孫健 李辛 楊冬梅

隨著醫(yī)學(xué)美容與皮膚外科的快速發(fā)展，皮膚病學(xué)引起了現(xiàn)代社會和臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。皮膚病種類繁多，臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，病情千頭萬緒，疾病的診斷和鑒別診斷是臨床醫(yī)師所要面臨的巨大挑戰(zhàn)[1]。臨床教學(xué)中如何培養(yǎng)學(xué)生參與課堂學(xué)習(xí)的積極性和能動性，注重臨床創(chuàng)新思維能力培養(yǎng)，從而順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的主流，是需要皮膚科教師深思和探究的[2]。由于皮膚科的專業(yè)性及特殊性，教學(xué)模式勢必從傳統(tǒng)的“灌輸式”向“引導(dǎo)式與開放式結(jié)合”的方向轉(zhuǎn)變，研討式教學(xué)法（Seminar）聯(lián)合以案例為導(dǎo)向的教學(xué)法（case-based learning，CBL）為皮膚科教學(xué)模式的改革提供了新的方向。研究探討Seminar 聯(lián)合CBL 教學(xué)法在皮膚科臨床教學(xué)中的滿意教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020 年9 月—2021 年2 月錦州醫(yī)科大學(xué)2016 級64 名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生作為研究對象，按隨機(jī)排列法分為試驗(yàn)組和對照組，每組32 名學(xué)生。試驗(yàn)組實(shí)施Seminar 聯(lián)合CBL 教學(xué)法，對照組實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)模式，兩組教學(xué)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的教師承擔(dān)。試驗(yàn)組中男15 名，女17 名；年齡21～23 歲，平均（22.16±0.75）歲。對照組中男16 名，女16 名；年齡21～22 歲，平均（21.39±0.67）歲。兩組研究對象一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對比研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，依據(jù)皮膚性病學(xué)本科生教學(xué)大綱進(jìn)行多媒體教學(xué)，教學(xué)內(nèi)容涵蓋疾病病因病機(jī)、臨床癥狀及體征、診斷方法、治療及預(yù)后等，強(qiáng)化知識點(diǎn)，結(jié)合臨床典型病例，實(shí)施病史采集、完善體格檢查及輔助檢查；給予診斷和鑒別診斷，制定診療方案；教師對學(xué)生的方案進(jìn)行評價和優(yōu)化。

1.2.2 試驗(yàn)組

采用Seminar 聯(lián)合CBL 教學(xué)法。具體步驟如下。

課前準(zhǔn)備：（1）教師提前2 周將擬定的Seminar 專題向?qū)W生公布，布置臨床需要解決的問題。臨床病例緊密圍繞教學(xué)重點(diǎn)，問題設(shè)置環(huán)環(huán)相扣，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。（2）學(xué)生隨機(jī)分為4 組，一組8 名，并任命一名組長。（3）學(xué)生提前做充分的準(zhǔn)備，包括詢問病史，全面體格檢查，閱讀國內(nèi)外文獻(xiàn)，熟悉疾病前沿領(lǐng)域進(jìn)展。在小組內(nèi)部充分討論，教師予以指導(dǎo)，以小組為單位準(zhǔn)備病例研討PPT。

以特應(yīng)性皮炎（atopic dermatits，AD）為例，教師提供AD 的臨床經(jīng)典病例并提出Seminar 主題，學(xué)生總結(jié)分析病例臨床特點(diǎn)，以AD 的病因、發(fā)病特征、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷、鑒別診斷、階梯治療等層面查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，梳理臨床知識要點(diǎn)，提煉凝練主題，制作多媒體課件。小組長提前1 周向教師提交PPT，教師指導(dǎo)修改PPT，力求Seminar 專題討論能夠精準(zhǔn)深入地進(jìn)行。

課堂實(shí)施：（1）教師介紹（5 min）：教師介紹討論會主題、討論時間及注意事項(xiàng)等（教師對討論內(nèi)容不做任何評價與定論，避免理念先行，影響學(xué)生自我判斷）。（2）病例匯報(bào)（20～35 min）：由小組長發(fā)表小組討論意見，不完善之處請其他成員補(bǔ)充。主要內(nèi)容涉及導(dǎo)入病例的初步診斷和總結(jié)診斷依據(jù)，除外可疑相似疾病及進(jìn)行必要的臨床檢查，綜合分析制定治療方案。（3）病例討論（35～45 min）：教師和學(xué)生提問、雙向質(zhì)疑、雙向辯論，檢驗(yàn)學(xué)生對知識點(diǎn)的靈活運(yùn)用和融會貫通的實(shí)踐能力，展現(xiàn)臨床應(yīng)變能力，討論環(huán)節(jié)是最精華的部分。課中指導(dǎo)教師利用 ZOOM 平臺進(jìn)行中英文雙語病例教學(xué)，積極引導(dǎo)學(xué)員共同協(xié)作，進(jìn)行病史匯報(bào)、制訂診治方案、分享醫(yī)患溝通技巧，還可對學(xué)員預(yù)習(xí)過程中的疑難問題等進(jìn)行針對性討論，課后指導(dǎo)教師對學(xué)員的綜合能力予以客觀評價和反饋。（4）教師評價（5～10 min）：由教師專業(yè)評判，抽絲剝繭綜合分析鑒別診斷及治療措施，評價研討的精華與不足。

