胡 雯, 江文濤, 胡 楠, 顧申生

(1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 牙體牙髓科, 上海, 200011;2. 上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院/國(guó)家口腔醫(yī)學(xué)中心/國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所, 上海, 200011)

根尖周病是口腔常見病，是造成牙缺失的重要原因之一，顯微根尖手術(shù)是難治性根尖周炎的主要治療手段。目前，影響根尖顯微手術(shù)預(yù)后和不良反應(yīng)的因素主要集中于患者性別、年齡、牙位、病損組織學(xué)分類、病損范圍、倒充填生物材料等方面，但研究結(jié)果因研究方法的多樣性尚存在一定爭(zhēng)議[1]。通常顯微根尖手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者術(shù)后不良反應(yīng)也會(huì)較大。本研究隨訪了109例進(jìn)行顯微根尖手術(shù)的患者，根據(jù)數(shù)字評(píng)定量表(NRS)評(píng)價(jià)其術(shù)后疼痛程度，探討手術(shù)時(shí)間對(duì)顯微根尖手術(shù)術(shù)后疼痛的影響，為優(yōu)化顯微根尖手術(shù)患者術(shù)中治療流程、完善護(hù)理配合措施及減輕患者術(shù)后疼痛反應(yīng)提供一定循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2021 年 5 月—2022年 2月在上海市第九人民醫(yī)院牙體牙髓科進(jìn)行顯微根尖手術(shù)的患者 109例為研究對(duì)象，其中男51例，女58例; 年齡18～68歲，平均40歲，根據(jù)顯微根尖手術(shù)時(shí)間不同將患者分為A組(手術(shù)時(shí)間<1.0 h)、B組(手術(shù)時(shí)間在1.0～1.5 h)、C組(手術(shù)時(shí)間>1.5～2.0 h)以及D組(手術(shù)時(shí)間>2.0 h), 患者自愿參與并簽署知情同意書。入選患者符合顯微根尖手術(shù)適應(yīng)證: ① 廣泛的根尖周骨質(zhì)破壞，保守治療難以治愈者; ② 根管鈣化，根管嚴(yán)重彎曲或已做樁冠而未行根管治療者; ③ 大量根管充填材料超充，且有臨床癥狀或根尖周病變者; ④ 由醫(yī)源性、內(nèi)吸收或外吸收引起的根管側(cè)穿或牙根吸收; ⑤ 根管器械折斷超出根尖，且根尖病變不愈者; ⑥ 根折伴有根尖斷端移位，死髓者; ⑦ 根管治療反復(fù)失敗，癥狀不消者[2]。排除長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥以及其他牙源性疼痛、嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、患有Miller Ⅲ/Ⅳ牙齦退縮、冠根比受損、牙髓牙周聯(lián)合病變、精神病史、嚴(yán)重焦慮等患者[3]。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前患牙拍錐形束CT(CBCT), 分析病灶鄰近解剖結(jié)構(gòu)、根管方向、根尖病灶范圍等情況。所有顯微根尖手術(shù)均由同一位臨床醫(yī)生完成。術(shù)前常規(guī)口腔消毒鋪巾、阿替卡因局部浸潤(rùn)麻醉，顯微鏡直視下切開根尖區(qū)黏骨膜、翻瓣，去骨開窗后生理鹽水連續(xù)沖洗術(shù)區(qū)暴露牙根，用刮匙刮除根尖周病變組織并垂直于牙體長(zhǎng)軸完整切除根尖約3 mm, 顯微鏡下徹底清除根管內(nèi)殘屑或牙膠，止血干燥術(shù)區(qū), iRoot bp根尖倒充填，清理骨腔并搔刮出血，復(fù)位縫合，拍攝X線片[4], 10 d后拆線。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后疼痛程度采用NRS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者手術(shù)當(dāng)日發(fā)放NRS, 直至復(fù)診拆線當(dāng)日，每天相同時(shí)間填寫過去24 h內(nèi)最嚴(yán)重的疼痛程度。NRS包括4大類別，每項(xiàng)評(píng)分為0～10分。0分表示不痛; 1～3分表示輕微疼痛，能忍受; 4～6分表示疼痛并影響睡眠，尚能忍受; 7～10分表示有漸強(qiáng)烈疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠; 10分為疼痛最強(qiáng)烈。發(fā)放量表時(shí)，醫(yī)護(hù)人員告知患者填寫方法及填寫注意事項(xiàng)，由患者完成疼痛自我監(jiān)控，收集患者術(shù)后10 d的NRS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

