伏 娜, 柴博峰, 吳 丹, 崔金霞, 蒲小燕

(1. 青海大學(xué)研究生院, 青海 西寧, 810000; 2. 青海大學(xué)附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科, 青海 西寧, 810000;3. 青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 青海 西寧, 810000)

俯臥位最早在20世紀(jì)50年代被ECKER A作為一種手術(shù)體位提出[1], 1974年BRYAN A C[2]提出了俯臥位通氣(PPV)可以改善背側(cè)通氣，從而改善氧合情況; 1976年BONSIGNORE G等[3]首次報(bào)告了PPV在呼吸衰竭中的應(yīng)用。2006年P(guān)PV首次被寫入了急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的治療指南，并于后期不斷完善[4], 2019年新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)暴發(fā), PPV于2020年被寫入《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[5]。Web of Science(WOS)數(shù)據(jù)庫(kù)收錄了自然科學(xué)、工程技術(shù)、生物醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域最具影響力的學(xué)術(shù)期刊。該庫(kù)對(duì)期刊的篩選相當(dāng)嚴(yán)格，因此對(duì)該數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)進(jìn)行分析具有很高的學(xué)術(shù)價(jià)值。本研究利用文獻(xiàn)可視化相關(guān)軟件對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)整理的文獻(xiàn)進(jìn)行科學(xué)圖譜的繪制，并對(duì)圖譜進(jìn)行分析和闡述，讀者能夠更直觀并清晰地發(fā)現(xiàn)該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀、研究熱點(diǎn)以及未來該領(lǐng)域的發(fā)展方向[6-7]。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究對(duì)WOS數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，以"Prone position ventilation" "PPV" "Prone positioning ventilation"等為檢索詞，采用主題詞方式進(jìn)行檢索，檢索的日期范圍設(shè)置為2010年1月1日—2022年4月20日，數(shù)據(jù)檢索時(shí)間為2022年4月21日。

1.2 數(shù)據(jù)整理

將檢索到的文獻(xiàn)以“純文本”格式導(dǎo)出“全記錄與引用的參考文獻(xiàn)”，下載保存為"download_xx"格式，將文獻(xiàn)中的作者、關(guān)鍵詞提取到Excel表格，由2名專業(yè)人員對(duì)關(guān)鍵詞的單復(fù)數(shù)、同義或近義詞、縮寫等情況進(jìn)行干預(yù)處理，并彼此驗(yàn)證核實(shí)，如存在爭(zhēng)議，則請(qǐng)第3位專家復(fù)審。同時(shí)對(duì)同義詞進(jìn)行合并，如"respiratory-distress-syndrome" "acute-respiratory distress syndrome"合并為"ARDS", "sars-cov-2" "COVID-19"合并為"COVID-19", 從而保證最終獲得合理、精確的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 文獻(xiàn)與主題(俯臥位通氣)相關(guān); ② 文獻(xiàn)類型為論文(article)、文獻(xiàn)綜述(article Review)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 作者、作者單位缺失的文獻(xiàn); ② 關(guān)鍵詞缺失的文獻(xiàn); ③ 會(huì)議期刊、會(huì)議通知、會(huì)議摘要; ④ 圖書、年鑒、專利、科技成果、報(bào)紙等。

1.3 數(shù)據(jù)分析

CiteSpace和VOSviewer均是在JAVA語言環(huán)境下對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行可視化的軟件，但兩者的側(cè)重點(diǎn)有所不同, CiteSpace的優(yōu)勢(shì)在于能夠?qū)W(xué)科的動(dòng)態(tài)發(fā)展規(guī)律以及對(duì)學(xué)科的發(fā)展前沿進(jìn)行分析，而VOSviewer軟件對(duì)于聚類圖譜的繪制能夠簡(jiǎn)潔明了。本研究針對(duì)不同情況運(yùn)用2個(gè)軟件進(jìn)行分析，同時(shí)采用Excel 2019軟件對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)圖表描繪。

