劉佩蕓 駱宣良 徐詩(shī)琦 吳雨潔 張 媛 張興隆 李 貞 馮啟明

( 廣西醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康政策研究中心，廣西南寧市 530021)

醫(yī)療保障(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保)基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸢踩?，對(duì)騙保、違規(guī)收費(fèi)行為實(shí)行零容忍[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018～2020年，廣西全區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)年均增長(zhǎng)率為0.73%，參保率穩(wěn)定在97%以上，基本實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)[2]。根據(jù)2018～2021年《廣西醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》[3-6]的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，2018～2021年，全區(qū)基本醫(yī)保基金總收入年均增長(zhǎng)率為8.02%，總支出年均增長(zhǎng)率為17.18%，累計(jì)結(jié)存年均增長(zhǎng)率為9.44%，基金運(yùn)行平穩(wěn)，略有結(jié)余。然而，當(dāng)前的醫(yī)保基金支出增幅高于收入增幅，廣西醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫χ鸩酵癸@。

2020年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》[7]，該意見指出受監(jiān)管制度體系不健全、激勵(lì)約束機(jī)制不完善等因素制約，我國(guó)醫(yī)?；鹗褂眯什桓?，欺詐騙保問題普發(fā)、頻發(fā)，基金監(jiān)管形勢(shì)較為嚴(yán)峻。在這一背景下，有關(guān)基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管的政策或研究明顯增多，逐漸成為衛(wèi)生管理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[8-10]?；踞t(yī)保基金監(jiān)管政策是醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要手段和工具，決定了“醫(yī)保基金監(jiān)督管理全覆蓋工程”能否達(dá)到預(yù)期成效。目前基本醫(yī)保基金監(jiān)管政策的相關(guān)研究大多著眼于政策的具體應(yīng)用情況及對(duì)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，研究方法主要以定性研究為主，運(yùn)用政策文本量化法探索基本醫(yī)保基金監(jiān)管政策的文本特征的研究較少。因此，本研究梳理與分析廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局(以下簡(jiǎn)稱廣西醫(yī)保局)成立前后自治區(qū)一級(jí)的基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策的變化和特點(diǎn)，并為政策優(yōu)化提供建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究以“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”“基金監(jiān)管”等詞語(yǔ)為中文關(guān)鍵詞，搜索并下載各類政策文件。檢索規(guī)則如下：(1)政策類型涵蓋廣西壯族自治區(qū)人民政府(以下簡(jiǎn)稱廣西政府)及相關(guān)部門(廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局、廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)、廣西壯族自治區(qū)財(cái)政廳、廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳等)官方網(wǎng)站公布的正式文件，并結(jié)合檢索中國(guó)知網(wǎng)(https://www.cnki.net/)、維普(http://qikan.cqvip.com/index.html)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行查漏補(bǔ)缺；(2)檢索文件的起止時(shí)間為2009年1月至2022年5月；(3)文本須是已正式頒布的、現(xiàn)行有效的政策，不包括已廢止政策、各類草案或征求意見稿。共獲得各類文本100份，經(jīng)過整理匯總，最終納入廣西基本醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)政策共71份作為研究樣本，進(jìn)行編碼分析。

1.2 研究方法 以2009年新醫(yī)改實(shí)施為研究的起始點(diǎn)，以廣西醫(yī)保局成立時(shí)間為界，將政策研究時(shí)間分為兩個(gè)階段：第一階段為2009年1月至2018年12月，共10年；第二階段為2019年1月至2022年5月(其中2022年計(jì)為0.5年)，共3.5年。主要運(yùn)用政策文本量化法，從政策的外部特征和內(nèi)部主題兩個(gè)方面對(duì)自治區(qū)一級(jí)的基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策進(jìn)行多維度量化分析。

1.2.1 數(shù)量統(tǒng)計(jì)分析方法：從政策年度(分析政策文本的演化趨勢(shì))、政策主體(分析政策文本的制定主體)和政策類型(分析政策文本的基本屬性)3個(gè)維度對(duì)政策文件進(jìn)行分析，以揭示研究樣本的外部特征。

