周 靜 范 瑜 譚麗萍 鄒 康 袁 泉

(郴州市第一人民醫(yī)院1 關節(jié)外科，2 脊柱外科，3 護理部，湖南省郴州市 423000)

全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty,TKA)是嚴重膝骨關節(jié)疾病的有效治療方法，術后預防跌倒可有效減少各類并發(fā)癥的發(fā)生[1]。睡眠是保證患者精神和活力的關鍵。研究表明，睡眠障礙可增加老年人跌倒的風險，睡眠質量越差，跌倒風險越高[2]。目前關于家庭支持和社會支持對膝關節(jié)置換術后患者睡眠質量和跌倒風險的作用尚未見報告。本研究引入家庭支持和社會支持兩個變量，分析睡眠質量對膝關節(jié)置換術后患者跌倒風險的作用，旨在為制訂預防膝關節(jié)置換術后患者跌倒的方案提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年12月在我院接受全膝關節(jié)置換術治療的217例患者作為研究對象。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)滿足全膝關節(jié)置換術的手術指征，且為首次進行關節(jié)置換術治療；(3)無凝血功能障礙；(4)依從性良好，可配合問卷調查。排除標準：(1)合并其他嚴重器質性疾??；(2)合并精神疾病；(3)意識模糊，存在認知障礙；(4)存在語言、溝通障礙。本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會審批，所有調查對象均對本研究知情同意。

1.2 研究工具

1.2.1 匹茲堡睡眠質量指數：于術后7 d,通過匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[3]評估患者的睡眠質量。該評估工具包含7個維度共計18個條目，總分0～21分，≥8分表示存在睡眠障礙，分值越高提示睡眠質量越差。總量表的Cronbach α系數為0.796。

1.2.2 社會支持評定量表：于術后7 d，通過社會支持評定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)[4]評估患者的社會支持水平。該量表包含3個維度共計10個條目，總分10～50分，總分<20分表示獲得社會支持較少，20～30分表示獲得一定的社會支持，>30分表示獲得滿意的社會支持?？偭勘淼腃ronbach α系數為0.832。

1.2.3 家庭支持量表：于術后7 d，通過家庭支持自評量表(Perceived Social Support from Family,PSS-Fa)[5]評估患者的家庭支持水平。該量表包含15個條目，以兩分法進行評估，即“否”表示0分，“是”表示1分，量表總分0～15分，分值越高提示家庭支持水平越高。該量表的Kuder-Richardson 21信度為0.75[6]。

1.2.4 約翰霍普金斯跌倒風險評估量表：于術后7 d，通過約翰霍普金斯跌倒風險評估工具(Johns Hopkins Fall Risk Assessment Tool，JHFRAT)[7]評估患者的跌倒風險。該評估工具包括兩個部分，第一部分先根據患者的情況進行跌倒風險分類評估，若患者不符合第一部分中的任何條目，則進入第二部分評定；第二部分包含7個條目，總分0～35分，0分表示無風險，<6分表示低風險，6～13分表示中風險，>13分表示高風險，評分越高提示跌倒風險越大?？偭勘淼腃ronbach α系數為0.714。

1.3 調查方法 由3名研究者向患者發(fā)放問卷，具備問卷填寫能力的患者獨立完成問卷，無法自行填寫問卷的患者由研究者協助其完成填寫。研究者當場回收問卷并進行檢查，如發(fā)現問卷空缺則再次詢問患者以補充完整，對于無法補充完整的問卷，則按照無效問卷處理，確保數據準確可靠。本研究共發(fā)放問卷217份，回收有效問卷208份，有效回收率為95.85%。最終納入研究對象208例。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行統計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或單因素方差分析。采用Pearson檢驗分析睡眠質量、社會支持水平、家庭支持水平、跌倒風險之間的兩兩相關性。通過Amos 24.0軟件構建多重中介結構方程模型，采用Bootstrap法對模型進行中介效應檢驗，對中介效應的有效性進行偏差校正，估計值(即效應值)的95%CI不包括0則提示部分中介效應成立。通過Harman單因素檢驗法進行共同方法偏差檢驗，對4個量表的全部條目進行未旋轉的探索性因子分析，最大因子解釋率應<40.00%，若未出現單一因子解釋絕大部分變異量的情況，則提示研究數據的同源誤差得到較好控制；當良適性適配指標(goodness-of-fit index，GFI)、比較適配指數(comparative fit index，CFI)、非規(guī)準適配指數(Tucker-Lewis index，TLI)和增值適配指數(incremental fit index，IFI)均>0.900，漸進殘差均方和平方根(root-mean-square error of approximation，RMSEA)<0.080，卡方/自由度比值(χ2/df)<3時，表示該模型擬合情況可接受[7]。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者的一般情況 最終納入的208例患者中，男性107例(51.44%)，女性101例(48.56%)；60～70歲149例(71.63%)，71～80歲47例(22.60%)，≥80歲12例(5.77%)。