2 結(jié) 果

2.1 年度發(fā)文情況分析

發(fā)文量的年度統(tǒng)計(jì)能夠直觀地反映出該領(lǐng)域的動(dòng)態(tài)變化，通過發(fā)文量了解該領(lǐng)域的發(fā)文趨勢(shì)。在檢索日期范圍內(nèi)經(jīng)Excel 2019整理、刪除缺失數(shù)據(jù)后得到845篇文獻(xiàn)。圖1可以看出，發(fā)文量大致可分為2個(gè)階段: 第1階段是2010—2019年，發(fā)文量呈現(xiàn)相對(duì)平穩(wěn)的狀態(tài); 第2階段是2019—2022年，此階段發(fā)文量呈現(xiàn)激增情況，表明該領(lǐng)域已引起廣泛關(guān)注。由于采集時(shí)間不同，文獻(xiàn)僅統(tǒng)計(jì)至2022年4月20日。

2.2 發(fā)文作者分析

運(yùn)用普萊斯定律公式，計(jì)數(shù)核心作者發(fā)文量為N=0.749×nmax×1/2(nmax為發(fā)文量最高的作者發(fā)文數(shù))。發(fā)文量最多的作者為GUéRIN C, 發(fā)文量為23篇，得出核心作者發(fā)文量的最小值為N=0.749×23×1/2≈8.6, 故發(fā)文量9篇及以上的作者為核心作者，本研究共篩選出核心作者17位(圖2)，發(fā)文總量達(dá)225篇，占比26.6%。利用VOSviewer繪制作者共現(xiàn)合作網(wǎng)絡(luò)圖(圖3), 設(shè)置發(fā)文量的閾值≥5, 節(jié)點(diǎn)大小代表發(fā)文量，連線代表合作關(guān)系，連線的粗細(xì)代表合作的緊密程度。

2.3 主要研究力量

2.3.1 發(fā)文機(jī)構(gòu)分析: 對(duì)機(jī)構(gòu)合作進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)該領(lǐng)域的主要力量分布，利用VOSviewer繪制機(jī)構(gòu)合作的網(wǎng)絡(luò)密度云圖(圖4), 設(shè)置機(jī)構(gòu)的最小發(fā)文閾值為10篇，篩選出29個(gè)機(jī)構(gòu)滿足條件，顏色越深，代表發(fā)文量越多，綠色連接代表機(jī)構(gòu)間的合作。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，許多機(jī)構(gòu)在PPV領(lǐng)域都有研究，但主要集中在大學(xué)及附屬醫(yī)院，排名前10的機(jī)構(gòu)主要集中于歐美國(guó)家，發(fā)文量總數(shù)為229篇，占所有機(jī)構(gòu)發(fā)文量的27.1%, 而中國(guó)發(fā)文量最多的機(jī)構(gòu)為復(fù)旦大學(xué)(9篇)，但未能進(jìn)入篩選范圍，見表1。

2.3.2 發(fā)文國(guó)家分析: 以國(guó)家為節(jié)點(diǎn)利用CiteSpace繪制可視化圖譜，閾值設(shè)置為10, 生成的PPV領(lǐng)域國(guó)家發(fā)文圖譜(圖5), 其中美國(guó)以236篇居于榜首，占比27.9%, 引用次數(shù)8 715次，排名第2位。中國(guó)以76篇的發(fā)文量排在第6位，引用1 234次。發(fā)文量排名前10位的國(guó)家情況見表1。

2.4 熱點(diǎn)和趨勢(shì)分析

2.4.1 研究熱點(diǎn): 利用VOSviewer對(duì)所選文獻(xiàn)的"All keyword"進(jìn)行共現(xiàn)分析，總共2 675個(gè)關(guān)鍵詞，設(shè)置最小閾值為10，共有137個(gè)關(guān)鍵詞，分成6個(gè)聚類(圖6)。顏色相同的節(jié)點(diǎn)表示同一聚類，不同的顏色區(qū)分不同的聚類。節(jié)點(diǎn)的大小代表出現(xiàn)的頻次，頻次越高節(jié)點(diǎn)越大。其中頻率最高的前3位關(guān)鍵詞分別為"ARDS"(431次)、"prone position"(339次)、"mechanical position"(262次)，前10位高頻關(guān)鍵詞見圖7。關(guān)鍵詞聚類圖中, 1#紅色聚類主要為COVID-19造成的肺損傷、呼吸窘迫導(dǎo)致的病死率以及救治過程中選擇何種通氣方式; 2#綠色聚類主要是ARDS相關(guān)的臨床對(duì)照試驗(yàn)、肺保護(hù)性通氣策略的實(shí)施以及通氣時(shí)潮氣量等參數(shù)的設(shè)置; 3#深藍(lán)色聚類涉及的是通氣的生理機(jī)制，如氣體交換、肺灌注及彌散、氣血比等; 4#黃色聚類描述的是PPV相關(guān)的并發(fā)癥、效果評(píng)估以及麻醉、手術(shù)等; 紫色為5#聚類，主要為PPV的定義，淡藍(lán)色為6#聚類，涉及到PPV的壓力等。

