馬文龍,程春生,查朱青,唐洪濤,程真真,謝 艷,趙熙熹,康 正

(1.河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院,河南 洛陽 471002;2.河南省正骨研究院,河南 洛陽 471002)

程春生教授系河南省名中醫(yī),從醫(yī)40余年,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,善于運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療手部損傷性疾病。其在平樂正骨“筋骨平衡”理論[1-2]和“筋滯骨錯(cuò)”理論[3]的指導(dǎo)下,首先運(yùn)用中藥熏洗外治法,其次采取微創(chuàng)手術(shù),最后聯(lián)合推拿手法,分期分類治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎(以下簡稱“狹窄性腱鞘炎”),療效確切。現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 筋骨平衡是手指正常屈伸活動(dòng)的生理基礎(chǔ)

程春生教授認(rèn)為,“筋骨平衡”理論是經(jīng)過幾代平樂正骨人不斷積累、總結(jié)和探索得出的平樂正骨思想精華中的一部分,也是中醫(yī)骨傷科基礎(chǔ)理論的一部分,對骨傷科疾病的診療具有重要的指導(dǎo)意義。?素問·五臟生成?曰:“諸筋者,皆屬于節(jié)?！?素問·痿論?曰:“腎主身之骨髓。”?靈樞·經(jīng)脈?載:“筋為剛,骨為干。”?素問·痿論?載:“腎主身之骨髓。”?素問·痿論?載:“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！敝嗅t(yī)認(rèn)為,筋為筋絡(luò)、筋膜、筋腱等的總稱,在現(xiàn)代解剖學(xué)中相當(dāng)于肌肉、肌腱、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊、血管和周圍神經(jīng)組織。筋絡(luò)多起自四肢爪甲,終于頭面,內(nèi)行于胸腹,但不入臟腑。筋聯(lián)絡(luò)骨骼,維持肢節(jié)活動(dòng)功能,中醫(yī)統(tǒng)稱為十二筋絡(luò),并配合十二經(jīng)脈運(yùn)行全身氣血。中醫(yī)認(rèn)為,骨屬于奇恒之腑,包含全身的骨骼系統(tǒng),筋附著于骨。因此,肢體的運(yùn)動(dòng)有賴于筋骨功能正常。?素問·五臟生成?記載:“肝主筋,其華在爪?！备窝渥?則筋脈得以濡養(yǎng),筋才能堅(jiān)韌有力。?素問·脈要精微論?云:“骨者,髓之府,不能久立,行則振掉,骨將憊矣。”筋與骨均為五體之一,兩者分別稱為肝之外合與腎之外合。肝藏血,血濡筋,腎藏精,精生髓,髓養(yǎng)骨。肝主筋,腎主骨,肝腎同源,肝陰、腎陽相互滋潤和濡養(yǎng),充分說明了筋、骨的密切關(guān)系[4];同時(shí),筋與骨具有保護(hù)人體內(nèi)臟的功能。因此,它們是構(gòu)成和支持人身形體的重要組成部分[2]。

在平樂正骨“筋骨平衡”理論基礎(chǔ)上,程春生教授認(rèn)為筋能聯(lián)絡(luò)四肢百骸,運(yùn)行血脈,如骨正筋柔,氣血得以流通;如腠理緊密,則骨氣得精。骨為人體的支架,通過筋連接成一體,需筋與骨協(xié)調(diào)統(tǒng)一才能發(fā)揮支撐形體和保護(hù)內(nèi)臟的功能,故兩者互相依附,互相為用[3]。此外,程春生教授還認(rèn)為骨為筋提供了附著點(diǎn)與著力點(diǎn),而筋則為骨提供了連接和動(dòng)力[2]。筋因?yàn)橛泄堑闹尾拍芄潭ê褪湛s,而骨因?yàn)橛薪畹母街拍苓\(yùn)動(dòng)和行走。如筋與骨的任何一方遭到破壞,則可造成“筋骨失衡”,引起骨傷科疾病?！敖睢迸c“骨”在結(jié)構(gòu)上是密不可分的,在功能上是相互協(xié)調(diào)的,這樣才能共同完成人體的運(yùn)動(dòng)和行走。故程春生教授認(rèn)為對于狹窄性腱鞘炎患者而言,筋骨平衡是手指正常屈伸活動(dòng)的生理基礎(chǔ)。

2 筋骨失衡是狹窄性腱鞘炎的核心病機(jī)