1.2.2 政策文獻(xiàn)量化分析：采用NVIVO 12.0軟件作為編碼工具，統(tǒng)計(jì)分析在兩個(gè)不同階段廣西基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策中政策工具的具體分布特征，并利用詞頻統(tǒng)計(jì)法、聚類分析法和可視化分析法對(duì)政策內(nèi)容進(jìn)行分析。詳細(xì)流程如下：(1)基于王日珍等[8]的政策工具分類方式并結(jié)合政策特點(diǎn)，最終生成廣西基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策分析框架(以下簡(jiǎn)稱框架)，見表1。(2)依據(jù)框架內(nèi)的政策工具分類標(biāo)準(zhǔn)，將基本政策工具作為父節(jié)點(diǎn)，政策工具子項(xiàng)作為子節(jié)點(diǎn)，在NVIVO 12.0軟件構(gòu)建6個(gè)父節(jié)點(diǎn)和19個(gè)子節(jié)點(diǎn)。(3)將收集并整理好的不同階段的政策文本分別導(dǎo)入NVIVO 12.0軟件，對(duì)政策文本逐一編碼并把相關(guān)的詞句歸類到對(duì)應(yīng)子節(jié)點(diǎn)下，每編碼1次形成1個(gè)參考節(jié)點(diǎn)(參考節(jié)點(diǎn)表示在某一節(jié)點(diǎn)下編碼的數(shù)量)，同級(jí)標(biāo)題中的內(nèi)容可能運(yùn)用多種政策工具，為保證科學(xué)性，采用重復(fù)統(tǒng)計(jì)。最后形成“參考節(jié)點(diǎn)-子節(jié)點(diǎn)-父節(jié)點(diǎn)”的多層結(jié)構(gòu)，第一階段和第二階段的政策文本編碼參考節(jié)點(diǎn)分別為270個(gè)和551個(gè)，共821個(gè)。(4)基于編碼結(jié)果，運(yùn)用NVIVO 12.0軟件中的“詞語(yǔ)云”和“聚類分析”2個(gè)功能揭示政策文本的關(guān)注焦點(diǎn)，獲得的詞語(yǔ)云圖和聚類分析圖可直觀地展示政策內(nèi)容的關(guān)鍵詞分布和關(guān)聯(lián)性[11]。詞語(yǔ)云圖中的字號(hào)大小代表特定詞或句子在政策文本中出現(xiàn)的頻數(shù),字號(hào)越大出現(xiàn)次數(shù)越多,反之亦然；聚類分析圖中圓圈大小表明頻次高低，位置相近表明語(yǔ)詞間相關(guān)性較強(qiáng)。

表1 廣西基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策節(jié)點(diǎn)分析編碼范例表

續(xù)表1

2 結(jié) 果

2.1 政策文本的外部特征

2.1.1 政策年度方面：第一階段，自治區(qū)一級(jí)政府組成部門出臺(tái)32項(xiàng)相關(guān)政策文件，年度最高發(fā)文13份，每年平均發(fā)文3.20份。第二階段自治區(qū)一級(jí)政府組成部門出臺(tái)39項(xiàng)相關(guān)政策文件，年度最高發(fā)文14份，每年平均發(fā)文11.14份。第二階段政策發(fā)布的總體數(shù)量和頻率都大幅上升，表明廣西醫(yī)保局成立以后，廣西基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管的力度顯著增強(qiáng)。

2.1.2 政策主體方面：在兩個(gè)階段內(nèi)，廣西壯族自治區(qū)政府單獨(dú)發(fā)文量最高，反映政府在基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策制定與督促方面的主體作用。第一階段有3個(gè)部門(廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳、廣西壯族自治區(qū)財(cái)政廳、原廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì))參與聯(lián)合發(fā)文，參與政策制定的主體較少；而第二階段有14個(gè)部門(包括廣西醫(yī)保局、廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)、廣西壯族自治區(qū)財(cái)政廳、國(guó)家稅務(wù)總局廣西壯族自治區(qū)稅務(wù)局、廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳、廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)藥管理局、廣西壯族自治區(qū)藥品監(jiān)督管理局等)參與聯(lián)合發(fā)文，表明廣西醫(yī)保局成立以后，政策主體間的合作比較廣泛，基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策朝著多元化、縱深化發(fā)展，各領(lǐng)域交融趨勢(shì)增強(qiáng)。