2.2 患者的睡眠質量、社會支持水平、家庭支持水平和跌倒風險 膝關節(jié)置換術后患者的PSQI、SSRS、PSS-Fa和JHFRAT總分分別為(8.54±2.31)分、(21.33±5.49)分、(9.37±2.68)分和(6.42±1.96)分。

2.3 患者PSQI、SSRS、PSS-Fa和JHFRAT總分之間的相關性 患者的PSQI總分與SSRS、PSS-Fa總分呈負相關，與JHFRAT總分呈正相關(均P<0.05)；患者的SSRS總分與PSS-Fa總分呈正相關，與JHFRAT總分呈負相關(均P<0.05)；患者的PSS-Fa總分與JHFRAT總分呈負相關(P<0.05)。見表1。

表1 患者PSQI、SSRS、PSS-Fa和JHFRAT總分之間的相關性

2.4 睡眠質量、社會支持、家庭支持和跌倒風險之間關系的中介效應 構建多重中介結構方程模型，結果顯示：膝關節(jié)置換術后患者的睡眠質量(PSQI總分)對社會支持(SSRS總分)、家庭支持(PSS-Fa總分)均有負向影響(β=-0.123，P=0.006；β=-0.109，P<0.001)，對跌倒風險(JHFRAT總分)有正向影響(β=0.251，P=0.003)；社會支持(SSRS總分)對家庭支持(PSS-Fa總分)有正向影響(β=0.207，P<0.001)，對跌倒風險(JHFRAT總分)有負向影響(β=-0.343，P<0.001)；家庭支持(PSS-Fa總分)對跌倒風險(JHFRAT總分)具有負向影響(β=-0.268，P<0.001)。見圖1。

圖1 家庭支持和社會支持對膝關節(jié)置換術后患者睡眠質量和跌倒風險的中介效應圖

采用Bootstrap法檢驗中介效應，然后對中介效應的有效性進行偏差校正，重復迭代2 000次。結果顯示，總效應值為0.468(95%CI：0.396，0.682)。其中，在“睡眠質量→社會支持→跌倒風險”路徑中，社會支持的效應值為-0.249(95%CI：-0.354，-0.185)，占總效應值的53.21%，提示社會支持在睡眠質量和跌倒風險中起部分中介效應；“睡眠質量→家庭支持→跌倒風險”路徑中，家庭支持的效應值為-0.057(95%CI：-0.098，-0.025)，占總效應值的12.18%，提示家庭支持在睡眠質量和跌倒風險中起部分中介效應；“睡眠質量→社會支持→家庭支持→跌倒風險”路徑中，社會支持→家庭支持的效應值為-0.036(95%CI：-0.069，-0.017)，占總效應值的7.69%。綜上，社會支持和家庭支持在睡眠質量和跌倒風險起到的總中介效應為-0.342(95%CI：-0.127，-0.040)，占總效應值的73.08%，提示社會支持和家庭支持在睡眠質量和跌倒風險中存在鏈式中介效應。此外，睡眠質量也可以直接影響跌倒風險，直接效應為0.126(95%CI：0.069，0.551)，占總效應值的26.92%。

2.5 共同方法偏差檢驗 通過Harman單因素檢驗對所有條目進行未旋轉的探索性因子分析，其中，共有3個因子的特征根值>1，最大因子解釋率為35.96%(<40.00%)，不存在單一因子解釋絕大多數變異量的情況，提示本研究數據同源誤差得到較好的控制。單因素模型驗證性因子分析的擬合結果顯示：卡方自由度比值(χ2/df)=1.450、GFI=0.925、CFI=0.913、TLI=0.961、IFI=0.946和RMSEA=0.040，提示各變量間不存在嚴重共同方法偏差，模型擬合效果較好。