狹窄性腱鞘炎屬于手部的筋骨疾患,程春生教授認(rèn)為從病因?qū)W角度分析,該病是因手部筋骨滑動(dòng)失衡所致,引起手指屈伸不利,即筋骨失常、筋骨失衡。隨著電子產(chǎn)品的普及和人們工作節(jié)奏的加快與工作方式的改變,由于手部過度頻繁的活動(dòng)和勞作,導(dǎo)致手部負(fù)荷過重,引起手部退化加快,久之則損傷筋骨,破壞手部的筋骨平衡,導(dǎo)致筋骨失衡。?難經(jīng)·十四難?記載:“四傷于筋,五傷于骨。”平樂正骨筋骨互用平衡理論認(rèn)為筋附于骨,且連屬于骨,并結(jié)聚于關(guān)節(jié),還對骨骼進(jìn)行約束,使手指得以保持相對平衡[2,5-6]。筋附著于骨,伴脈而行,正常情況下筋骨互用、動(dòng)態(tài)平衡。當(dāng)勞累、退變、外邪入侵等導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢,則筋骨失養(yǎng),會出現(xiàn)筋的運(yùn)行位置、解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,故易發(fā)生筋縮、筋粗、筋弛、筋縱、筋卷、筋翻、筋合、筋轉(zhuǎn)、筋離、筋走、筋歪、筋脫等現(xiàn)象[7]。如繼發(fā)筋的約束骨骼功能與穩(wěn)定關(guān)節(jié)作用減弱或喪失,就會導(dǎo)致骨錯(cuò)縫、骨折、脫位、骨痿等病變發(fā)生。此外,平樂正骨互用平衡理論認(rèn)為筋骨相近,傷筋必及骨,傷骨必?fù)p筋[5]。綜上所述,筋骨功能失衡會導(dǎo)致“筋出槽、骨錯(cuò)縫”等現(xiàn)象出現(xiàn)。故程春生教授認(rèn)為筋骨失衡是狹窄性腱鞘炎的主要發(fā)病機(jī)制,即核心病機(jī)。

3 活血化瘀、舒筋活絡(luò)、強(qiáng)筋壯骨,同時(shí)兼以祛風(fēng)除濕是治療狹窄性腱鞘炎的重要方法

狹窄性腱鞘炎歸屬于中醫(yī)“筋痹”“筋傷”“痹證”范疇。肝屬木,主筋,開竅于目,其華在爪,說明肝與筋的關(guān)系非常密切。肝血充足,筋得以濡養(yǎng),才能堅(jiān)韌有力,故筋痹的發(fā)生主要與肝有關(guān),如肝血虛,則筋脈失于濡養(yǎng),導(dǎo)致筋脈攣縮、肢體活動(dòng)障礙[4]。此外,中醫(yī)骨傷科基礎(chǔ)理論認(rèn)為“肢體損于外,則氣血傷于內(nèi)”,指出狹窄性腱鞘炎多由于局部外傷或過度勞損,引起手指或手部血瘀氣滯,導(dǎo)致局部氣血津液運(yùn)行不暢、筋脈失去滋養(yǎng)而引起筋攣、筋縮[8]。?類證治裁?云:“諸痹……良由營衛(wèi)先虛,腠理不密,風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪氣所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹?！?素問·痹論?曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也?！笨梢姫M窄性腱鞘炎的發(fā)生與風(fēng)、寒、濕等外邪密切相關(guān),其病因主要在于血不濡筋,榮衛(wèi)失守,血瘀氣滯,其病理基礎(chǔ)主要為長期勞損,陰血耗傷,或外感風(fēng)寒濕邪,屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。故程春生教授認(rèn)為治療上應(yīng)以活血化瘀、舒筋活絡(luò)、強(qiáng)筋壯骨為綱,兼以祛風(fēng)除濕。

4 分期分類辨證施治是治療狹窄性腱鞘炎的關(guān)鍵

4.1 小兒Ⅰ期狹窄性腱鞘炎——理筋強(qiáng)筋,以推拿手法為主 小兒狹窄性腱鞘炎多因先天因素所致,其早期臨床表現(xiàn)主要為手指屈曲攣縮、主動(dòng)伸直活動(dòng)欠佳或不能、主動(dòng)屈曲活動(dòng)基本不受影響或輕微受限,但被動(dòng)伸直活動(dòng)基本可或欠佳,被動(dòng)屈曲活動(dòng)正常,且絕大多數(shù)患兒無疼痛癥狀。故小兒狹窄性腱鞘炎易漏診或誤診,如果家長能盡早發(fā)現(xiàn)該病或了解該病早期治療的重要性,完全可以單獨(dú)運(yùn)用推拿手法進(jìn)行治療,尤其對Ⅰ期狹窄性腱鞘炎嬰幼兒療效更佳。程春生教授認(rèn)為,狹窄性腱鞘炎Ⅰ期患兒應(yīng)在理筋強(qiáng)筋原理的指導(dǎo)下運(yùn)用按揉、彈撥等推拿手法作用于患指,達(dá)到松解粘連、舒筋活血的作用,也可以配合中藥熏洗、外敷等外治法。

