王宇宇

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)屬于糖尿病微血管并發(fā)癥的癥狀[1]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分析其發(fā)病進(jìn)展為：首先腎臟里細(xì)胞外基質(zhì)大量發(fā)生沉積，促使腎小球系膜增生和腎小管間質(zhì)纖維化，進(jìn)而造成尿液中蛋白的排泄和濾過出現(xiàn)異常，長期異常誘發(fā)腎功能衰竭，危害健康[2]。尿液中白蛋白檢測(cè)量增加、氮質(zhì)血癥出現(xiàn)和血壓持續(xù)增高是臨床上該疾病最為典型的3種疾病癥狀。目前臨床上治療該類疾病的一線藥物為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)[3]；同時(shí)，以早期藥物干預(yù)治療為主要臨床治療原則，延緩和提高患者的生存周期[4]。本研究收集黃芪顆粒及前列地爾聯(lián)合纈沙坦膠囊治療早期糖尿病腎病的療效和安全性的病例，目的是探討更合適的方法治療上述疾病，積累寶貴的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將滎陽市人民醫(yī)院在2019年1月—2021年3月收治的100例早期糖尿病腎病患者納入研究。將納入研究的患者按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分配：其中對(duì)照組50例，試驗(yàn)組50例。對(duì)照組男女分別為26例和24例；年齡58～82歲，平均年齡(65.1±3.2)歲；平均病程(7.8±3.5)年。試驗(yàn)組男女分別為24例和26例；年齡為58～81歲，平均年齡(64.7±3.5)歲；平均病程(8.1±3.2)年。經(jīng)分析2組具備可比性。本研究開展前向醫(yī)院的倫理委員會(huì)遞交了申請(qǐng)，納入的受試者也需簽訂受試者知情同意書，上述程序均獲得批準(zhǔn)(注冊(cè)號(hào)：EC-2019第2號(hào))。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)WHO制定的2型糖尿病DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并參考Mogensen分期中早期糖尿病腎病的診斷要點(diǎn)[6]：①患者診斷為糖尿病，且發(fā)展過程中出現(xiàn)輕度尿微量蛋白增高；②明確處于III期的Mogensen分期，且尿白蛋白排泄率(UAER)在20～200 μg/min范圍內(nèi)波動(dòng)，甚至有上升趨勢(shì)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)參考的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合診斷要點(diǎn)；②血糖、血壓控制良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重疾病影響治療效果；②近期經(jīng)歷過手術(shù)；③對(duì)研究藥物存在禁忌證。

1.4 方法

1.4.1 治療方法2組患者均保持原來的常規(guī)基礎(chǔ)治療方案不變(如控制飲食，采用地中海飲食原則；并增加有氧運(yùn)動(dòng)，控制體質(zhì)量；維持二甲雙胍等降糖藥物的服用劑量，保持自身血糖的穩(wěn)定)。其中對(duì)照組口服纈沙坦膠囊(湖南千金湘江藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103521)治療，每次80 mg，每日2次。試驗(yàn)組患者在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上，口服黃芪顆粒(南京同仁堂藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字Z20113052)治療，每次1包，每日2次；另外靜脈滴注前列地爾注射液1支(北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980024)，每天1次，處理方法為取1支(2 ml)前列地爾注射液以生理鹽水100 ml稀釋。2組的治療周期：采用療程式治療方案，每個(gè)療程為4周，2組患者均給予持續(xù)3個(gè)療程治療。

1.5 觀察指標(biāo)有效性指標(biāo)：①總有效率；②空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)；③血尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)、尿白蛋白排泄率(UAER)和24 h尿蛋白定量。安全性指標(biāo)：不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)總有效率：其中顯效：尿白蛋白排泄率(UAER)下降≥50%，尿白蛋白較治療前減少明顯，臨床癥狀改善顯著；有效：UAER下降20%～50%，尿白蛋白較治療前有一定減少，臨床相關(guān)癥狀有一定改善；穩(wěn)定：UAER下降低于20%，尿白蛋白較治療前有一定減少，臨床相關(guān)癥狀有一定改善；無效：相關(guān)指標(biāo)及體征無相應(yīng)變化?？傆行?(總例數(shù)-無效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②血糖指標(biāo)：運(yùn)用現(xiàn)代全自動(dòng)生化分析測(cè)定儀檢測(cè)如下3個(gè)定量指標(biāo)：FPG、2 h PG、HbAlc。其中FPG、2 h PG、HbAlc指標(biāo)下降，說明治療效果較好。③腎功能指標(biāo)：運(yùn)用全自動(dòng)生化分析測(cè)定儀檢測(cè)如下4個(gè)定量指標(biāo)：BUN、Scr、UAER和24 h尿蛋白定量。其中BUN、Scr、UAER、24 h 尿蛋白定量指標(biāo)下降，則治療效果較好。④觀察藥物的安全性。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效試驗(yàn)組患者臨床療效顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組早期糖尿病腎病患者臨床療效比較(例，%)

