周 悅 高玲強(qiáng)

中風(fēng)是全球第二大常見(jiàn)死因，也是中國(guó)城鄉(xiāng)人口死亡和致殘的主要原因，且發(fā)病率逐年上升[1]。中風(fēng)患者易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中意識(shí)障礙是中風(fēng)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，相關(guān)研究表明[2]，約1/3的中風(fēng)患者可經(jīng)歷不同程度的意識(shí)障礙。嚴(yán)重的意識(shí)障礙會(huì)影響中風(fēng)患者的預(yù)后，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，增加治療費(fèi)用，因此，促進(jìn)患者意識(shí)的恢復(fù)，有利于降低中風(fēng)后意識(shí)障礙患者的病死率和致殘率，也是此病的治療關(guān)鍵所在[3, 4]。治療上，西醫(yī)方面尚無(wú)任何一種治療有充分證據(jù)證明絕對(duì)有效[5]；中醫(yī)方面，目前已有研究表明中藥、針灸能夠在一定程度上改善中風(fēng)后意識(shí)障礙患者的意識(shí)水平[3, 6]，其中針灸作為一種安全、有效、無(wú)毒副作用的治療手段，越來(lái)越受到國(guó)際的認(rèn)可，但缺乏相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，無(wú)法得出客觀可靠的結(jié)論。故本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外針灸治療中風(fēng)后意識(shí)障礙的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和Meta分析，以期為臨床針灸治療此病提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WF)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、Pubmed、Embase、Web of Science以及Cochrane library，收集針灸治療中風(fēng)后意識(shí)障礙的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究文獻(xiàn)，檢索年限從建庫(kù)至2021年4月1日。

中文檢索詞包括“針灸”“針刺”“電針”“毫針”“體針”“腦卒中”“中風(fēng)”“腦出血”“腦梗死”“腦血管意外”“意識(shí)障礙”“昏迷”“最小意識(shí)狀態(tài)”“植物狀態(tài)”。英文檢索詞包括“Stroke”“Consciousness Disorders”“Acupuncture”“Randomized controlled trial”等，檢索式詳見(jiàn)附錄1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型：必須為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，無(wú)論是否采用盲法或分配隱藏。研究對(duì)象：明確診斷為中風(fēng)后意識(shí)障礙。干預(yù)措施：治療組以針刺為主，可配合艾灸、中藥等；對(duì)照組采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療。結(jié)局指標(biāo)：以Glasgow Coma Scale評(píng)分(GCS)為主要結(jié)局指標(biāo)，可包含清醒率、有效率和病死率等次要結(jié)局指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：會(huì)議論文、學(xué)位論文、個(gè)案報(bào)道等文獻(xiàn)。無(wú)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的研究。針灸為非主要治法或各類針灸相關(guān)療法之間的比較。重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，保留發(fā)表年限最近的1篇。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2位研究者根據(jù)Cochrane手冊(cè)中“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括以下7個(gè)方面：隨機(jī)序列生成、分配隱藏、受試者和研究者的盲法、結(jié)局評(píng)估者的盲法、不完整結(jié)局報(bào)告、選擇性報(bào)告、其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)。每個(gè)方面均參照Cochrane手冊(cè)做出“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”或“風(fēng)險(xiǎn)偏倚未知”的評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用RevMan 5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并根據(jù)不同的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分類分析，二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及95%置信區(qū)間(CI)；連續(xù)型變量，當(dāng)對(duì)同一干預(yù)措施的測(cè)量方法或單位相同時(shí)采用加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)差(WMD)及95%置信區(qū)間(CI)，當(dāng)不同的測(cè)量方法或不同的單位時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及95%置信區(qū)間(CI)。采用I2檢驗(yàn)對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若I2≥50%，則認(rèn)為組間異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；若I2<50%，則認(rèn)為組間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型。對(duì)因文獻(xiàn)量過(guò)少無(wú)法進(jìn)行亞組分析的觀察指標(biāo)，予逐篇排除文獻(xiàn)法進(jìn)行敏感性分析，以明確異質(zhì)性來(lái)源。若納入文獻(xiàn)數(shù)量大于10，則采用漏斗圖評(píng)估潛在的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)780篇：CNKI(89)、VIP(48)、WF(552)、CBM(28)、Pubmed(12)、Embase(12)、Web of Science(21)、Cochrane library(18)；將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote軟件，去重后得到631篇文獻(xiàn)；閱讀文獻(xiàn)題目和摘要后，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的533篇文獻(xiàn)，再對(duì)納入的98篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文通讀，最終納入19篇文獻(xiàn)。檢索及篩選流程。見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果本研究共納入19篇文獻(xiàn)[7-25]，均為中文文獻(xiàn)，共累計(jì)病例數(shù)1457例，治療組730例，對(duì)照組727例。

