李 冰 陳宏道 劉 暢

1.湖南中醫(yī)藥大學研究生院，湖南長沙 410208；2.湖南省常德市第一中醫(yī)醫(yī)院腦病科，湖南常德 415000

不寐，即失眠，是以不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥。輕者表現(xiàn)為睡眠的啟動困難、入睡不能，或睡眠的深度不夠、反復驚醒，或者醒后無法再次入睡等；嚴重者一整夜輾轉反側，不能入睡[1]。有研究顯示我國失眠的發(fā)病率為10%～48%[2]，且發(fā)病率有逐年升高的趨勢[3]。譚世平教授行醫(yī)四十余載，在不寐的診療中經(jīng)驗豐富，臨床療效滿意，本研究采用計算機數(shù)據(jù)挖掘技術對譚世平教授臨床治療不寐的用藥規(guī)律進行分析，以指導臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫(yī)案均來自2019年9月至2021年8月常德市第一中醫(yī)醫(yī)院譚世平教授門診，共311 張。

1.2 納入標準

①滿足中國中醫(yī)藥出版社“十三五”教材《中醫(yī)內科學》中不寐的診斷標準[4]；②病例資料書寫清楚、詳細；③僅使用中藥作為治療方法。

1.3 排除標準

①中醫(yī)診斷未以不寐作為首要診斷的病例；②嚴重疾病未得到控制者；③使用中藥具體劑量不詳者；④處方中合用鎮(zhèn)靜催眠類藥物者。

1.4 資料提取

由1 位研究人員篩選符合標準的醫(yī)案，再由1 位研究人員復檢，最終確認后制訂資料提取表，在Microsoft Excel 2019 錄入處方中的中藥。

1.5 數(shù)據(jù)處理

①統(tǒng)一中藥名稱：以中國中醫(yī)藥出版社“十三五”教材《中藥學》[5]為標準，對醫(yī)案中所使用的中藥進行名稱統(tǒng)一，如將“夜交藤”統(tǒng)一為“首烏藤”，“全蟲”統(tǒng)一為“全蝎”等；②數(shù)據(jù)量化：對數(shù)據(jù)進行二分類變量數(shù)據(jù)轉換，醫(yī)案中的中藥按“有=1，無=0”賦值。

1.6 數(shù)據(jù)挖掘

在Microsoft Excel 2019 中將中藥根據(jù)其四氣五味、功效、歸經(jīng)等錄入。采用SPSS 26.0 統(tǒng)計159 味中藥使用頻次（率），對高頻次中藥（≥50 次）進行聚類分析。運用SPSS Modeler 18 中Apriori 算法行關聯(lián)規(guī)則分析，設最小支持度為10、置信度為80%，對中藥進行二項關聯(lián)分析。

2 結果

2.1 描述性統(tǒng)計結果

納入的311 張?zhí)幏街校灿?59 味不同中藥材在不寐的治療中被使用，所有納入的中藥共使用3463次。重復使用超過50 次的中藥共有20 味。計算其在處方中出現(xiàn)的頻率，見表1。從中藥功效來看，使用頻率最高的藥物是安神藥和補虛藥，見表2。從藥物性質分析，四氣中以平、寒、溫為主，五味以甘為主，見圖1～2。中藥歸經(jīng)以心、肝經(jīng)二經(jīng)為主，見表3。

表1 治療不寐使用頻次>50的高頻中藥

表2 治療不寐所用中藥功效分析

表3 治療不寐中藥歸經(jīng)分析

2.2 中藥聚類分析

20 味高頻次中藥聚類分析結果見圖3。樹形圖示，組間聯(lián)接、區(qū)間為Pearson 相關性時，20 味中藥可聚分為4 類：第Ⅰ類為知母、川芎、茯神、龍齒、遠志、石菖蒲、龜甲、首烏藤、酸棗仁；第Ⅱ類為龍骨；第Ⅲ類為陳皮、半夏、枳殼、竹茹、茯苓；第Ⅳ類為麥冬、五味子、太子參、白術、甘草。