2.1.3 政策類型方面：對(duì)71份政策文本進(jìn)行歸類得到8類文種(包括通知、意見、方案、辦法、規(guī)劃、細(xì)則、規(guī)范、計(jì)劃)，這說明廣西有關(guān)基本醫(yī)保基金監(jiān)管政策的文種類型較多。第一階段的相關(guān)政策多以“實(shí)施意見”“實(shí)施方案”“暫行辦法”為名，具有內(nèi)容具體、適用范圍廣泛、操作性強(qiáng)、側(cè)重行政約束力的特點(diǎn)。第二階段的具體性文件也較多，但多采用通知的方式，行文更為具體、正式，具有較強(qiáng)的執(zhí)行效力，表明政府部門對(duì)政策執(zhí)行度要求較高。

2.2 政策工具分析結(jié)果

在第一和第二階段中，能力建設(shè)型政策工具的占比均最高，勸說型政策工具的占比均最低，命令型、激勵(lì)型和勸說型政策工具的二級(jí)工具均保持基本平衡。規(guī)范型政策工具中，第二階段的協(xié)議管理和信用管理占比升高，信息公開的占比下降；能力建設(shè)型政策工具中，第二階段的規(guī)范執(zhí)法、內(nèi)控制度建設(shè)、人才隊(duì)伍的占比均升高，督導(dǎo)調(diào)度和信息化建設(shè)的占比均下降；系統(tǒng)變化型政策工具中，第二階段的社會(huì)力量參與的占比均下降，領(lǐng)導(dǎo)分工和部門聯(lián)動(dòng)的占比升高。從政策工具的類型分布及數(shù)量來看，廣西醫(yī)保局成立后，廣西基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策工具的構(gòu)成趨于平衡。見表2。

表2 各類政策工具節(jié)點(diǎn)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.3 政策文本的詞頻分析和聚類分析結(jié)果 詞頻分析結(jié)果顯示：在第一階段中出現(xiàn)頻次居前五位的詞條依次為醫(yī)療、機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)、基金、服務(wù)，在第二階段中為醫(yī)療、管理、機(jī)構(gòu)、保障、監(jiān)管，兩個(gè)階段的高頻詞類似。其中，“監(jiān)管”一詞在第二階段出現(xiàn)的頻次為874次，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于第一階段的222次，表明醫(yī)保機(jī)構(gòu)始終是基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的主要部門，廣西醫(yī)保局成立后，政府部門對(duì)基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作更為重視。見圖1。

第一階段 第二階段

聚類分析結(jié)果顯示：第一階段的基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策文本中，醫(yī)療、費(fèi)用、門診、城鄉(xiāng)、城鎮(zhèn)、居民、異地、就醫(yī)、結(jié)算、制度、管理、標(biāo)準(zhǔn)等詞語(yǔ)之間的相關(guān)性較強(qiáng)，表明異地就醫(yī)結(jié)算方面問題是基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策關(guān)注的重點(diǎn)，異地就醫(yī)結(jié)算制度正在不斷完善與發(fā)展中；第二階段的基本醫(yī)保基金監(jiān)管政策文本中，醫(yī)療、制度、管理、安全是主要的核心高頻詞，并且與人員、行政、保障、信息、技術(shù)、醫(yī)藥、嚴(yán)格、組織等詞語(yǔ)相關(guān)聯(lián)，表明廣西醫(yī)保局成立后，廣西基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策內(nèi)容主要涉及加強(qiáng)和完善與醫(yī)療安全相關(guān)的制度管理、嚴(yán)格醫(yī)藥管理、提高信息化建設(shè)、加強(qiáng)行政監(jiān)管、人才隊(duì)伍建設(shè)等方面，這些政策的頒布和實(shí)施有效地增強(qiáng)了醫(yī)?；鸬谋Ｕ夏芰?。見圖2。

