辛洋，馬曉靜，李書琴，周茂平，姜彩云，王宏橋

青島大學(xué)附屬醫(yī)院腹部超聲科，山東 青島 266100

藥物流產(chǎn)是一種用藥物終止早孕的避孕失敗的補(bǔ)救措施，目前臨床常用藥物為米非司酮和米索前列醇，該方法簡(jiǎn)單、較人工流產(chǎn)痛苦小，易被患者接受。藥物流產(chǎn)雖然創(chuàng)傷小，但可能引起輸卵管阻塞，繼而導(dǎo)致繼發(fā)性不孕。本研究對(duì)藥物流產(chǎn)后不孕患者進(jìn)行實(shí)時(shí)三維輸卵管造影檢查，分析其輸卵管通暢或阻塞情況，并對(duì)輸卵管受損情況進(jìn)行分級(jí)，為藥物流產(chǎn)后繼發(fā)不孕患者的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2015年12月—2019年12月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院就診的不孕癥患者115例（230條輸卵管），納入標(biāo)準(zhǔn)：①無生育史；②無人工流產(chǎn)史；③藥物流產(chǎn)次數(shù)1～4次；④藥物流產(chǎn)順利，未行再次清宮手術(shù)，流產(chǎn)后流血時(shí)間不超過2周；⑤無嚴(yán)重藥物流產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有陰道炎、泌尿系統(tǒng)感染者；②有盆腔手術(shù)史；③有盆腔腫瘤疾??；④圖像質(zhì)量欠佳，無法滿足分析需要?；颊哂谠陆?jīng)干凈后3～7 d接受輸卵管超聲造影檢查?；颊吣挲g23～42歲，平均（31.5±4.3）歲，其中藥物流產(chǎn)1次62例（53.9%），2次37例（32.2%），3次12例（10.4%），4次4例（3.5%）。本研究經(jīng)本院倫理審批委員會(huì)批準(zhǔn)（QYFYWZLL26538），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭RIC5-9-D，頻率4.0～9.0 MHz，采集4D掃描容積數(shù)據(jù)時(shí)間32 s，掃查角度180°。試劑采用Bracco SonoVue（59 mg/瓶），用5 ml生理鹽水稀釋并充分振蕩備用，造影時(shí)抽取2 ml稀釋為20 ml振蕩混勻?；旌弦河蓱c大霉素80 000 U、地塞米松2.5 mg、阿托品0.25 mg、利多卡因50 mg及10 ml生理鹽水配置而成，造影前取5 ml經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入宮腔。

宮腔置管前30 min肌注間苯三酚80 mg以減緩疼痛?；颊呷“螂捉厥?，常規(guī)消毒鋪巾，宮腔放置一次性使用子宮造影通水管（雙腔球囊導(dǎo)管），氣囊內(nèi)注入生理鹽水約1.5 ml，使球囊位于子宮內(nèi)口。常規(guī)經(jīng)陰道超聲觀察子宮及卵巢位置、子宮和卵巢的移動(dòng)度及有無子宮直腸陷窩積液等。首先經(jīng)雙腔球囊導(dǎo)管注入混合液，觀察有無宮腔占位或粘連。造影前先行預(yù)掃描，判斷子宮與雙側(cè)卵巢的空間關(guān)系，選擇最佳起始平面、最佳掃描角度及深度，設(shè)置容積框后并啟動(dòng)contrast條件及4D模式，隨即緩慢勻速向?qū)m腔內(nèi)注入造影劑，啟動(dòng)實(shí)時(shí)三維造影40 s后存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像；在造影狀態(tài)下補(bǔ)充二維動(dòng)態(tài)觀察卵巢周圍造影劑擴(kuò)散情況以及肌層有無逆流；抽出球囊內(nèi)生理鹽水，取出導(dǎo)管，記錄造影劑反流量、推注時(shí)阻力感及患者疼痛程度。造影后對(duì)存儲(chǔ)的動(dòng)態(tài)圖像逐幀進(jìn)行分析。

