漏”范疇。由此可見(jiàn)，該病發(fā)病多見(jiàn)于陰陽(yáng)氣樞轉(zhuǎn)之時(shí)。少陰、少陽(yáng)樞機(jī)不利，陰氣、陽(yáng)氣內(nèi)部轉(zhuǎn)運(yùn)失常，或陰陽(yáng)之氣不能順接，以致”陽(yáng)常有余，陰常不足”之狀態(tài)，當(dāng)為此病病機(jī)。

3.2 月經(jīng)失調(diào)月經(jīng)失調(diào)患者臨床上尚可見(jiàn)較規(guī)律的月經(jīng)周期，故可以中醫(yī)月經(jīng)周期理論對(duì)其病機(jī)進(jìn)行闡釋。楊紅艷等[11]提出將月經(jīng)周期以三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞理論進(jìn)行劃分，而月經(jīng)失調(diào)的病機(jī)，也可借助此理論，從其不同的異常出血時(shí)間窺見(jiàn)不同的病機(jī)。

月經(jīng)先期者，其出血時(shí)間在經(jīng)前，即為陽(yáng)明向少陰轉(zhuǎn)化的過(guò)程，故此病考慮病機(jī)為陽(yáng)明闔合失常，少陰樞轉(zhuǎn)不利。不同于前文所述陽(yáng)明初始時(shí)的狀態(tài)，此時(shí)為陽(yáng)明之末，當(dāng)經(jīng)少陰樞轉(zhuǎn)向太陽(yáng)開(kāi)啟，若此時(shí)闔合失常，則陽(yáng)氣提早啟動(dòng)，少陰所運(yùn)之“生氣”尚未完備，卻提前樞轉(zhuǎn)，太陽(yáng)早開(kāi)，導(dǎo)致月經(jīng)先期而至。故臨床上常見(jiàn)血熱證、腎虛證[15]。

月經(jīng)過(guò)多者，其異常出血時(shí)間在經(jīng)期，氣化在少陰位，故此病病機(jī)當(dāng)考慮為少陰樞轉(zhuǎn)失調(diào)。經(jīng)期延長(zhǎng)者，異常子宮出血時(shí)間在經(jīng)后，此時(shí)氣化由少陰樞轉(zhuǎn)入太陽(yáng)開(kāi)，故考慮少陰樞轉(zhuǎn)不利，太陽(yáng)開(kāi)啟異常為病機(jī)。此二者臨床常相伴而見(jiàn)，與前述“由少陰向厥陰轉(zhuǎn)化”實(shí)為同一性質(zhì)，故在此不再贅述，臨床多見(jiàn)虛熱證亦為佐證[16]。

黃體功能不足型AUB-O仍有周期性排卵，因此臨床上仍有可辨認(rèn)的月經(jīng)周期，多見(jiàn)于育齡期。由于卵巢發(fā)育不良、卵泡期促卵泡激素不足等原因引起黃體功能減低，分泌孕酮減少，使黃體期縮短，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短及經(jīng)量增多，正合于此證。

此外，尚有經(jīng)間期出血者，此時(shí)氣化屬少陽(yáng)位，則考慮病機(jī)為少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣化失常。此時(shí)月經(jīng)周期正處于陽(yáng)消陰長(zhǎng)之時(shí)，陰血尚虛，陽(yáng)氣有余，若陽(yáng)氣不能正常收斂，則易生熱，迫使血行脈外，造成出血。臨床上亦常見(jiàn)陰虛血熱證[17]。西醫(yī)所言“圍排卵期出血”，正為此病。

4 小結(jié)

“三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞”理論，自《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出后，后世歷代醫(yī)家對(duì)此不斷地進(jìn)行研究與解讀。顧植山教授運(yùn)用這一理論對(duì)女性生殖生理進(jìn)行的全新解析，為婦科疾病的機(jī)制探究及臨床治療創(chuàng)造了更多的可能。本文借這一理論對(duì)排卵障礙性異常子宮出血的中醫(yī)機(jī)制進(jìn)行了較為細(xì)致的探究，期望為該病的臨床診斷與治療提供一個(gè)新思路。“三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞”理論亦可在不孕癥、圍絕經(jīng)期綜合征等其他婦科常見(jiàn)疾病的研究與治療中發(fā)揮更多作用，對(duì)今后中醫(yī)婦科的研究與發(fā)展具有重要意義。