4組患者術(shù)后10天NRS評(píng)分均呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)。A組和B組術(shù)后10 d疼痛評(píng)分趨于0分。術(shù)后第1天至第6天, B組、C組和D組與A組NRS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); C組術(shù)后第7天至第10天的NRS評(píng)分與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); D組術(shù)后第7天NRS評(píng)分與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組術(shù)后第1天至第10天NRS評(píng)分及D組術(shù)后第1天至第7天NRS評(píng)分與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組與D組不同時(shí)點(diǎn)NRS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，見表1。

表1 4組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)NRS評(píng)分比較 分

3 討 論

隨著顯微根管技術(shù)的逐步發(fā)展，在根管治療或再治療失敗、根管解剖復(fù)雜及嚴(yán)重變異等情況下，顯微根尖手術(shù)發(fā)揮著獨(dú)特且重要的臨床作用[5]。 術(shù)后疼痛反應(yīng)是臨床常見的術(shù)后并發(fā)癥，良好的疼痛管理能提升患者治療滿意度。LORIGA B等[6]采用NRS評(píng)分評(píng)估接受玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)患者的術(shù)后疼痛程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疼痛與手術(shù)時(shí)間和青光眼呈正相關(guān)。許蕓等[3]對(duì)口腔種植術(shù)后疼痛因素進(jìn)行研究，結(jié)果證明，術(shù)前是否服用止疼藥物、疼痛評(píng)分和手術(shù)時(shí)間是影響種植術(shù)后疼痛的主要因素。本研究采用回顧性分析法記錄接受顯微根尖手術(shù)的患者術(shù)后10 d的NRS評(píng)分?！短弁丛u(píng)估量表應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)(2020版)》[7]指出，NRS評(píng)分可以幫助患者對(duì)疼痛進(jìn)行更準(zhǔn)確的評(píng)估，曾被美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)視為疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究發(fā)現(xiàn)，顯微根尖手術(shù)的術(shù)后疼痛與手術(shù)時(shí)間相關(guān)，顯微根尖手術(shù)后患者都面臨不同程度疼痛，術(shù)后第1天疼痛反應(yīng)最為明顯，可在這一階段配合給予止痛藥物，隨后患者疼痛評(píng)分下降，手術(shù)時(shí)間和疼痛程度呈正相關(guān)，即手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)術(shù)后疼痛越明顯，恢復(fù)時(shí)間越長(zhǎng)，該結(jié)果可協(xié)助臨床醫(yī)生預(yù)估患者術(shù)后疼痛變化情況，并以此進(jìn)行術(shù)前談話以緩解患者對(duì)顯微根尖手術(shù)的恐懼心理。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間越短，術(shù)后疼痛程度越輕，恢復(fù)時(shí)間越短，即縮短手術(shù)時(shí)間能改善患者術(shù)后疼痛程度。