1.3 4D-HyCoSy診斷輸卵管通暢性標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)[1]將患者輸卵管通暢性分為3種。①輸卵管通暢（圖1）：輸卵管全程走行自然、柔順，管腔光整無毛刺；推注造影劑時(shí)無阻力感、無反流；輸卵管可快速顯影，傘端可見片狀造影劑溢出盆腔內(nèi)，卵巢周圍可見造影劑環(huán)狀擴(kuò)散，盆腔內(nèi)造影劑均勻擴(kuò)散。②輸卵管通而不暢（圖2）：輸卵管呈纖細(xì)、走行僵直、迂曲、成角、反折、上舉、管壁欠光滑、局部結(jié)節(jié)狀增粗、顯影不連續(xù)等特點(diǎn)；推注造影劑時(shí)有阻力，但可緩慢注入；輸卵管顯影速度慢，傘端可見少量造影劑溢出，卵巢周圍有造影劑回聲，盆腔內(nèi)造影劑擴(kuò)散較少且不均勻。③輸卵管阻塞（圖3）：輸卵管未見顯影或近段顯影；推注造影劑時(shí)阻力大，停止加壓后見大部分造影劑反流；傘端無造影劑溢出，單側(cè)輸卵管阻塞時(shí)可見未阻塞一側(cè)盆腔有造影劑溢出，雙側(cè)輸卵管阻塞時(shí)盆腔無造影劑擴(kuò)散。

圖1 女，23歲，不孕癥，藥物流產(chǎn)1次。超聲造影示雙側(cè)輸卵管通暢

圖2 A.女，32歲，不孕癥，藥物流產(chǎn)1次。超聲造影示右側(cè)輸卵管纖細(xì)、顯影不連續(xù)（評(píng)分2分）；左側(cè)輸卵管通暢；B.女，29歲，不孕癥，藥物流產(chǎn)2次。右側(cè)輸卵管纖細(xì)、顯影不連續(xù)、局部結(jié)節(jié)狀（評(píng)分3分）；左側(cè)輸卵管纖細(xì)、顯影不連續(xù)（評(píng)分2分）；C.女，34歲，不孕癥，藥物流產(chǎn)3次。右側(cè)輸卵管纖細(xì)、僵直、上舉、顯影不連續(xù)（評(píng)分4分）；左側(cè)輸卵管僵直、上舉、顯影不連續(xù)、管壁不光滑（評(píng)分4分）；R：右側(cè)；L：左側(cè)

圖3 女，34歲，不孕癥，藥物流產(chǎn)4次。超聲造影示雙側(cè)輸卵管梗阻

1.4 造影下輸卵管形態(tài)學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)通而不暢的輸卵管進(jìn)行評(píng)分，對(duì)每一條輸卵管進(jìn)行形態(tài)分析，具有以下幾種特點(diǎn)者分別計(jì)作1分：纖細(xì)、僵直、迂曲、成角、反折、上舉、管壁不光滑、局部結(jié)節(jié)狀、顯影不連續(xù)。輸卵管顯影時(shí)間計(jì)量方法為造影劑自輸卵管峽部至傘端溢出的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件，計(jì)量資料以表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 藥物流產(chǎn)次數(shù)與輸卵管通暢情況的關(guān)系 115例患者共230條輸卵管中，通暢組45條、通而不暢組114條、阻塞組71條。隨著藥物流產(chǎn)次數(shù)增多，輸卵管通暢率顯著降低（P=0.023）。藥物流產(chǎn)次數(shù)對(duì)輸卵管阻塞的發(fā)生率有一定影響，流產(chǎn)1次與4次間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.016，P=0.025），其余組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

表1 155例未產(chǎn)婦不同藥物流產(chǎn)次數(shù)的輸卵管通暢情況[例（%）]

2.2 藥物流產(chǎn)次數(shù)與通而不暢程度的關(guān)系 隨著未產(chǎn)婦流產(chǎn)次數(shù)增多，輸卵管通而不暢評(píng)分升高，輸卵管顯影時(shí)間變長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001），見表2。

表2 不同藥物流產(chǎn)次數(shù)的輸卵管通而不暢得分及顯影時(shí)間比較（）

表2 不同藥物流產(chǎn)次數(shù)的輸卵管通而不暢得分及顯影時(shí)間比較（）

注：a與流產(chǎn)2次比較，P＜0.05；b與流產(chǎn)3次比較，P＜0.05；c與流產(chǎn)4次比較，P＜0.05

2.3 藥物流產(chǎn)次數(shù)與輸卵管阻塞部位的關(guān)系 輸卵管阻塞患者的阻塞部位多為峽部，隨著流產(chǎn)次數(shù)增多，阻塞部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.901），見表3。

表3 不同藥物流產(chǎn)次數(shù)的輸卵管阻塞部位[例數(shù)（%）]