2.3 關聯(lián)規(guī)則分析

中藥配伍應用強度與連接兩個中藥的連接線粗細成正比，強度越強則連接線越粗，在臨床治療上也愈有借鑒價值，反之亦然。從圖4可知酸棗仁、首烏藤、茯神、川芎、知母、龜甲之間的關系密切。取排名靠前的20 組中藥按規(guī)則支持度百分比進行藥對降序排列搭配，結果見表4。

表4 治療不寐中藥關聯(lián)規(guī)則表

3 討論

不寐是臨床上最常見的疾病之一，主要臨床表現(xiàn)為入睡的啟動困難，或睡眠不深穩(wěn)，易被外界異響所干擾，嚴重者會一整夜輾轉反側、難以入睡，進而影響日間精神及活動，給患者帶來極大的困擾。

3.1 從中藥選用頻次、功能分析

從用藥頻次、功能分析，譚世平教授治療不寐使用的高頻次中藥為酸棗仁、首烏藤、茯神、龜甲、知母、川芎、遠志、龍齒、石菖蒲、甘草等，此類藥物具有養(yǎng)心、鎮(zhèn)靜安神的作用。從藥物的功效來看，酸棗仁、茯神、知母、川芎、甘草等為酸棗仁湯的藥物組成?！堕L沙藥解》記載，酸棗仁“寧心膽而除煩，斂神魂而就寐”，為君藥?！侗静萁?jīng)解》：茯神“安魂魄，養(yǎng)精神”，知母“主消渴熱中，除邪氣”，兩藥相合，助君藥安神除煩。《長沙藥解》記載：川芎“行經(jīng)脈之閉澀……散滯氣而破瘀血”，與酸棗仁相配，酸收辛散，有養(yǎng)血調肝之妙。甘草和中緩急，調和諸藥。酸棗仁湯主以酸收，輔以辛散、甘緩，為養(yǎng)血調肝安神的代表方劑?！讹嬈聟ⅰ酚涊d：首烏藤“養(yǎng)肝腎，止虛汗，安神催眠”，龜甲“滋腎補陰、潛陽”，遠志“通七竅，益智健腦，安神”，龍齒“安心神，定魂魄”，石菖蒲“散寒濕，化痰開竅，通神明”。該類藥物的高頻使用說明符合不寐虛中夾實的病理性質，故所用藥物以安神類、補虛類為主，安神定志，調補氣血陰陽，目的在于使心神守于舍，從而獲得良好的睡眠。

3.2 從中藥藥性、歸經(jīng)分析

譚世平教授治療不寐所用中藥四氣以平、寒、溫三類為主。自然界晝夜往復均為陰陽消長變化的體現(xiàn)[6]，人體遵循自然界的陰陽變化維持自身的穩(wěn)定。一旦人體的陰陽平衡被破壞，則會導致不寐發(fā)生[7]。在“以平為期”的理論指導下，譚世平教授多選用無明顯偏嗜的平性藥，且注重配伍，以制衡藥物的不良反應。譚世平教授在不寐的治療中亦遵循“寒者熱之，熱者寒之”的治療原則，因人而異。高頻次中藥的歸經(jīng)以心、肝二經(jīng)為主，因心主神、主血，血充則神旺。若心血虛或心主神志功能異常，則容易出現(xiàn)不寐[8]。不寐患者心主神的功能受損，進而影響其他臟腑功能，加重失眠癥狀[9]。肝主疏泄、主藏血，若肝之疏泄失職，氣機郁滯，易形成氣滯、火、痰等病理產(chǎn)物，擾亂神明，引起不寐[10]。《王孟英醫(yī)案》：“肝主一身之氣，七情致病必由肝起。”肝之氣機疏泄失常，則容易出現(xiàn)睡眠紊亂[11]。譚世平教授認為現(xiàn)代生活壓力大，作息紊亂、情志不舒等不良生活習慣均會導致臟腑功能失常、陰陽氣血失調，神失所養(yǎng)從而表現(xiàn)為不寐?；颊邩O度不適的睡眠體驗會無形中增加患者的情緒障礙發(fā)生的風險，而改善患者情緒也能夠幫助患者獲得良好的睡眠[12]。綜上，不寐的病位在心，與肝、脾、腎關系密切，治療的重點也應從心、肝論治，重視精神調攝。

