李曉麗,馬 娜,劉麗坤

(1.山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012;2.山西中醫(yī)藥大學,山西 太原 030024)

舌癌是頭面部常見的惡性腫瘤,多發(fā)于舌緣,其次為舌尖、舌背及舌腹等處,早期也可有頸部淋巴結轉移。臨床癥狀常見舌體疼痛、舌體活動受限、吞咽困難等。放療是舌癌常用的治療方法,治療過程中常見口干、口腔潰瘍等癥狀。舌癌歸屬于中醫(yī)“舌菌”“舌疳”“舌巖”等范疇,?雜病源流犀燭?記載:“舌生芒刺,皆由熱結之故,或因心勞火盛,而生瘡菌?！贝恕隘従奔礊椤吧嗑?。?醫(yī)宗金鑒?稱之為“舌疳”,對其病因、癥狀、治療及預后均有詳細的闡述。?外科真詮?提出“舌巖”的病名,“舌巖舌根腐爛如巖……其癥最惡,難以調治”。舌為心之苗,心氣通于舌,足太陰脾經(jīng)上夾咽喉,散于舌下,心脾熱結,上犯于舌,血熱妄行,熱毒瘀阻舌脈,則舌生贅物,局部突起,疼痛臭穢。脾虛痰濕內生,濕濁易積聚于局部,久而化熱,瘀阻舌絡,形成癌腫。足少陰腎經(jīng)上系于舌,腎之津液出于舌下,腎陰不足,水火不濟,心火上炎損傷舌脈,形成舌癌。

劉麗坤教授為第6批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師,從事中醫(yī)腫瘤工作20余年,有豐富的臨床經(jīng)驗。查閱古籍可知,雖舌與心、脾兩臟較為密切,但結合腫瘤患者多為陰虛體質,易從陰化熱,出現(xiàn)陽盛之象。劉麗坤教授認為,放療屬外治之法,類似于中醫(yī)的“火療”,火在五行中最為燥熱,易灼燒陰液、耗氣傷津,故其在臨床治療舌癌放療后諸癥時多以滋養(yǎng)肺腎、清熱生津為大法。本文介紹劉麗坤教授治療舌癌放療后口腔潰瘍的經(jīng)驗如下。

1 舌癌放療后口腔潰瘍的病因病機

舌癌的病位在人體解剖位置上較為特殊,放射治療常會損傷口腔黏膜,同時影響腮腺及唾液腺分泌,降低口腔自潔功能,細菌大量繁殖,使口腔潰瘍反復發(fā)作[1]。瘡瘍之癥,皆火毒癥也,舌癌放療后所致口腔潰瘍屬中醫(yī)“火邪”“燥邪”致病,?諸病源候論?云:“臟腑熱盛,熱乘心脾,氣沖于口與舌,故令口舌生瘡也?！被馃嶂?升騰向上,傷津耗氣,以致氣滯熱結瘀阻,故辨證不離“火”。同時考慮到放療療程較長,加之腫瘤患者體質虛弱,久則脾胃失和、肝腎虧虛。?圣濟總錄?記載:“又有胃氣弱,谷氣少,虛陽上發(fā)而為口瘡者,不可執(zhí)一而論,當求其所受之本也?！敝赋隹诏彽陌l(fā)生與臟腑虧虛有關,須逐一辨證。劉麗坤教授認為腫瘤早期患者身體未虛,正氣足以抗邪,此時外感熱邪與心脾積熱上攻口舌,表現(xiàn)為實證,中晚期則肝腎虧虛,加之熱毒,使病情復雜,虛實夾雜。本病病位在舌,與心、脾、腎有關,病機以臟腑虧虛為本,火毒、痰、瘀為標,形成虛實夾雜之證。