2.2 血糖指標(biāo)治療前，2組患者的基線數(shù)據(jù)具有可比性。治療后，2組患者的3個(gè)血糖指標(biāo)(FPG、2 h PG、HbAlc)都有明顯下降，且試驗(yàn)組下降優(yōu)為顯著(P<0.05)。見表2。

表2 2組早期糖尿病腎病患者血糖指標(biāo)比較(例，

2.3 腎功能指標(biāo)治療前，2組患者的基線數(shù)據(jù)具有可比性。治療后，2組患者的4個(gè)腎功能指標(biāo)(BUN、Scr、UAER和24 h尿蛋白定量)都下降明顯，且試驗(yàn)組下降尤為顯著(P<0.05)。見表3。

表3 2組早期糖尿病腎病患者腎功能指標(biāo)比較 (例，

2.4 不良反應(yīng)情況2組患者在治療過程中，安全性較好，常規(guī)指標(biāo)(血、尿和肝腎功能等)均未見異常。

3 討論

根據(jù)中醫(yī)辨證論治的原則，DN辨證歸類屬于 “腰痛”“尿濁”“水腫”等范疇，其致病的主要因素與風(fēng)、痰、火、瘀密切相關(guān)[7]，風(fēng)、火為其體征，痰、瘀為其本質(zhì)，氣虛導(dǎo)致載血無力，陰虛導(dǎo)致血?dú)庾铚鰷I絡(luò)，引發(fā)腎失而精微下泄，誘發(fā)水腫。患者長期水腫，氣血俱損，脾失健運(yùn)，腎氣虧虛，固攝功能失衡，而精微下泄形成尿濁(即蛋白尿)[8]。中醫(yī)治療此疾病的原則為健脾化濕。而西醫(yī)認(rèn)為該疾病因其病程緩慢，目前尚不能明確清晰解釋，但大多學(xué)者認(rèn)為：腎臟血液動(dòng)力學(xué)異常、氧化應(yīng)激反應(yīng)及先天的遺傳基因是該疾病的3種主要病因。越早介入治療，是臨床治療的主要原則[9]。

纈沙坦屬于血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，其治療DN的機(jī)制：①刺激腎小球細(xì)胞的分化，阻滯其死亡甚至硬化；②定位作用于腎小管間質(zhì)細(xì)胞，發(fā)揮抗炎作用，減弱炎癥因子的活性，降低尿液中白蛋白的濃度。而前列地爾中含有的前列腺素E，其作為天然的前列腺素類模擬劑，現(xiàn)代研究表明，其不僅能通過擴(kuò)張血管來改善患者腎臟血流，從而阻滯尿蛋白水平的升高；同時(shí)也可以減弱腎小球內(nèi)的尿液物質(zhì)濃度，降低高濾的異常狀態(tài)，減少尿蛋白，保護(hù)腎臟[10]。

黃芪顆粒是由黃芪單味藥材經(jīng)提取得到的活性成分群，黃芪具有升陽補(bǔ)氣、利水消腫、運(yùn)化脾氣、升清降濁的功效。而早期糖尿病患者多辨證為氣陰兩虛證，經(jīng)研究，其現(xiàn)代藥理機(jī)制是[11]：①黃芪顆粒中的活性成分群，如多糖類(黃芪多糖)、皂苷類(黃芪皂苷)，通過定位作用于腎小管細(xì)胞，促進(jìn)其分化增殖，從而改善其重吸收和過濾的功能，阻滯異常的血流流變；②富含的硒等微量元素，增加腎小管內(nèi)的滲透壓，避免尿液中蛋白尿的發(fā)展。臨床觀察報(bào)道[12]，聯(lián)合使用黃芪顆粒，可以顯著提高患者的總有效率，明顯降低患者血糖指標(biāo)(FPG、2 h PG和HbAlc)及腎功能指標(biāo)(24 h尿蛋白)，且表現(xiàn)出較好的安全性。

通過上述臨床觀察研究，闡明在纈沙坦膠囊治療的基礎(chǔ)上增加使用黃芪顆粒及前列地爾用于治療早期糖尿病腎病的臨床療效較好，其不僅能顯著降低患者FPG、2 h PG、HbAlc的血糖指標(biāo)水平，同時(shí)可以顯著降低患者BUN、Scr、UAER和24 h 尿蛋白定量的腎功能指標(biāo)水平，且安全性較好，值得后期在臨床上實(shí)踐并推廣。

本研究不足之處在于，納入的病例樣本量較少，為了降低抽樣誤差，期望下一步可以增加放大樣本量，并進(jìn)行多中心，隨機(jī)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。