2.2.1 納入研究的基本特征19篇文獻(xiàn)均提及治療組和對(duì)照組的性別、年齡等一般資料，經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療組干預(yù)情況：針刺11例，電針1例，針刺結(jié)合中藥5例，針刺結(jié)合高壓氧治療1例，針刺聯(lián)合rTMS治療1例。納入研究的基本特征。見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)Cochrane干預(yù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)，納入研究的文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量普遍較差。納入研究的19篇文獻(xiàn)均提及了隨機(jī)分組，其中9篇采用隨機(jī)數(shù)表的方法進(jìn)行分組，1篇采用抽簽的方法進(jìn)行分組，9篇雖提及隨機(jī)分組，但未闡述具體分組方法。分配隱藏方面，19篇文獻(xiàn)均未提及分配隱藏的具體方法。盲法方面，19篇文獻(xiàn)均未提及是否采用盲法。不完整結(jié)局報(bào)告方面，19篇文獻(xiàn)均無(wú)缺失數(shù)據(jù)。選擇性報(bào)告方面，由于19篇文獻(xiàn)均未報(bào)告臨床試驗(yàn)注冊(cè)相關(guān)信息，故無(wú)法明確是否存在選擇性報(bào)告。其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)方面，1篇未提及具體的針刺療程，1篇雖提及2組基線具有可比性，但未提及其具體情況。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析見(jiàn)圖2。偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總見(jiàn)圖3。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析圖

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總圖

2.3 5個(gè)結(jié)局指標(biāo)的Meta分析結(jié)果

2.3.1 GCS評(píng)分14篇文獻(xiàn)[7-14, 16-19, 21, 23]以GCS評(píng)分改善情況作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，采用連續(xù)型數(shù)據(jù)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2=96%，表明異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。森林圖顯示，菱形位于等效線右側(cè)，提示治療組的GCS評(píng)分改善情況優(yōu)于對(duì)照組(WMD=1.79，95%CI：[1.21,2.37]，Z=6.03，P<0.00001)。見(jiàn)圖4。漏斗圖顯示對(duì)稱性較低，提示可能存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)。見(jiàn)圖5。為明確異質(zhì)性來(lái)源，將納入的14篇文獻(xiàn)根據(jù)療程的長(zhǎng)短分成3個(gè)亞組，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2從96%下降到0，說(shuō)明療程可能是異質(zhì)性的來(lái)源。見(jiàn)圖6。

圖4 GCS森林圖

圖5 GCS漏斗圖

圖6 GCS亞組分析森林圖

2.3.2 清醒率6篇文獻(xiàn)[9, 14, 15, 19, 22, 24]以清醒率作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，采用二分類數(shù)據(jù)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2=0，表明異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型。森林圖顯示，菱形位于等效線右側(cè)，提示治療組的清醒率優(yōu)于對(duì)照組(RR=1.50，95%CI：[1.31,1.73]，Z=5.69，P<0.00001)。見(jiàn)圖7。

圖7 清醒率森林圖

2.3.3 有效率8篇文獻(xiàn)[7, 9, 11, 12, 14, 22, 23, 25]以有效率作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，采用二分類數(shù)據(jù)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2=0%，表明異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型。森林圖顯示，菱形位于等效線右側(cè)，提示治療組的有效率優(yōu)于對(duì)照組(RR=1.20，95%CI：[1.12，1.29]，Z=4.96，P<0.00001)。見(jiàn)圖8。

圖8 有效率森林圖

2.3.4 病死率3篇文獻(xiàn)[9, 20, 24]以病死率作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，采用二分類數(shù)據(jù)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2=35%，表明異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型。森林圖顯示，菱形位于等效線左側(cè)，提示對(duì)照組的病死率高于治療組(RR=0.38，95%CI：[0.17，0.85]，Z=2.36，P=0.02)。見(jiàn)圖9。

圖9 病死率森林圖

2.3.5 意識(shí)恢復(fù)時(shí)間3篇文獻(xiàn)[8, 16, 22]以意識(shí)恢復(fù)時(shí)間作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，采用連續(xù)型數(shù)據(jù)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2=98%，表明異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。森林圖顯示，菱形位于等效線左側(cè)，提示對(duì)照組的意識(shí)恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)于治療組(SMD=3.33，95%CI：[-5.94 -0.72]，Z=2.50，P=0.01)。見(jiàn)圖10。