表1 PPV發(fā)文量和文獻(xiàn)引用前10位的國(guó)家和機(jī)構(gòu)

2.4.2 關(guān)鍵詞突現(xiàn)：關(guān)鍵詞突現(xiàn)是指一個(gè)領(lǐng)域研究熱點(diǎn)的變化，突現(xiàn)率高的關(guān)鍵詞表示該學(xué)科新出現(xiàn)的研究熱點(diǎn)或轉(zhuǎn)折點(diǎn)，在短期內(nèi)可能會(huì)引發(fā)一個(gè)新的浪潮。通過CiteSpace對(duì)PPV的關(guān)鍵詞進(jìn)行突現(xiàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn), "suspine"為最早突現(xiàn)的關(guān)鍵詞，而"randomized controlled trial"突現(xiàn)時(shí)間為2013—2017年，是突現(xiàn)時(shí)間最長(zhǎng)的關(guān)鍵詞。2020年開始出現(xiàn)"care" "epidemiology" "impact"和"guideline", 2021年開始出現(xiàn)"pattern" "safety" "efficacy"等詞匯，其中突現(xiàn)強(qiáng)度最高的3個(gè)詞匯為"care" "randomized controlled trial" "epidemiology", 突現(xiàn)強(qiáng)度分別為5.43、5.35、4.77, 表現(xiàn)了極高的突現(xiàn)力度，表明了其為當(dāng)下的研究熱點(diǎn)，同時(shí)也說明未來該領(lǐng)域的研究方向。

圓圈中心為國(guó)家名稱,圓圈面積與該國(guó)發(fā)文量呈正相關(guān),連線粗細(xì)代表各國(guó)家之間的合作關(guān)系的緊密程度,圓圈外玫紅色的輪廓代表國(guó)家中心性的強(qiáng)弱。圖5 PPV發(fā)文國(guó)家分布圖譜

3 討 論

PPV是一種改善氧合及通氣血流比的治療性體位措施，尤其適用于ARDS患者。為了更全面地分析當(dāng)前全球PPV的研究熱點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，本研究采用可視化分析對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為該領(lǐng)域的發(fā)展提供一定參考。PPV的發(fā)文量趨勢(shì)呈現(xiàn)明顯階段性, 2019年COVID-19爆發(fā)前，年發(fā)文量維持在50篇左右，2019年后呈現(xiàn)出了爆炸式增長(zhǎng)。相關(guān)研究[8-9]也表明，無論是ARDS患者還是COVID-19患者，實(shí)施PPV均可改善氧合狀況并降低病死率。

作者分析結(jié)果顯示，該領(lǐng)域主要研究力量有法國(guó)里昂大學(xué)的GUéRIN C教授、意大利米蘭大學(xué)的ANTONIO P教授、德國(guó)歌根廷大學(xué)GATTINONI L[10]教授。作者聚類圖中，主要以GATTINONI L教授、意大利熱內(nèi)亞大學(xué)PELOSI P教授為代表。GATTINONI L教授一直致力于ARDS及通氣模式等方面的研究，是該領(lǐng)域的主要研究力量，并極具影響力, 2013年提出了較為全面的俯臥位診療規(guī)范。綠色聚類以GUéRIN C教授為主，其進(jìn)行了大量的臨床試驗(yàn)來證明PPV對(duì)ARDS的療效[11-12]。黃色聚類以GUéRIN C[13]等為代表，再次闡明ARDS患者行PPV治療的規(guī)范性。藍(lán)色以加拿大圣邁克爾醫(yī)院的BROCHARD L[14]等為代表，指出了低氧導(dǎo)致呼吸衰竭的患者該如何利用無創(chuàng)通氣來改善病情[15]。紫色聚類則以美國(guó)麻省總醫(yī)院的SCHULTZ M J為代表，其主要研究重癥監(jiān)護(hù)及呼吸機(jī)的運(yùn)用，如呼吸機(jī)的使用在性別、術(shù)后、COVID-19等方面的差異[16-19]。