研究[8]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疼痛水平與手術(shù)時(shí)間有關(guān)，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，影響手術(shù)時(shí)間的因素很多，包括牙齒解剖形態(tài)、各種手術(shù)方法以及臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮通過縮短手術(shù)時(shí)間提高手術(shù)效率，以減少術(shù)后疼痛等不良反應(yīng)。研究[9]指出，手術(shù)持續(xù)時(shí)間可能反映手術(shù)難度以及與手術(shù)相關(guān)組織損傷的持續(xù)時(shí)間，而手術(shù)創(chuàng)傷均會(huì)誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生前炎癥細(xì)胞因子，使用高速渦輪手機(jī)微創(chuàng)拔牙過程會(huì)造成炎癥反應(yīng)過度激活以及多種炎癥介質(zhì)過度分泌，組織損傷持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，釋放的炎癥介質(zhì)越多，疼痛、腫脹和痙攣等術(shù)后反應(yīng)越嚴(yán)重[10]。文獻(xiàn)[11]報(bào)道，手術(shù)持續(xù)時(shí)間與術(shù)中失血量呈正相關(guān)，最終導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)期。熊蓮杰[12]研究認(rèn)為，種植手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)區(qū)暴露時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)中感染風(fēng)險(xiǎn)越高，術(shù)后炎癥反應(yīng)更明顯，從而可能增加術(shù)后疼痛程度。顯微根尖術(shù)中，醫(yī)生需要在顯微根尖手術(shù)術(shù)區(qū)做切口翻瓣以暴露根尖感染區(qū)，翻瓣術(shù)式的選擇應(yīng)依據(jù)牙位和解剖結(jié)構(gòu)而定，復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)部分的手術(shù)難度越高，相應(yīng)手術(shù)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷也越大，可能會(huì)增加術(shù)中出血量，因此臨床醫(yī)生應(yīng)合理設(shè)計(jì)翻瓣范圍，避免不必要的組織損傷，減少出血量，縮短術(shù)區(qū)暴露時(shí)間，降低感染率，以減輕患者術(shù)后疼痛[13]。研究[14]證明，心理或生理應(yīng)激源可以激活炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎癥細(xì)胞因子，導(dǎo)致術(shù)后痛覺過敏，提示對(duì)顯微根尖手術(shù)患者加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)可緩解手術(shù)焦慮。

目前國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的顯微根尖手術(shù)護(hù)理模式比較單一，多數(shù)集中于手術(shù)用物準(zhǔn)備及術(shù)中配合，缺乏針對(duì)患者的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后系統(tǒng)性護(hù)理。與常規(guī)護(hù)理模式相比，系統(tǒng)性護(hù)理模式更能體現(xiàn)出護(hù)理工作的科學(xué)性、完整性、決策性，有利于促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量提升至一個(gè)新的臺(tái)階[15]。研究[16]顯示，需要接受手術(shù)治療的重度牙周炎患者中，接受全程系統(tǒng)護(hù)理管理的患者依從性和術(shù)后滿意度均高于接受常規(guī)護(hù)理治療的患者。對(duì)口腔惡性腫瘤患者實(shí)施心理干預(yù)、口腔飲食管理及早期活動(dòng)等系統(tǒng)性護(hù)理，可以增強(qiáng)患者康復(fù)信心，提升滿意度，有利于促進(jìn)醫(yī)患和諧[17]。

基于系統(tǒng)性護(hù)理概念，本研究根據(jù)手術(shù)流程，配備顯微根尖手術(shù)專用器械包，手術(shù)器械按手術(shù)步驟順序分區(qū)擺放，減少醫(yī)生在手術(shù)過程中反復(fù)挑選器械的時(shí)間，從而縮短手術(shù)時(shí)間。此外，建立手術(shù)護(hù)士制度，手術(shù)護(hù)士需在術(shù)中進(jìn)行護(hù)理配合，及時(shí)添加術(shù)中所需用物及輔助工具，如顯微鏡下協(xié)助醫(yī)生采集并保存圖像、視頻資料，調(diào)整燈光、椅位以保證術(shù)區(qū)視野清晰等，使得整個(gè)手術(shù)流程分工更細(xì)致緊湊; 手術(shù)護(hù)士還需在圍術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，包括加強(qiáng)與患者交流溝通，做好患者知情告知，消除患者緊張和焦慮情緒，術(shù)后對(duì)患者積極給予康復(fù)期護(hù)理干預(yù)，做好健康宣教和術(shù)后心理疏導(dǎo)，進(jìn)一步促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)和減輕不良反應(yīng)，改善手術(shù)患者病情的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。臨床開展系統(tǒng)性護(hù)理措施干預(yù)已收到了不錯(cuò)的臨床反饋，但這些護(hù)理措施是否能縮短手術(shù)時(shí)間還需進(jìn)一步探討，目前仍缺乏數(shù)據(jù)支持，尚需深入研究。