李珍，周夢娟，劉靚曄，雷倍美，戴美玲，羅愛紅，岳麗青

(1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 臨床護(hù)理學(xué)教研室，湖南 長沙 410000；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科；3.大理大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，云南 大理 671000；4.北京同仁醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京 100000；5.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 護(hù)理部，陜西 西安 710077)

鼻咽癌是常見的頭頸部惡性腫瘤之一，我國鼻咽癌發(fā)病率約占全球的80%[1]。放化療、手術(shù)治療均會對腫瘤周圍正常組織造成影響。放射治療靶區(qū)鄰近口咽部解剖位置，治療后常伴放射性口腔黏膜炎、口腔干燥癥、齲齒、張口受限、吞咽障礙等毒性反應(yīng)；手術(shù)會導(dǎo)致結(jié)構(gòu)缺損和后組顱神經(jīng)損傷，加重口咽部癥狀。有研究[2]提示，這些并發(fā)癥是內(nèi)在緊密聯(lián)系的一個癥狀群，可合稱為口咽部癥狀。口咽部癥狀中口腔黏膜炎、口腔干燥癥、齲齒、吞咽障礙、發(fā)生率分別高達(dá)89.1%、80%、89.7%、42%[3-7]。因此，有效地對鼻咽癌患者進(jìn)行口咽部癥狀護(hù)理具有重要意義。國外鼻咽癌管理指南[8-9]在我國適應(yīng)性有待考證，我國現(xiàn)有的鼻咽癌指南多側(cè)重于治療管理[10-11]，有關(guān)口咽部癥狀護(hù)理內(nèi)容較為零散，故有必要通過循證檢索和評價，整合鼻咽癌患者口咽部癥狀護(hù)理相關(guān)內(nèi)容，為臨床實踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索指南網(wǎng)、專業(yè)學(xué)會及數(shù)據(jù)庫。指南網(wǎng)：國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network，GIN)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(Registered Nurses Association of Ontario，RNAO)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)、美國國立指南庫(National Guideline Clearinghouse，NGC)、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)、美國國家癌癥綜合網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)、醫(yī)脈通、梅斯。專業(yè)學(xué)會：美國、日本等耳鼻喉頭頸醫(yī)學(xué)會。數(shù)據(jù)庫：PubMed、EmBase、EBSCO、Scopus、CINAHL、Web of Science、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)網(wǎng)站。以“鼻咽癌”“并發(fā)癥”“康復(fù)”“口腔干燥”“齲齒”“口腔黏膜炎”“張口受限”“吞咽障礙”“指南/專家共識”作為中文檢索詞；以“nasopharynx/head and neck cancer/tumor/carcinoma”“dysphagia/swallow*/rehabilitation/complication/radiation induced mucosa injury/Radioactive xerostomia”“guideline/consensus/”作為英文檢索詞，檢索時限為建庫至2022年3月1日。

1.2 指南篩選 納入標(biāo)準(zhǔn)：中英文指南，包括循證指南和專家共識；指南中有關(guān)鼻咽癌口咽部癥狀護(hù)理內(nèi)容；指南最新版。排除標(biāo)準(zhǔn)：針對指南撰寫的綜述、述評和翻譯版；信息不全的指南；準(zhǔn)則性文件。

