蘆靜楠

中國慢性腎臟病患病率約為11%，終末期腎病年新增病例高達100萬，而維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis,MHD)是臨床常見腎臟替代療法，能有效維持患者生命[1，2]。動靜脈內(nèi)瘺維護是維持性血液透析護理中的主要內(nèi)容，文獻報道顯示[3]，動靜脈內(nèi)瘺維護質(zhì)量對維持性血液透析療效有直接影響。因維持性血液透析治療周期長、病情重，加之并發(fā)癥復(fù)雜，多數(shù)患者對疾病知識的掌握程度低，極易誘發(fā)負(fù)性心理狀態(tài)，導(dǎo)致患者疾病不確定感增強[4]。ADOPT式健康教育是以解決問題為導(dǎo)向的健康教育模式，共5個環(huán)節(jié)：A-態(tài)度、D-定義、O-發(fā)散思維、P-計劃、T-實施[5]。本研究在維持性血液透析患者中應(yīng)用ADOPT式健康教育，探究其對患者內(nèi)瘺維護質(zhì)量及疾病不確定感的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年6月—2020年10月收治的維持性血液透析患者90例，經(jīng)隨機數(shù)字表法分為2組，均為45例。對照組中男30例，女15例；平均年齡：(46.34±4.39)歲；透析時間：<6個月19例，≥6個月26例。觀察組中男31例，女14例；平均年齡：(46.72±4.62)歲；透析時間：<6個月20例，≥6個月25例。2組患者性別、年齡、透析時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎臟病CKD-5期患者，確定行維持性血液透析治療；每周規(guī)律性透析2～3次，且透析時間超過3個月；認(rèn)知、溝通能力正常；入組前無相關(guān)并發(fā)癥；已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神疾病史；合并有血液系統(tǒng)疾?。徊∏椴环€(wěn)定，或伴有其他重大疾?。煌介_展其他腎臟替代治療。

1.3 方法對照組采取常規(guī)宣教，即向患者發(fā)放健康手冊，根據(jù)手冊介紹維持性血液透析相關(guān)健康知識，包括維持性血液透析治療知識、維持性血液透析并發(fā)癥知識、自護知識等；觀察組在對照組基礎(chǔ)上加以ADOPT式健康教育，具體如下。

1.3.1 Attitude—明確態(tài)度通過深度訪談明確患者態(tài)度，訪談提綱共6個問題，包括：“您對MHD的了解程度，涉及哪些方面？”“MHD前、后您的軀體感受發(fā)生了哪些變化？”“您是否了解MHD相關(guān)并發(fā)癥及其預(yù)防護理措施？”“您通過哪些渠道獲取MHD相關(guān)知識？”“您能否積極配合開展動靜脈內(nèi)瘺護理措施，影響因素有哪些？”“您對MHD治療期健康教育有哪些需求？”；護理人員根據(jù)訪談提綱進行深入訪談，了解患者治療期真實態(tài)度，據(jù)此分析動靜脈內(nèi)瘺維護質(zhì)量影響因素及疾病不確定感形成原因，以期為健康教育提供參考依據(jù)，訪談時間20 min。

1.3.2 Definition—定義問題研究基于Colaizzi 7 步法對訪談資料進行分析，據(jù)此定義維持性血液透析患者中存在的問題，包括：(1)對動靜脈內(nèi)瘺維護重要性的認(rèn)識不足；(2)對動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥了解不全面，且預(yù)防意識薄弱；(3)MHD健康知識獲取途徑受限；(4)難以適應(yīng)現(xiàn)行健康教育方法，缺乏有效引導(dǎo)；(5)MHD患者自護能力差，內(nèi)瘺維護措施難落實。

1.3.3 Open mind—發(fā)散思維研究人員回顧性分析2017年、2018年收治的MHD患者臨床資料，收集相關(guān)數(shù)據(jù)，包括“治療期內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率”“內(nèi)瘺維護措施落實率”“MHD自護知信行水平”等；向研究對象公布上述數(shù)據(jù)，并引導(dǎo)其以發(fā)散性思維參與制定行為目標(biāo)，如“將MHD治療期內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率控制在30%內(nèi)”“內(nèi)瘺維護措施落實率提升至90%以上”“促使MHD患者達到自護知信行高水平”。

1.3.4 Planning—制訂計劃研究人員以制定的行為目標(biāo)為導(dǎo)向，根據(jù)患者的健康教育需求，確定健康教育形式，包括“數(shù)據(jù)分析”“案例分析”2類；據(jù)此制訂健康教育計劃，包括“自我效能加油站(教育形式：數(shù)據(jù)分析)”“正性案例導(dǎo)向(教育形式：案例分析)”。