3.3 據(jù)聚類情況分析

從聚類情況分析顯示不寐的治療以酸棗仁湯、枕中丹為基礎方。使用最多的第Ⅰ類中藥，是酸棗仁湯將茯苓易為茯神，配伍首烏藤、龍齒、龍骨、遠志等安神藥組成；該方出自《金匱要略》，能養(yǎng)血除煩清熱，是治療心肝血虛不寐的常用方。現(xiàn)代研究也證實酸棗仁湯能通過調控腦內單胺類神經(jīng)遞質水平等方式來改善睡眠[13]，還能提高患者的免疫力[14]。第Ⅱ類為龍骨，亦有鎮(zhèn)驚安神之效，與第Ⅰ類中的龜甲、遠志和石菖蒲為枕中丹的組成，此方出自《葛氏方》，具有滋陰補腎、養(yǎng)心益智的功效，與現(xiàn)代研究證明該方能鎮(zhèn)靜、安神、改善睡眠[15]的功效相一致。第Ⅲ類為陳皮、半夏、枳殼、竹茹、茯苓，此5 味藥由溫膽湯加減而成，該方載于《三因極一病證方論》，能開瀉膽腑之郁熱，除痰擾之心煩治療不寐。符合現(xiàn)代研究證實溫膽湯能通過改善氧化應激、炎癥水平來改善睡眠的結論[16]。第Ⅳ類為麥冬、五味子、太子參、白術、甘草，麥冬能養(yǎng)陰津，除煩懣，五味子益氣生津安神，太子參補益心氣，白術健運脾胃，甘草補益心氣，此5 味藥均具有補益之功，調和人體氣血陰陽，以達到安神的目的。

3.4 據(jù)中藥關聯(lián)度分析

關聯(lián)度最高的藥對為“酸棗仁-首烏藤”，酸棗仁具有養(yǎng)心補肝安神之功，為養(yǎng)心安神之要藥，首烏藤養(yǎng)血安神，入心、肝二經(jīng)，兩藥配伍，相輔相成。第二位為“酸棗仁-茯神”，茯神能寧心安神，兩藥合用可加強療效。第三位為“首烏藤-龜甲”，龜甲具有滋陰潛陽、養(yǎng)血補心之功，與首烏藤配伍共奏滋陰、養(yǎng)血安神的功效。其余常用藥對為“酸棗仁-龜甲”“川芎-知母”“茯神-知母”等，均為譚世平教授治療不寐之常用藥物配伍，這些藥物配伍或相互為用，或相反相成，增強了酸棗仁湯等常用方劑的治療效果。

綜上所述，不寐在臨床上多見且常發(fā)，譚世平教授治療本病以調整臟腑陰陽和調補氣血為主，臨床善用酸棗仁湯、枕中丹和溫膽湯加減治療不寐，主藥用安神類和補益類中藥，符合不寐病陽盛陰衰、陰陽失交的病理機制。不寐的發(fā)生、發(fā)展與情志密切相關，譚世平教授認為除了藥物干預外，適當?shù)男睦硎鑼Ш颓橹菊{攝有助于不寐的治療。因記錄保存欠完善、個體對中西藥物的接受度不同、隨訪機制欠缺等原因，本研究只能反映譚世平教授治療不寐的用藥規(guī)律，而不能準確反映患者服藥后的效果，尤其是具體癥狀如頭痛、乏力等兼癥的改善還不夠顯著，應在接下來的診療中更加詳盡地完善患者信息，追蹤患者預后，制訂表格明確患者具體癥狀的改善。