3 討論

藥物流產(chǎn)導(dǎo)致的繼發(fā)性不孕主要體現(xiàn)在對(duì)輸卵管功能的影響。準(zhǔn)確評(píng)價(jià)輸卵管通暢性對(duì)于診斷女性不孕癥具有重要價(jià)值[2]。近年來，實(shí)時(shí)三維超聲輸卵管造影在臨床上廣泛應(yīng)用并展現(xiàn)了其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，其實(shí)時(shí)、直觀、重復(fù)性好、創(chuàng)傷小、無輻射[3]，不僅可以評(píng)估輸卵管的形態(tài)[4]，還可以顯示造影劑在輸卵管內(nèi)的流動(dòng)情況，提高了輸卵管顯示率和通暢度評(píng)估的準(zhǔn)確性[5]，目前在臨床上已作為判斷輸卵管通暢性的首選檢查方法[6]。但目前相關(guān)研究對(duì)藥物流產(chǎn)后患者的輸卵管阻塞部位和阻塞率鮮有報(bào)道，且在對(duì)通而不暢的輸卵管評(píng)估中，僅限于對(duì)輸卵管的通暢度、形態(tài)及走行進(jìn)行定性描述，沒有定量分析。本研究建立造影下輸卵管形態(tài)學(xué)評(píng)分體系，對(duì)輸卵管受損情況進(jìn)行分級(jí)，為通而不暢輸卵管建立了客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3.1 藥物流產(chǎn)次數(shù)與輸卵管通暢情況的關(guān)系 本研究發(fā)現(xiàn)，隨著未產(chǎn)婦藥物流產(chǎn)次數(shù)增多，輸卵管通暢率下降，與Pike[7]的研究結(jié)果一致。藥物流產(chǎn)后導(dǎo)致的輸卵管通而不暢或阻塞的原因主要是輸卵管炎癥[8]。術(shù)后陰道出血導(dǎo)致宮頸口敞開，為病菌入侵提供了便利，細(xì)菌上行性感染而引起輸卵管炎。同時(shí)，流產(chǎn)藥物導(dǎo)致子宮收縮，可使宮腔內(nèi)的血液或組織逆流至輸卵管內(nèi)而導(dǎo)致輸卵管粘連、充血以及出血、管內(nèi)肉芽組織增生，最終導(dǎo)致輸卵管狹窄閉塞。

3.2 藥物流產(chǎn)次數(shù)與通而不暢程度的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，隨著未產(chǎn)婦流產(chǎn)次數(shù)增多，輸卵管通而不暢評(píng)分越高，輸卵管顯影時(shí)間越長(zhǎng)。輸卵管炎癥可導(dǎo)致輸卵管管壁增厚、管腔狹窄、纖毛損傷、傘端粘連閉鎖等，形態(tài)上表現(xiàn)為輸卵管狹窄、僵硬、反折等變化，影響輸卵管的正常功能。輸卵管評(píng)分越高，表明輸卵管受損情況越重。子宮輸卵管超聲造影傘端溢出時(shí)間的快慢與自然妊娠率具有相關(guān)性，即溢出時(shí)間越快，輸卵管的蠕動(dòng)功能越好，妊娠成功率越高。輸卵管顯影時(shí)間延長(zhǎng)同樣表明輸卵管損傷程度加重[9]。

3.3 藥物流產(chǎn)次數(shù)與輸卵管阻塞部位及阻塞率的關(guān)系本研究顯示，各組輸卵管阻塞患者的阻塞部位多發(fā)生在峽部，為藥物流產(chǎn)導(dǎo)致的繼發(fā)性不孕患者的后續(xù)治療提供了依據(jù)。同時(shí)，藥物流產(chǎn)次數(shù)對(duì)輸卵管阻塞的發(fā)生率有一定影響，藥物流產(chǎn)4次患者較流產(chǎn)1次患者的輸卵管阻塞發(fā)生率明顯上升，與多次藥物流產(chǎn)引起輸卵管炎癥有關(guān)。

3.4 本研究的局限性 本研究中流產(chǎn)4次的病例數(shù)偏少，未來會(huì)增加樣本量對(duì)結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步分析。

總之，隨著未產(chǎn)婦藥物流產(chǎn)次數(shù)增多，輸卵管通暢率明顯下降，輸卵管受損加重。實(shí)時(shí)三維超聲輸卵管造影可對(duì)藥物流產(chǎn)后輸卵管的功能評(píng)估和阻塞部位做出判斷，獲得更全面、準(zhǔn)確的信息，為患者進(jìn)一步臨床治療提供了可靠依據(jù)。