4.2 成人Ⅰ期狹窄性腱鞘炎以中藥外洗、外敷為先 程春生教授認(rèn)為,成人狹窄性腱鞘炎多因勞損加風(fēng)、寒、濕邪阻滯,致使局部痹阻不通,其早期的臨床表現(xiàn)主要為掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)掌側(cè)面局部疼痛,壓痛陽性,但其手指主被動(dòng)屈伸活動(dòng)正常、無彈響,活動(dòng)時(shí)可有輕度疼痛不適。故程春生教授認(rèn)為成人Ⅰ期狹窄性腱鞘炎在治療上應(yīng)以溫經(jīng)散寒、活血化瘀、消腫止痛為原則,同時(shí)做到勞逸結(jié)合,及時(shí)控制炎癥的進(jìn)一步發(fā)展。治療過程中應(yīng)以中藥外洗、外敷為先,達(dá)到活血化瘀、通絡(luò)止痛的作用,必要時(shí)可采取超聲波、射頻電刺激、臭氧、沖擊波等無創(chuàng)療法進(jìn)行治療,盡可能不要使用手術(shù)或有創(chuàng)治療方案。

4.3 小兒/成人Ⅱ、Ⅲ期狹窄性腱鞘炎以手術(shù)結(jié)合中藥外洗、外敷治療 小兒Ⅱ、Ⅲ期狹窄性腱鞘炎多因漏診、誤診或家長不重視所致,其臨床表現(xiàn)主要為手指屈曲攣縮畸形、主被動(dòng)屈伸活動(dòng)均明顯受限,包括絞鎖或彈響等癥狀,但其疼痛癥狀不明顯,嚴(yán)重者會出現(xiàn)手指外觀細(xì)小或發(fā)育異常,如處理不及時(shí)可能影響患兒手指的生長發(fā)育與屈伸功能。成人Ⅱ、Ⅲ期狹窄性腱鞘炎的形成多因患者對該病缺乏認(rèn)知,尤其在發(fā)病后繼續(xù)活動(dòng)患指,甚至加大患指的活動(dòng)幅度,加重了腱鞘狹窄或肌腱肥厚,易于發(fā)生絞鎖現(xiàn)象或間斷性/頻繁性的彈響,其疼痛癥狀明顯,嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)鉤狀指。故程春生教授認(rèn)為小兒/成人Ⅱ、Ⅲ期狹窄性腱鞘炎均需盡早進(jìn)行手術(shù)治療,術(shù)式可選擇小切口定點(diǎn)松解的微創(chuàng)手術(shù),并于術(shù)后給予中藥外洗、外敷治療,以促進(jìn)術(shù)后康復(fù),降低復(fù)發(fā)率。

5 小結(jié)

程春生教授在平樂正骨“筋骨平衡”理論基礎(chǔ)上應(yīng)用平樂正骨外洗藥結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)分期分類辨證治療狹窄性腱鞘炎取得較好的臨床效果[9-10]。筆者通過分析與總結(jié),得出以下結(jié)論:對于狹窄性腱鞘炎,可在“筋骨平衡”理論指導(dǎo)下,以祛風(fēng)除濕、活血化瘀、舒筋活絡(luò)為治則,采用本院骨傷科外洗經(jīng)驗(yàn)方(藥物組成:威靈仙16g,五加皮、丹參各15g,蘇木、羌活各10g,紅花、乳香、沒藥各6g)熏洗。上述藥物加水2000m L,煮沸15min后倒入盆內(nèi),患指置于盆上,用毛巾覆蓋熏蒸,待藥液溫度降低后,將患指放入藥液中浸泡,輕柔地活動(dòng)患指,可使藥效直達(dá)病所。同時(shí)對患者進(jìn)行分期分類辨證施治,可提高治療效果。該方法便捷有效,值得臨床推廣與應(yīng)用,尤其適合于基層醫(yī)院和社區(qū)門診。