從國(guó)家來看，美國(guó)發(fā)文量最多，可見美國(guó)在PPV研究領(lǐng)域占有重要地位。發(fā)文機(jī)構(gòu)中以多倫多大學(xué)等為首的前10所機(jī)構(gòu)對(duì)該領(lǐng)域的發(fā)展有較為突出的貢獻(xiàn)，雖然多倫多大學(xué)無論是發(fā)文量還是引用次數(shù)均為機(jī)構(gòu)中最多，但加拿大總體發(fā)文量卻未進(jìn)入國(guó)家前10位。機(jī)構(gòu)間的合作密度圖表明，加拿大多倫多大學(xué)、意大利米蘭大學(xué)及米蘭比可卡大學(xué)、熱那亞大學(xué)等為該領(lǐng)域的主要研究群體，跨機(jī)構(gòu)的合作較為密切。2016年由多國(guó)機(jī)構(gòu)共同發(fā)表了《對(duì)50多個(gè)國(guó)家重癥監(jiān)護(hù)病房急性呼吸窘迫綜合征患者的流行病學(xué)、護(hù)理模式和病死率》[20], 并發(fā)現(xiàn)了新的研究方向——改善ARDS患者管理的潛力，這也是首次對(duì)ARDS患者進(jìn)行全球范圍內(nèi)的流行病學(xué)調(diào)查。

雖然中國(guó)發(fā)文量排名第6位，但卻沒有機(jī)構(gòu)進(jìn)入前10。王文春等[21]關(guān)于國(guó)內(nèi)PPV的分析指出，國(guó)內(nèi)主要以邱海波教授及其所在的東南大學(xué)附屬醫(yī)院對(duì)該領(lǐng)域的貢獻(xiàn)尤為突出。2020年，由美國(guó)耶律大學(xué)和中國(guó)東南大學(xué)牽頭聯(lián)合國(guó)內(nèi)、國(guó)外多家機(jī)構(gòu)合作發(fā)表的《在COVID-19疫情中氣管插管和機(jī)械通氣的武漢經(jīng)驗(yàn)》[22]，為世界抗擊COVID-19疫情提供了中國(guó)經(jīng)驗(yàn)。

本研究對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行共現(xiàn)聚類及突現(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，前幾年該領(lǐng)域主要側(cè)重于仰臥位和俯臥位的比較及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究，而PPV未來的研究趨勢(shì)主要為“護(hù)理”“規(guī)范化的指南”“通氣模式的選擇”“俯臥位的并發(fā)癥及效果評(píng)估”。PPV的并發(fā)癥中最常見的是“壓瘡”，這可能是由于俯臥位時(shí)，人體諸多骨性隆起更易受壓。一項(xiàng)對(duì)366例患者的薈萃分析[23]發(fā)現(xiàn)，采用俯臥位時(shí)壓瘡的發(fā)生率高于仰臥位，其次還有呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、非計(jì)劃性拔管、氣管阻塞、動(dòng)靜脈內(nèi)導(dǎo)管脫出、氣胸等[24], 而這些并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致PPV的“護(hù)理”成為難點(diǎn)，同時(shí)也是未來的研究熱點(diǎn)[25]。

目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于PPV護(hù)理的研究也不斷增多。研究[26]指出，與傳統(tǒng)式PPV相比，改良式PPV能減少不良事件的發(fā)生，同時(shí)能夠穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[27]。中國(guó)2020年制定了PPV規(guī)范化流程[28], 保障了PPV實(shí)施的規(guī)范性，但尚無官方機(jī)構(gòu)出臺(tái)權(quán)威的指南來指導(dǎo)PPV的實(shí)施，未來也需要大量臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來評(píng)估其療效及安全性，從而為指南提供可靠的臨床依據(jù)。本研究數(shù)據(jù)只來源于WOS數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)庫(kù)單一，導(dǎo)致數(shù)據(jù)可能出現(xiàn)偏倚，日后應(yīng)對(duì)多個(gè)中外數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行大規(guī)模檢索，進(jìn)行更全面、更深入分析，使結(jié)果更具說服力。