2 舌癌放療后口腔潰瘍的中醫(yī)證型

舌癌放療后口腔潰瘍的臨床辨證較為復雜。近現(xiàn)代各醫(yī)家眾說紛紜,各有獨特的見解。劉麗坤教授認為,本病辨證究其根本不離熱、寒、虛3個方面,中醫(yī)證型可分為實熱口瘡、寒性口瘡、陰虛口瘡。

2.1 實熱口瘡 常見于放療初期。劉麗坤教授提及自古就有火熱邪氣易生陽性瘡瘍的說法,如“大抵心屬火而生惡熱……寢臥不得安寧,口舌生瘡”“脾熱口干,洪數(shù)則口瘡”“心脾有熱,?；伎诏彙薄７暖煶跗?患者正氣尚充,可以祛邪外出,較少出現(xiàn)臟腑虧損之象,此時多為熱毒實證,治以清熱解毒為原則。劉麗坤教授常以清心涼膈散為基礎方,本方出自?溫熱經(jīng)緯?,臨床常用加減方為生石膏30g(先煎),黃芩片15g,連翹、梔子、桔梗、淡竹葉、金銀花各10g,薄荷6g,甘草片5g。方中黃芩片、梔子、生石膏寒涼清熱,功專清解氣分熱毒,生石膏又可解肌發(fā)汗;連翹、淡竹葉能清里熱,配少許薄荷輕清宣透;桔梗配甘草瀉火利咽喉而止咽痛。諸藥配伍,共奏清透氣分熱毒之功,同時清中有散,散火而不祛火,相較于涼血解毒藥,本方不過分傷人陽氣,使壯火轉為少火,散火之中固護陽氣,用方精妙,思之深遠。臨證時,劉麗坤教授根據(jù)患者的原發(fā)病及體質分類,在清心涼膈散基礎上加減使用浙貝母、龍葵、石上柏、石見穿、三葉青等中藥軟堅散結,以抗腫瘤。杜海峰等[2]認為放療后口腔潰瘍因熱毒致病,辨證以參及湯(處方:沙參、白及、半邊蓮、藤梨根)口腔含漱。刁本恕運用局部解毒漱口法治療放射性口腔炎效果顯著,方劑由玄參、延胡索、金龜蓮、蜂房組成[3]。劉赟等[4]采用黃氏生肌散(處方:雄黃、煅石膏、青黛、黃柏、黃精、蒲黃、甘草、冰片等)治療放療后口腔潰瘍,有清熱解毒生肌之功。

2.2 寒性口瘡 常見于既往反復出現(xiàn)口腔潰瘍者。劉麗坤教授認為,寒性口瘡雖與“放射火療”大相徑庭,但實則休戚相關。首先,“寒”非六淫寒邪,而是虛寒,具體指中焦虛寒。脾開竅于口,故臨床上劉麗坤教授多用補脾溫陽藥治療,常用基本方為甘草附子湯(?傷寒雜病論?),處方:炙甘草6g,炮附子10g(先煎),麩炒白術30g,桂枝15g?！邦^為諸陽之會”,諸陽氣從頭經(jīng)腹部、軀干至四肢百骸。劉麗坤教授認為,中焦虛寒之人,當諸陽氣自頭流經(jīng)中焦之時,由于中焦諸臟虛寒,陽氣不足,致陽氣聚積于中焦,久之陽氣聚積過多,折返于上焦,則少火轉化為壯火,熏蒸上焦,造成上焦口瘡發(fā)作,若中焦虛寒不除,則會導致口瘡反復發(fā)作。甘草附子湯溫補中焦,使虛寒得除,諸陽氣通道暢通,則口瘡自除。明·王肯堂提及:“因胃虛谷少,則所勝腎水之氣逆而承之,反為寒中,脾胃衰虛之火,被迫炎上作為口瘡?！敝T如此類口瘡,古今中醫(yī)家都遵循補脾胃、清相火,以引火歸原。馮正權善用川牛膝,取其“走而能補,善下行”之意,配以人中白共達清虛火、引火下行之功[5]。李延風等[6]采用甘草瀉心湯治療放療后口腔潰瘍,方中生甘草、炙甘草合用,可增強補脾胃的功效。