1.3.5 Try it out—教育實施(1)自我效能“加油站” ①構(gòu)建“加油站”。護理人員檢索與“維持性血液透析”“自我效能”“疾病不確定感”相關(guān)的文獻，并通過全文閱讀了解文獻內(nèi)容，據(jù)此確定“加油站”內(nèi)容，包括：“MHD患者與非MHD患者存活時間比較”“MHD患者治療期并發(fā)癥發(fā)生率”“MHD患者與非MHD患者生命質(zhì)量評分比較”等。②按需“加油”。護理人員根據(jù)MHD患者疾病不確定感傾向、內(nèi)瘺維護問題確定“加油內(nèi)容”，如“患者因疾病或預(yù)后難以預(yù)測而產(chǎn)生疾病不確定感、維護措施落實率低”，則確定“加油”內(nèi)容為“維持性血液透析治療現(xiàn)狀及預(yù)后效果”，如“國內(nèi)慢性腎臟病患病率為10.8%，每年進入終末期腎病患者約100萬”“MHD患者5年生存率70%～85%、10年生存率15%～20%，明顯高于非MHD患者”。(2)正性案例導(dǎo)向 選擇臨床正性案例，如“內(nèi)瘺維護措施落實率100%病例”“動靜脈內(nèi)瘺血流合格病例”“治療期無內(nèi)瘺并發(fā)癥病例”等。①正性案例收集。以“內(nèi)瘺維護措施落實率100%病例”為例，護理人員通過電話隨訪與病例患者開展訪談，訪談內(nèi)容包括：“內(nèi)瘺維護措施落實期間您的身心感受如何？”“內(nèi)瘺維護措施落實阻礙有哪些？”“您認(rèn)為內(nèi)瘺維護措施對并發(fā)癥預(yù)防的意義？”等，經(jīng)訪談對象同意，護理人員對訪談交流進行錄音。②正性案例導(dǎo)向教育。護理人員向健康教育對象介紹、比較內(nèi)瘺維護措施落實率100%病例與內(nèi)瘺維護措施落實率<80%病例治療期的內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率，如“落實率100%病例內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率小于5%，落實率<80%病例內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率為10%～30%”；引導(dǎo)健康教育對象聆聽訪談錄音，以介紹正性病例，為患者100%落實內(nèi)瘺維護措施提供參考，教育時長30 min。

1.4 評價指標(biāo)(1)動靜脈內(nèi)瘺維護質(zhì)量。內(nèi)痿術(shù)1個月后，護理人員對維持性血液透析患者維護質(zhì)量進行降價，研究中動靜脈內(nèi)瘺維護質(zhì)量評價指標(biāo)包括血流合格率、內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率、維護措施落實率。血流合格率：如內(nèi)瘺供給血流超過150 ml/min則合格，統(tǒng)計合格患者例數(shù)，計算合格率；內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率：常見動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥有狹窄、血栓、感染、手綜合征等，統(tǒng)計出現(xiàn)并發(fā)癥的患者例數(shù)，計算并發(fā)癥發(fā)生率；維護措施落實率：統(tǒng)計動靜脈內(nèi)瘺維護項目落實到位的患者例數(shù)，計算落實率[6，7]。(2)疾病不確定感。健康教育結(jié)束1周后，護理人員借助疾病不確定感量表(MUIS-A)進行評估，量表共有4個維度，分別為不明確性、復(fù)雜性、信息缺乏性、難以預(yù)測性，共有33個評價條目，其中第15條目不納入計分范疇，其他均采取5級評分法，“完全不同意”則1分，“完全同意”則5分，總分為160分，如總分<74.7分，為低水平，74.8～117.4分，為中等水平，≥117.5分，為高水平；量表Cronbach’s α系數(shù)為0.929[8，9]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法選用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料比較實施χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者動靜脈內(nèi)瘺維護質(zhì)量比較觀察組患者血流合格率、維護措施落實率均大于對照組，內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率小于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者動靜脈內(nèi)瘺維護質(zhì)量比較 (例，%)

2.2 2組患者疾病不確定感水平比較觀察組疾病不確定感中高水平患者占比為37.78%低于對照組的60.00%(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者疾病不確定感水平比較 (例，%)

3 討論

臨床研究發(fā)現(xiàn)，動靜脈內(nèi)瘺維護能有效延長其使用壽命，可達到5年，而超過50%的MHD患者缺乏內(nèi)瘺維護意識，且多數(shù)患者維護能力偏低[10，11]。其他文獻[12]報道顯示，疾病不確定感、動靜脈內(nèi)瘺維護質(zhì)量均屬于維持性血液透析療效的影響因素，臨床應(yīng)加強健康教育。

本研究在維持性血液透析患者中應(yīng)用ADOPT式健康教育，結(jié)果顯示，觀察組患者血流合格率、維護措施落實率均大于對照組，內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率小于對照組(P<0.05)，觀察組疾病不確定感中高水平患者占比為37.78%低于對照組的60.00%(P<0.05)。研究基于ADOPT模式開展健康教育，包括明確態(tài)度、定義問題、發(fā)散思維、制訂計劃、實施教育5個環(huán)節(jié)，通過深度訪談明確患者對維持性血液透析治療的態(tài)度，據(jù)此定義問題，為制訂健康教育計劃提供了基本依據(jù)，能保證健康教育針對性，強化干預(yù)效果[13]。研究構(gòu)建自我效能“加油站”，據(jù)此開展健康教育，通過比較MHD患者與非MHD患者存活時間與生命質(zhì)量評分，能強化患者對MHD預(yù)后效果的認(rèn)知，消除疾病不明確性、不可預(yù)測性，降低疾病不確定感水平，增強自我效能[14]。研究開展正性案例導(dǎo)向教育，通過深度訪談法收集正性案例，包括“內(nèi)瘺維護正性案例”“內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防正性案例”等，通過聆聽訪談錄音引導(dǎo)患者學(xué)習(xí)正性案例，全面了解內(nèi)瘺維護項目、并發(fā)癥預(yù)防護理措施等，能彌補患者在疾病教育上的缺失，緩解疾病不確定感[15]。

綜上所述，ADOPT式健康教育在維持性血液透析患者中的應(yīng)用，能降低患者疾病不確定感水平，提高動靜脈內(nèi)瘺維護質(zhì)量。