1.3 教學(xué)效果評價

1.3.1 問卷調(diào)查

讓學(xué)生掃描二維碼評價對教學(xué)滿意度，調(diào)查涵蓋：實(shí)施的教學(xué)模式能否激發(fā)學(xué)習(xí)熱情、培養(yǎng)臨床思維能力、提升臨床科研潛能、提高醫(yī)患溝通能力、強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和教學(xué)滿意度等，比較兩組間的差異。

1.3.2 教學(xué)考核成績

內(nèi)容包括專業(yè)理論（100 分）和臨床技能（100 分），組間比較差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生教學(xué)效果比較

試驗(yàn)組學(xué)生認(rèn)為Seminar 聯(lián)合CBL 教學(xué)法可激發(fā)學(xué)習(xí)熱情、培養(yǎng)臨床思維能力、提升臨床科研潛能、提高醫(yī)患溝通能力、強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，試驗(yàn)組學(xué)生對教學(xué)滿意度明顯高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生對教學(xué)效果滿意度比較[名（%）]

2.2 兩組學(xué)生教學(xué)考核成績比較

試驗(yàn)組學(xué)生教學(xué)考核成績均顯著高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 考核成績比較（分，）

表2 考核成績比較（分，）

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)本科教育目標(biāo)是培養(yǎng)具備初步臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的崗位勝任力的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。臨床見習(xí)是實(shí)現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變成為臨床醫(yī)生的關(guān)鍵階段[3]。傳統(tǒng)“填鴨-灌輸式”教學(xué)模式已不能滿足當(dāng)前對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)綜合性人才的需求[4]。開展新型教學(xué)模式的探索對提高皮膚科教學(xué)質(zhì)量具有重要意義。試驗(yàn)組結(jié)果顯示，Seminar 聯(lián)合CBL 教學(xué)法可激發(fā)學(xué)習(xí)熱情、培養(yǎng)臨床思維能力、提升臨床科研潛能、提高醫(yī)患溝通能力、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作意識，對聯(lián)合教學(xué)模式滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組學(xué)生教學(xué)考核成績均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這表明Seminar 聯(lián)合CBL 教學(xué)法能顯著提高皮膚科臨床教學(xué)質(zhì)量及醫(yī)學(xué)生的綜合能力，值得在皮膚科臨床教學(xué)中推廣應(yīng)用。

3.1 皮膚科傳統(tǒng)教學(xué)的局限性

皮膚病學(xué)臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，具有專業(yè)性強(qiáng)和感性認(rèn)識強(qiáng)的特征，與生理學(xué)、免疫學(xué)及藥理學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科以及風(fēng)濕免疫科、傳染科、兒科等臨床學(xué)科密切相連。皮膚科教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)在于對皮膚病臨床表現(xiàn)和診斷治療的理論知識掌握和臨床實(shí)踐運(yùn)用[5]，培養(yǎng)臨床思維能力，培育醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，提高醫(yī)患溝通力是皮膚科臨床見習(xí)教學(xué)的重要核心內(nèi)涵[2，6]。傳統(tǒng)教學(xué)模式是以教師，書本和課堂為中心，傳授單一疾病的“縱向”發(fā)展過程，

忽視對臨床表現(xiàn)相似的皮膚疾病進(jìn)行多維度的“橫向”分析[1]。學(xué)生難以理解教學(xué)重點(diǎn)和教學(xué)難點(diǎn)，對皮膚損害不能形成系統(tǒng)的感性認(rèn)識，對多樣化的臨床表現(xiàn)難以理解和掌握，從而導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換障礙[7]。

3.2 Seminar 教學(xué)模式的優(yōu)勢

Seminar 教學(xué)模式又稱研討式教學(xué)法，最早起源于德國，興盛于美國，是歐美國家近年非常流行的教學(xué)模式[8]。是學(xué)生與教師共同探討問題的一種研討式教學(xué)模式。其主導(dǎo)教學(xué)理念是充分調(diào)動師生雙向的臨床思維潛能，多維度啟發(fā)，深層次互動交流研討。深化教學(xué)目的認(rèn)知，真正實(shí)現(xiàn)“學(xué)有所獲、教學(xué)相長、日學(xué)日進(jìn)”的教育目標(biāo)[9]。Seminar 教學(xué)理念注重學(xué)生的主動參與，實(shí)現(xiàn)教學(xué)主體的轉(zhuǎn)變，學(xué)生由“被動接受”式學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，由傳統(tǒng)單向的“垂直教學(xué)”變?yōu)椤敖膛c學(xué)”雙向交流模式，形成以學(xué)生為主體、以培養(yǎng)臨床思維能力為理念的教學(xué)模式。與傳統(tǒng)教學(xué)模式比較，Seminar 教學(xué)法能充分開拓學(xué)生的思維潛質(zhì)，激發(fā)深度思考和發(fā)散思維，培育醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)和能力。