第一階段 第二階段

3 討 論

3.1 能力建設(shè)型政策工具應(yīng)側(cè)重于加強(qiáng)人才培養(yǎng) 廣西醫(yī)保局成立后，廣西基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策中的能力建設(shè)型政策工具占比略有下降，但仍占據(jù)重要位置，其中規(guī)范執(zhí)法和人才隊(duì)伍工具使用有所增加，但督導(dǎo)調(diào)度、內(nèi)控制度建設(shè)和信息化建設(shè)仍為重要抓手?；踞t(yī)?；鸨O(jiān)管涉及多專業(yè)、多學(xué)科領(lǐng)域，是一項(xiàng)綜合性較強(qiáng)、專業(yè)要求較高的工作[9]，對(duì)各級(jí)機(jī)構(gòu)或組織的管理能力和數(shù)據(jù)采集、信息能力要求較高。廣西政府深入貫徹落實(shí)國(guó)家 “放管服”改革工作要求，進(jìn)一步簡(jiǎn)政放權(quán)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程和醫(yī)生服務(wù)行為的基金監(jiān)管提出了更高的要求[2]，故提升醫(yī)保部門的內(nèi)部管理能力尤為重要。因此，廣西應(yīng)關(guān)注醫(yī)?；鸨O(jiān)管的人力短缺和專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備不足問題，圍繞現(xiàn)實(shí)工作對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管人才的實(shí)際需求，開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作相關(guān)人員的專業(yè)化技能培訓(xùn)和繼續(xù)教育，培養(yǎng)具備醫(yī)保、醫(yī)學(xué)、醫(yī)藥、法律、審計(jì)、財(cái)務(wù)及計(jì)算機(jī)等多學(xué)科專業(yè)知識(shí)的復(fù)合型人才[9]；鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)保部門通過創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管的方式，借助大數(shù)據(jù)挖掘和決策支持等技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)對(duì)海量數(shù)據(jù)的即時(shí)處理與信息挖掘[12]，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能。

3.2 協(xié)調(diào)運(yùn)用命令型、規(guī)范型政策工具，優(yōu)化政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu) 廣西醫(yī)保局成立前后，命令型、規(guī)范型政策工具總使用頻次均較高，并呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，但二者的二級(jí)政策工具的使用比例均需調(diào)整。(1)命令型政策工具中，法規(guī)管制和行政監(jiān)督工具占主導(dǎo)地位，與王日珍等[8]的研究結(jié)果相似。社會(huì)保險(xiǎn)制度是現(xiàn)代國(guó)家社會(huì)政策的體現(xiàn)，對(duì)基本醫(yī)?；鸬墓芾肀仨氁試?guó)家法律和政策為依據(jù)，并受法律和政策的保護(hù)和監(jiān)督[13]。法規(guī)管制和行政監(jiān)督工具的運(yùn)用可以規(guī)范基本醫(yī)保基金監(jiān)管中的失范行為，大大提升政策的執(zhí)行效果。目前廣西醫(yī)?；鹆魇У膯栴}仍然存在，無法完全排除欺詐騙保的風(fēng)險(xiǎn)，故政府傾向于使用高效率、高約束性、低成本的命令型政策工具加強(qiáng)基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管，但過多的權(quán)力干預(yù)可能會(huì)打擊被監(jiān)管對(duì)象的積極性。因此，有關(guān)部門應(yīng)通過制定針對(duì)廣西基本醫(yī)?；鸬拈L(zhǎng)期整體規(guī)劃和醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律實(shí)施細(xì)則，明確監(jiān)管目標(biāo)與任務(wù)安排[8]，增強(qiáng)各利益相關(guān)方的凝聚力，營(yíng)造良好的政策環(huán)境。(2)規(guī)范型政策工具中的二級(jí)工具分布不平衡現(xiàn)象較為突出。本研究中，第二階段的協(xié)議管理工具的占比超出信息公開工具和信用管理工具的總和，表明廣西醫(yī)保局成立后，廣西基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策更為注重事前預(yù)防相關(guān)制度機(jī)制的建設(shè)，但在事中控制與干預(yù)、事后溯源與追責(zé)監(jiān)管舉措的建設(shè)方面仍較為薄弱。廣西政府注重完善并強(qiáng)化醫(yī)保協(xié)議管理，從源頭上規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保結(jié)算，嚴(yán)把基金安全的“第一關(guān)”，具有一定的合理性。信用管理和信息公開是基本醫(yī)保基金監(jiān)管的補(bǔ)充手段，其工具的使用可以引導(dǎo)醫(yī)保基金相關(guān)多元主體自覺約束服務(wù)行為[10]。因此，建議推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息公開透明，為打擊欺詐騙保提供有效的線索指引，聚焦推動(dòng)信用賦能醫(yī)保監(jiān)管，建立完善醫(yī)保信用獎(jiǎng)懲機(jī)制[14]。