1.3 文獻(xiàn)資料提取 由2名經(jīng)過培訓(xùn)的研究者按照納排標(biāo)準(zhǔn)，依次閱讀題目、摘要、全文，逐步進(jìn)行獨(dú)立篩選，如有異議，通過協(xié)商或由課題組第3人裁定。采用Excel表格提取資料，內(nèi)容包括指南名稱、發(fā)表年份、發(fā)布的國家及地區(qū)、發(fā)布機(jī)構(gòu)、證據(jù)分級、推薦等級。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 采用臨床指南研究和評價系統(tǒng)(the appraisal of guidelines for research evaluation instrument，AGREE Ⅱ)對指南進(jìn)行質(zhì)量評價[12]，由23個條目，6個領(lǐng)域(范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性和獨(dú)立性)組成。每個條目采用7分制進(jìn)行評價，很同意計7分，很不同意計1分。各維度標(biāo)準(zhǔn)化得分百分率=(實際得分-最小可能得分)/(最大可能得分-最小可能得分)×100%，得分越高，表明質(zhì)量越好。將指南推薦分為3級：6個維度均≥60%評為A級；得分≥60%維度數(shù)≥3個，且≤30%維度數(shù)<3個評為B級；得分<30%維度數(shù)≥3個評為C級。專家共識采用JBI循證衛(wèi)生保健評價工具(2016)[13]進(jìn)行質(zhì)量評價，有分歧時協(xié)商或由第三人進(jìn)行裁決。當(dāng)各指南推薦意見沖突時，本研究以循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)和最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(Intraclass Correlation Coefficient，ICC)對2名評價者間一致性進(jìn)行判斷。ICC>0.75一致性較好，0.4≤ICC≤0.75一致性一般，ICC<0.4一致性較差。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 共檢索130篇，最終納入7篇，包括4篇指南、3篇專家共識。基本信息見表1。

2.2 指南質(zhì)量的評價結(jié)果 4篇指南[8-9,11,14]中，1篇[9]為 A 級推薦，3篇[8,11,14]為B級推薦，2名研究者對納入的4篇指南[8-9,11,14]質(zhì)量評價結(jié)果的ICC值均>0.75(P<0.001)，一致性較高。

2.3 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 共納入3篇專家共識[10,15-16]，所有條目評價均為“是”，真實性均較高，予納入。

2.4 內(nèi)容匯總 匯總鼻咽癌患者口咽部癥狀護(hù)理6方面23條推薦意見：放射性口腔干燥癥的應(yīng)對、放射性口腔黏膜炎及感染的管理、放射性齲齒的護(hù)理、張口受限的訓(xùn)練、吞咽障礙的干預(yù)、隨訪管理，詳見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

表2 鼻咽癌患者口咽部癥狀護(hù)理相關(guān)指南推薦意見匯總

3 討論

3.1 鼻咽癌患者口咽部癥狀護(hù)理相關(guān)指南數(shù)量較少且總體質(zhì)量有待提高 本結(jié)果僅納入4篇指南，數(shù)量較少，考慮與鼻咽癌高發(fā)于我國南方和東南亞地區(qū)的流行病學(xué)特點有關(guān)，故而其他國家較少制定該病指南。4篇指南質(zhì)量中等，僅1部馬來西亞指南[9]為A級推薦，該指南在6個領(lǐng)域評分最高，方法學(xué)上較為嚴(yán)謹(jǐn)和規(guī)范，質(zhì)量較好。另3篇指南[8,11,14]在AGREEⅡ的參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、應(yīng)用性、獨(dú)立性領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分<60%，具體原因如下：在參與人員方面，如中國臨床腫瘤學(xué)會的指南[11]主體部分十分詳盡，但并未按照循證指南的格式呈現(xiàn)；也未聲明參與人員在指南制定中的角色以及是否考慮了某些措施獲取目標(biāo)人群的觀點。成立合理、組織有序的指南團(tuán)隊和考慮患者的偏好和價值觀是指南質(zhì)量的重要影響因素。因此，有必要清晰交代參與人員及分工以確保指南質(zhì)量。在嚴(yán)謹(jǐn)性方面，美國[8]和英國[14]的指南均未詳細(xì)交代檢索策略和更新步驟，可能是指南篇幅有限，故該領(lǐng)域評分較低。馬來西亞[9]指南詳細(xì)分析了指南在應(yīng)用時可能存在的促進(jìn)和障礙因素，但其余3篇指南均未提及推薦意見的支持性工具，因而降低了指南的應(yīng)用性評分。在獨(dú)立性方面，3篇指南[8,11,14]未聲明所獲基金支持或制定過程中的利益沖突，使指南的客觀性受到影響。3篇專家共識[10,15-16]總體內(nèi)容來源較為真實可靠，但在質(zhì)量控制上仍有待提高：均未提及成員在共識制訂小組中的角色和分工；1部共識[10]未交代對利益沖突的聲明。因此，建議在文末清晰聲明有無贊助情況，以明確有無利益或沖突關(guān)系。