3.3 CBL 教學(xué)法的優(yōu)勢

CBL 教學(xué)法由美國哈佛大學(xué)法學(xué)院教授Christopher Columbus Langdell 提倡，是以臨床案例為教學(xué)基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)臨床問題為思維導(dǎo)入，引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)生參與討論的互動式教學(xué)模式，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性思維[10]；引導(dǎo)啟發(fā)學(xué)生獨(dú)立思考，培養(yǎng)多維度橫向縱向思維潛能，提升臨床思維和科研潛質(zhì)，培育醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷素養(yǎng)和臨床實(shí)踐能力。

3.4 Seminar 聯(lián)合CBL 教學(xué)法的優(yōu)勢

近幾年，國內(nèi)少部分醫(yī)學(xué)院校采用Seminar 與CBL聯(lián)合教學(xué)模式應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐，獲得了一定的成熟經(jīng)驗(yàn)[11-13]。王雪等[14]研究發(fā)現(xiàn)：CBL 聯(lián)合Seminar教學(xué)模式可充分調(diào)動學(xué)生的自主創(chuàng)造性，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)學(xué)專業(yè)理論知識的全方位認(rèn)知；提高學(xué)生分析處理問題的能力、診斷疾病的能力、團(tuán)隊(duì)合作意識、臨床思維能；活躍課堂氣氛、促進(jìn)師生的互動和交流等能力；提高教師的思維能力和臨床綜合知識及教學(xué)水平。MEENAKSHI J 等[15]研究認(rèn)為：CBL 教學(xué)法能提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，解決臨床實(shí)際問題的實(shí)踐能力和激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動機(jī)，對醫(yī)學(xué)終身學(xué)習(xí)理念的實(shí)踐具有重要的指導(dǎo)意義。張衛(wèi)紅等[11]研究認(rèn)為：CBL 與seminar 聯(lián)合教學(xué)方法能夠充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，提升醫(yī)患溝通能力和醫(yī)學(xué)人文思政素養(yǎng)，培養(yǎng)臨床思維和臨床實(shí)踐能力，促進(jìn)學(xué)生理論知識和臨床實(shí)踐技能的掌握和熟練應(yīng)用，多樣化的教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)中取得良好的教學(xué)效果。實(shí)現(xiàn)“以學(xué)生為學(xué)習(xí)主體，以教師為學(xué)習(xí)引導(dǎo)”的學(xué)習(xí)地位的轉(zhuǎn)換，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)理論知識和實(shí)踐技能的理解和認(rèn)知，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的持久能力和創(chuàng)造性臨床思維能力。賈雪等[16]研究發(fā)現(xiàn)：學(xué)生在seminar 教學(xué)模式中通過分工協(xié)作、文獻(xiàn)檢索、互動交流、病例討論等形式主動學(xué)習(xí)，提升學(xué)生思維的主動性和創(chuàng)造性，培育科研潛質(zhì)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和集體榮譽(yù)感。促進(jìn)學(xué)生診斷思維的形成和塑造，醫(yī)學(xué)綜合素質(zhì)的培養(yǎng)和教師自身素養(yǎng)的提高。分析Seminar 聯(lián)合CBL 教學(xué)法的優(yōu)勢在于：（1）Seminar 教學(xué)法圍繞臨床具體病例實(shí)施，充分發(fā)揮兩種教學(xué)方法的優(yōu)點(diǎn)，提高教學(xué)效果。（2）激發(fā)學(xué)習(xí)的主觀能動性和培養(yǎng)終身主動獲取知識的能力。（3）鞏固課程理論學(xué)識，培養(yǎng)臨床創(chuàng)造性思維和發(fā)散思維能力。（4）教學(xué)方法多元化。強(qiáng)化教學(xué)中教師的主導(dǎo)性，突出學(xué)生的主體性。（5）增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，提高綜合素質(zhì)。研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于：Seminar 與CBL 聯(lián)合教學(xué)法應(yīng)用于皮膚科教學(xué)國內(nèi)研究極少。本文的研究為皮膚科臨床教學(xué)改革注入了新的理念并奠定了理論基礎(chǔ)。但Seminar與CBL 聯(lián)合教學(xué)模式對教師的教學(xué)能力和學(xué)生的綜合素質(zhì)提出了更高的要求，發(fā)展多元化的教學(xué)模式是今后皮膚科臨床教學(xué)改革的發(fā)展方向。