3.3 轉(zhuǎn)變醫(yī)保監(jiān)管理念，增加系統(tǒng)變化型、激勵(lì)型和勸說型政策工具的運(yùn)用 本研究中，廣西醫(yī)保局成立后系統(tǒng)變化型、激勵(lì)型和勸說型政策工具占比均呈下降趨勢(shì)。一方面是因?yàn)樯鲜龉ぞ弑旧斫缍ㄝ^為狹窄，另一方面是因?yàn)槠涠?jí)政策工具使用頻次少，表明現(xiàn)有的相關(guān)政策以循序漸進(jìn)的方式影響基本醫(yī)?；鹣嚓P(guān)主體，并根據(jù)實(shí)際情況予以調(diào)整，對(duì)政策體系起到補(bǔ)充的作用。(1)系統(tǒng)變化型政策工具中，第二階段的部門聯(lián)動(dòng)工具的使用頻次明顯增加，并超過了領(lǐng)導(dǎo)分工工具的使用，這與廣西建立了綜合監(jiān)管機(jī)制和部門聯(lián)席會(huì)議制度有關(guān)，說明多部門聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制逐步形成。但相較于廣西醫(yī)保局成立前，廣西政府及相關(guān)部門對(duì)社會(huì)力量參與的作用不夠重視，涉及鼓勵(lì)和動(dòng)員社會(huì)各界、人民群眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管內(nèi)容的政策文件數(shù)量占比和工具使用頻次均下降。(2)激勵(lì)型工具內(nèi)容稀缺，進(jìn)一步加強(qiáng)制定和應(yīng)用鼓勵(lì)及支持性政策工具是今后完善廣西基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策所需關(guān)注的重點(diǎn)。DRG是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)付費(fèi)的重要工具，有助于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精準(zhǔn)控費(fèi)[15]。廣西醫(yī)保局成立后，其在醫(yī)保支付方式改革的重要舉措是全面推進(jìn)DRG的實(shí)施。但本研究結(jié)果顯示，第二階段中醫(yī)保支付等相關(guān)制度改革工具占比降低，這可能與其相關(guān)政策還在試點(diǎn)有關(guān)。(3)廣西醫(yī)保局成立前后，勸說型工具使用力度均為最弱，且其政策工具內(nèi)部使用不合理。行業(yè)自律政策工具使用頻次少于10次，表明通過推動(dòng)行業(yè)自律來加強(qiáng)醫(yī)保管理的長(zhǎng)效機(jī)制仍有待進(jìn)一步完善。

3.4 小結(jié) 廣西醫(yī)保局成立后，廣西基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管有關(guān)政策數(shù)量增加，政策制定主體類型增多，政策執(zhí)行力度更大，政策工具使用不平衡狀況得到改善。今后應(yīng)進(jìn)一步關(guān)注廣西基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策中政策工具的均衡性制定，采取多種舉措提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管綜合效能：一是通過健全和完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，暢通投訴舉報(bào)渠道并加強(qiáng)保障舉報(bào)人的信息安全，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與基金監(jiān)管的積極性；二是重視對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)行為的監(jiān)測(cè)、干預(yù)和評(píng)估，逐步優(yōu)化DRG付費(fèi)制度設(shè)計(jì)及配套措施[16]；三是為社會(huì)組織進(jìn)行賦權(quán)增能，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部出臺(tái)醫(yī)保監(jiān)督檢查相關(guān)制度，推進(jìn)行業(yè)自律。