3.2 鼻咽癌患者口咽部癥狀護(hù)理相關(guān)指南，推薦內(nèi)容有待進(jìn)一步完善 目前尚無專門針對鼻咽癌患者口咽癥護(hù)理的指南或?qū)＜夜沧R，納入的指南和共識僅部分章節(jié)涉及相應(yīng)內(nèi)容，相關(guān)證據(jù)散在分布。在指南內(nèi)容方面，按照循證指南的制定原則，理論上在一個時間段內(nèi)只要研究主題相同，無論哪個機(jī)構(gòu)，其制定的指南推薦內(nèi)容應(yīng)大體一致。而實際上，即使是權(quán)威機(jī)構(gòu)，在同時期發(fā)布的指南其內(nèi)容的全面性上也存在一定差異，如：鼻咽癌診斷與治療指南[11]中涉及口干及齲齒方面的推薦，而在鼻咽癌放射治療指南[10]中卻未提及。另外，在內(nèi)容深度上也有差異，如張口受限、吞咽障礙等均為鼻咽癌治療后常見的并發(fā)癥，只有英國指南[14]中稍有提及吞咽訓(xùn)練的方法，但對于具體訓(xùn)練時間、頻率、強(qiáng)度等均未提及。因此，有必要對鼻咽癌患者口咽部癥狀護(hù)理進(jìn)行匯總分析，為臨床決策提供參考。

3.3 鼻咽癌患者有關(guān)口腔干燥癥、口腔黏膜炎及感染、齲齒護(hù)理等推薦意見較明確 鼻咽癌患者口咽部癥狀中有關(guān)口腔干燥癥、黏膜炎及感染、齲齒護(hù)理等內(nèi)容，多篇指南[8,11,14]推薦意見一致，已用于臨床。放射性涎腺損傷是放射性口干的直接原因，口腔干燥癥增加了患者黏膜炎及感染、齲齒、吞咽障礙的風(fēng)險[10]。指南和共識均推薦鼻咽癌患者治療前進(jìn)行全面檢查，并推薦采用調(diào)強(qiáng)適形放療提高放療的精準(zhǔn)度，預(yù)防口咽部癥狀；治療期間和結(jié)束后應(yīng)加強(qiáng)張口訓(xùn)練，使用促進(jìn)唾液分泌的藥物和唾液替代品保持口腔濕潤。有關(guān)放射性口腔黏膜炎及感染，可以通過飲用蜂蜜水、口含冰片等方法預(yù)防，并加強(qiáng)叩齒訓(xùn)練、口腔護(hù)理、清淡飲食對癥處理。有關(guān)齲齒護(hù)理，需要在治療前預(yù)見性地處理患齒，使用軟毛刷和含氟牙膏防治齲齒。以上內(nèi)容均為鼻咽癌患者口咽部癥狀護(hù)理提供了明確指導(dǎo)意見。

3.4 鼻咽癌患者口咽癥狀中有關(guān)吞咽訓(xùn)練方案有待進(jìn)一步探究 多部指南和共識在吞咽評估方法上推薦意見一致，并強(qiáng)調(diào)了鼻咽癌患者吞咽訓(xùn)練的重要性。但只有英國的指南[14]稍有提及吞咽訓(xùn)練的具體方法，如減少誤吸的姿勢、吞咽技巧、治療性訓(xùn)練、shaker式訓(xùn)練等內(nèi)容。此外，飲食調(diào)整也是吞咽障礙管理的重要方法，但只有英國指南中[14]建議調(diào)整飲食質(zhì)地和每日攝入量，同樣缺乏具體情形下的推薦意見。因此，建議開展高質(zhì)量的鼻咽癌患者吞咽障礙原始研究，為形成適合我國鼻咽癌患者吞咽障礙管理的推薦意見提供參考。