圖10 意識(shí)恢復(fù)時(shí)間森林圖

2.4 敏感性分析對(duì)因文獻(xiàn)量過(guò)少無(wú)法進(jìn)行亞組分析的觀察指標(biāo)，如患者意識(shí)恢復(fù)的時(shí)間，筆者逐篇排除文獻(xiàn)法進(jìn)行敏感性分析，以明確異質(zhì)性來(lái)源。結(jié)果顯示，剔除王根民[22]的研究后，組間異質(zhì)性由98%降為33%，重新閱讀全文后未見(jiàn)明顯錯(cuò)漏，考慮異質(zhì)性的來(lái)源為測(cè)量單位，因?yàn)榇搜芯康臅r(shí)間測(cè)量單位和其余2個(gè)研究不同。

3 討論

意識(shí)障礙是中風(fēng)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，若未得到及時(shí)有效的干預(yù)，會(huì)嚴(yán)重影響中風(fēng)患者的預(yù)后，甚至導(dǎo)致死亡。目前中醫(yī)藥治療中風(fēng)后意識(shí)障礙已經(jīng)取得了一定的成效，其中針灸作為一種安全、有效、無(wú)毒副作用的治療手段，也越來(lái)越受到國(guó)際的認(rèn)可，但缺乏相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，無(wú)法得出客觀可靠地結(jié)論。故本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外針灸治療中風(fēng)后意識(shí)障礙的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和Meta分析，以期為臨床針灸治療此病提供參考依據(jù)。

本研究評(píng)價(jià)了針灸治療中風(fēng)后意識(shí)障礙的GCS評(píng)分改善情況、清醒率、有效率、病死率、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間共5個(gè)結(jié)局指標(biāo)。結(jié)果表明，針灸可以明顯改善中風(fēng)后意識(shí)障礙患者的GCS評(píng)分，提高清醒率和有效率，降低病死率，減少患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間，療效均優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療，提示針灸治療中風(fēng)后意識(shí)障礙療效顯著。此外，研究結(jié)果顯示GCS評(píng)分的異質(zhì)性較高，經(jīng)亞組分析，考慮療程可能是異質(zhì)性的來(lái)源。目前大多研究是關(guān)于針灸取穴、刺激方法對(duì)針灸療效的影響，而現(xiàn)有關(guān)于療程與針灸療效關(guān)系的相關(guān)研究，臨床中大多醫(yī)生也是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)制定療程，缺乏系統(tǒng)研究和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[26]。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)該進(jìn)一步進(jìn)行系統(tǒng)研究，探索療程與療效的量效關(guān)系，并制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，以盡可能提高針灸的療效。

本研究納入文獻(xiàn)存在的局限：①根據(jù)Cochrane干預(yù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)，納入研究的文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量普遍較差，部分研究未提及具體隨機(jī)分組的方法，所有文獻(xiàn)均未提及是否盲法和分配方案隱藏情況。②所有文獻(xiàn)均未提及樣本量的估算方法，且部分研究的樣本量過(guò)少，缺乏多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照研究。③本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)均來(lái)自由中國(guó)，研究結(jié)果推廣至其他人群的適用性可能降低。④所有文獻(xiàn)均未報(bào)道是否有不良反應(yīng)的發(fā)生，無(wú)法進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)。⑤干預(yù)措施不一，治療組有針刺、電針、針刺結(jié)合中藥、針刺結(jié)合高壓氧、針刺聯(lián)合rTMS治療等不同方案，在本研究中均視為同一治療方案。

綜上所述，以上局限均會(huì)影響研究結(jié)果的論證強(qiáng)度，因此，在今后的研究中，應(yīng)嚴(yán)格按照Consort聲明設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)方案，進(jìn)一步評(píng)估針灸治療中風(fēng)后意識(shí)障礙的安全性和有效性，為臨床針灸治療此病提供參考依據(jù)。

4 結(jié)論

針灸治療中風(fēng)后意識(shí)障礙療效顯著，可以明顯改善中風(fēng)后意識(shí)障礙患者的GCS評(píng)分，提高清醒率和有效率，降低病死率，減少患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間，療效均優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療。但由于本研究納入文獻(xiàn)的數(shù)量較少且質(zhì)量偏低，故尚需進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量的臨床研究驗(yàn)證其療效。