邵 超, 高文燦, 張 軍, 沈 濱, 許建偉, 殷 凱

(蚌埠醫(yī)學院附屬泰興醫(yī)院 普通外科, 江蘇 泰興, 225400)

下肢深靜脈血栓(DVT)是一種血液循環(huán)障礙性疾病，下肢栓子脫落會進一步引起肺栓塞，導致嚴重的呼吸循環(huán)障礙[1]。歐美國家普通外科患者無預防措施下，術(shù)后DVT發(fā)生率為10%～40%, 術(shù)后肺栓塞(PE)發(fā)生率為0.2%～0.9%[2]。DVT的形成和發(fā)展不僅可加重病情，甚至可能危及患者的生命[3]。目前，臨床上缺少操作簡單、靈敏度高和特異度高的血栓評估方法[4]。本研究回顧性分析蚌埠醫(yī)學院附屬泰興醫(yī)院普通外科手術(shù)患者的臨床資料，篩選出術(shù)后DVT預測的相關指標，并建立了DVT預測模型，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年1月普通外科手術(shù)患者272例為研究對象，根據(jù)術(shù)后多普勒超聲結(jié)果分為DVT組249例與非DVT組23例。納入標準: ① 術(shù)前所有檢查結(jié)果明確有手術(shù)指征者; ② 在本院接受手術(shù)治療者; ③ 20歲以上者; ④ 術(shù)前DVT陰性者; ⑤ 病例資料齊全者。排除標準: ① 有急性腦梗死、心肌梗死等疾病者; ② 既往有血液制品輸注史或凝血功能障礙、易栓癥家族病史者; ③ 孕婦或長期服用口服避孕藥和性激素類藥物，停藥時間少于90 d者; ④ 術(shù)前下肢彩色多普勒超聲檢查顯示DVT者。本研究已獲得蚌埠醫(yī)學院附屬泰興醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有入院患者均按照普通外科疾病診療規(guī)范進行醫(yī)治，詳細制訂患者的手術(shù)方案，由同一批外科醫(yī)師進行手術(shù)，根據(jù)常規(guī)操作程序及臨床經(jīng)驗，對患者進行預防性抗凝治療。入院第2天早晨，取患者空腹靜脈血5 mL, 采用日本 Sysmex公司生產(chǎn)的CA-7000全自動血凝檢測儀，檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體等常規(guī)凝血指標。使用血栓彈力圖(TEG)分析儀5000 (美國, Braintree, Massachusetts)對所有患者進行全血測試，記錄TEG的凝血反應時間(R)、凝固角(α角)、血栓最大振幅(MA)和血液凝固時間(K)。術(shù)后行彩色多普勒超聲診斷，對患者下肢靜脈進行檢測，并將其分為DVT組和非 DVT組。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及高血壓、糖尿病、飲酒、吸煙情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。DVT組患者年齡大于非DVT組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); DVT組手術(shù)時間長于非DVT組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

2.2 術(shù)前傳統(tǒng)凝血功能試驗(CCTs)參數(shù)比較

DVT組術(shù)前D-二聚體水平高于非DVT組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); DVT組術(shù)前PT、APTT、TT短于非DVT組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組Fib比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 術(shù)前TEG指標比較

DVT組術(shù)前K、α角、MA長于或大于非DVT組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); DVT組術(shù)前R短于非DVT組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組患者治療前基線資料比較

表2 2組患者術(shù)前CCTs參數(shù)比較

表3 2組患者術(shù)前TEG指標比較

2.4 術(shù)前TEG和CCTs指標對術(shù)后血栓發(fā)生的預測價值

以患者術(shù)后是否發(fā)生下肢血栓作為診斷金標準，以術(shù)前TEG以及CCTs各項指標繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，術(shù)前K、α角、MA、PT以及D-二聚體對術(shù)后發(fā)生DVT具有中等預測價值(AUC為0.7～0.9), R、APTT、TT以及Fib對術(shù)后發(fā)生DVT的預測價值均較低(AUC<0.7), 見圖1、圖2和表4。

2.5 基線資料、術(shù)前TEG、CCTs指標聯(lián)合預測價值

表4 患者術(shù)前各指標對術(shù)后發(fā)生DVT的預測結(jié)果

3 討 論

DVT在普通外科患者中并不少見，手術(shù)對患者來說是一種創(chuàng)傷性操作，再加上麻醉會使血管擴張，下肢肌肉會變得麻木，血管內(nèi)血液流動緩慢, DVT的發(fā)生率隨之增高。此外，大部分患者術(shù)后需臥床休息，甚至需要長期臥床，下肢運動量減少，血液循環(huán)緩慢，進而增大DVT的發(fā)病風險[5-6]。故臨床需尋找早期DVT風險識別指標，并建立預測模型篩選出血栓高?；颊撸瑢ζ溥M行預防、治療，以降低患者術(shù)后DVT發(fā)生率。

傳統(tǒng)凝血試驗只能檢測凝血過程中的某一階段，不能評估血凝塊形成到纖維溶解的整個過程，也不能評估血小板在凝血過程中的作用[7]。新型的凝血檢測技術(shù)TEG通過對凝血、抗凝、纖溶等動態(tài)過程進行物理方法模擬，從而得到更好的反映凝血狀態(tài)的參數(shù)，并根據(jù)相應的參數(shù)繪制出曲線圖，更加直觀地反映出凝血的動態(tài)演變、凝血的速度、血凝塊的硬度及纖溶系統(tǒng)的活力等[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)普通外科患者術(shù)后DVT的發(fā)生率為8.46%, 大部分患者沒有臨床癥狀或者癥狀較輕。DVT組患者年齡大于非DVT組，提示老年患者可能更容易在術(shù)后發(fā)生DVT，因此臨床工作中對此類患者實施抗凝治療時應更加謹慎。研究[9-11]表明，長時間手術(shù)可造成患者血液瘀滯、血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷，促使血栓發(fā)生，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示, DVT組術(shù)前K、α角、MA、D-二聚體顯著長于或大于或高于非DVT組; 術(shù)前R、APTT、TT、PT顯著短于非DVT組患者; K、α角、MA、D-二聚體和PT對術(shù)后DVT具有中等預測價值，其他指標預測價值較低。本研究利用Logistic回歸分析建立血栓預測模型，并通過 ROC 曲線發(fā)現(xiàn)該模型AUC、靈敏度、特異度均大于90%, 說明其可用于篩選DVT高危患者。

綜上所述，血栓預測模型的建立可幫助臨床早期篩選識別DVT高危患者，并盡早干預。