3 討 論

膝關節(jié)置換術后患者發(fā)生跌倒的風險受多種因素影響。研究表明，老年人的睡眠質量指數與社會支持水平呈負相關，說明社會支持水平越高，睡眠質量指數越低，睡眠質量就越好，而老人的跌倒風險也同樣受家庭、社區(qū)、社會支持因素的影響，因此老年人睡眠質量與跌倒風險密切相關[8-10]。然而，目前鮮有關于家庭支持和社會支持與膝關節(jié)置換術后患者睡眠質量和跌倒風險相關性的研究報告。本研究通過分析家庭支持、社會支持對膝關節(jié)置換術后患者的睡眠質量與跌倒風險的鏈式中介作用，旨在尋找可行的干預方法，以減少膝關節(jié)置換術后患者跌倒事件的發(fā)生。

本研究中，膝關節(jié)置換術后患者的PSQI總分與JHFRAT總分呈正相關(均P<0.05)，且睡眠質量對患者的跌倒風險產生直接效應。睡眠障礙是多數膝關節(jié)置換術后患者存在的問題，睡眠質量差的患者通常較為焦慮[11]，機體反應速度減慢，出現平衡障礙，因此跌倒風險較高。

有研究顯示，社會支持與睡眠質量之間具有顯著相關性[12]。本研究的相關性分析結果顯示，患者的SSRS總分與PSQI總分、JHFRAT總分均呈負相關(均P<0.05)；多重中介結構方程模型結果顯示，PSQI總分可負向影響患者的社會支持水平，而社會支持水平又可負向影響跌倒風險(均P<0.05)?；颊呷粘５乃哔|量差，會影響其社會投入，例如因睡眠差，患者軀體疲勞感突出，參與社交活動時往往會顯得精神疲憊或精力不足，影響社交活動質量，進而導致社會支持水平降低，這也解釋了本研究結果中的PSQI總分會負向驅動患者的社會支持水平下降。社會支持是患者患病后心理適應的重要因素，高社會支持水平在一定程度上可以減輕膝關節(jié)置換術后患者經歷創(chuàng)傷事件后產生的焦慮、抑郁、恐懼等負面情緒，并增強其應對疾病的信心，同時有利于患者客觀地評價自身狀態(tài)，增強自身的健康管理能力[13]，從而降低跌倒風險。因此需采取相關措施提升患者的睡眠質量，讓患者睡醒后精力充沛，更好地融入社交活動中，從而獲得更多來自社會的包容、關懷和鼓勵，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，進而積極配合術后康復治療，有利于降低跌倒風險。此外，本研究的相關性分析結果顯示，患者的PSS-Fa總分與PSQI總分、JHFRAT總分均呈負相關(均P<0.05)；多重中介結構方程模型結果顯示，PSQI總分可負向影響患者的家庭支持水平，而家庭支持水平又可負向影響患者的跌倒風險(均P<0.05)。膝關節(jié)置換術后的疼痛感在一定程度上會影響患者的睡眠質量，導致其睡眠狀況不佳[14]，無法緩解軀體疲勞感，以至影響患者術后膝關節(jié)康復鍛煉的效果，限制康復進程，增加醫(yī)療負擔。這無形中給患者及其家屬造成巨大的心理壓力與經濟負擔，而家屬可能會因此產生悲觀、失望的情緒，進而影響家庭支持水平。家庭成員是患者經濟和安全照護的主要保障，家庭支持水平越高，就能夠為患者提供更好的照護，防止患者跌倒[15]。因此，在患者睡眠狀況不佳時，家庭成員更應該營造良好的家庭氛圍，多陪伴患者，給予患者更多的關懷和溫暖，以改善患者的睡眠質量，使患者在精力充沛的狀態(tài)下進行術后康復鍛煉，提升康復鍛煉效果，增加患者術后靈活性、反應能力和平衡能力，進而有效地避免跌倒的發(fā)生[16]。本研究進一步采用Bootstrap法檢驗中介效應，結果顯示社會支持和家庭支持在睡眠質量和跌倒風險中起到的總中介效應為-0.342(95%CI：-0.127，-0.040)，占總效應值的73.08%，提示社會支持和家庭支持在睡眠質量和跌倒風險中存在鏈式中介效應，即提高睡眠質量(PSQI總分降低)可以通過提升社會支持、家庭支持二者的鏈式中介效應來降低跌倒風險，與上述的相關性分析和多重中介結構方程模型研究結果相契合。

綜上所述，膝關節(jié)置換術后患者的社會支持水平、家庭支持水平、睡眠質量和跌倒風險兩兩之間均存在相關性，社會支持和家庭支持在睡眠質量和跌倒風險之間起鏈式中介作用。醫(yī)務工作者應注重膝關節(jié)置換術患者的睡眠質量問題，鼓勵社會和家庭給予患者更多的幫助和支持，從而減少跌倒事件的發(fā)生。