2.3 陰虛口瘡 常見于放療后期,口瘡遷延不愈合者。劉麗坤教授認為,腎屬水,腎陰為一身陰氣之源,放療后期易耗傷腎陰;“肺為水之上源”“腎為水之下源”,放療易傷及津液,導致肺腎陰虛,故虛熱上炎,乘襲于肺,出現(xiàn)肺燥之象;心位于膈膜之上,肺覆心之上,肺金之氣太過,以致心火不能制約肺氣,反受其害,心火過旺,口瘡難愈。故劉麗坤教授常以百合固金湯治療陰虧導致的虛火上炎諸癥。百合固金湯出自?醫(yī)方集解?,具有滋養(yǎng)肺腎、止咳化痰之功。方中百合味甘,可滋陰養(yǎng)肺。藥理研究發(fā)現(xiàn),百合所含的秋水仙堿可抑制癌細胞,調節(jié)機體免疫力[7]。生地黃、熟地黃一甘一苦,一補一清,配合使用可滋陰清熱、涼血止血;麥冬甘寒,健胃生津;玄參入腎經(jīng),滋陰降火;白芍養(yǎng)血滋陰,配以浙貝母、桔梗清肺,載藥上行。全方重用滋陰清熱之品,使津有所生,達到“以水沒火”的效果。臨床常用劑量為百合、生地黃、熟地黃、玄參、麥冬、白芍、浙貝母各30g,桔梗10g。劉展華教授以滋陰降火、化瘀解毒為綱,藥以六味地黃丸合養(yǎng)陰解毒湯加減治療舌癌,可取得顯著的效果,處方為茯苓、熟地黃、太子參、金銀花、仙鶴草、連翹、玄參、麥冬、澤瀉、山慈菇、牡丹皮等[8]。張錦等[9]應用仲景苦酒湯,以苦酒、半夏、雞子黃三味藥治療肺腎陰虛型放療后口腔潰瘍,可取得較好的效果。

3 驗案舉隅

3.1 實熱口瘡 患者,男,60歲,于2018年9月8日因“舌根疼痛,頸部腫物”就診。入院行C T檢查提示頸部多發(fā)淋巴結腫大,行舌部病理活檢示鱗癌?；颊呒凹覍倬芙^手術,遂先進行全身化療。化療2個周期后,患者腫瘤縮小,評估效果達部分緩解(P R)。后給予同期放化療,放療20次后,患者出現(xiàn)口腔潰瘍,疼痛影響進食,只進流食,發(fā)熱37.9℃。刻診:兩頰黏膜及舌根處可見片狀分布大小不一的潰瘍、腫脹,基底紅,局部疼痛,心煩易怒,口干,口苦,口澀,喜冷飲,大便干,3～4d一行,小便黃。舌尖紅,苔黃膩,脈弦數(shù)、重按有力。西醫(yī)診斷:舌癌。中醫(yī)診斷:舌巖。中醫(yī)辨證:痰熱互結。治法:清熱化痰。方以清心涼膈散加減,處方:生石膏(先煎)、浙貝母、龍葵、萊菔子各30g,石上柏、石見穿各20g,梔子、連翹、淡竹葉、桔梗、金銀花、三葉青各10g,薄荷(后下)、甘草片各6g。7劑,水煎服,每日1劑。

二診:熱退,口干、口苦好轉,大便仍干,口腔潰瘍疼痛好轉,舌尖紅,苔薄黃,脈弦。一診方加大黃6g,厚樸30g。21劑,水煎服,每日1劑。

三診:口干不苦,二便調,口腔潰瘍較前好轉。二診方去生石膏、梔子、連翹、淡竹葉,加太子參、茯苓各30g,白術10g。20劑,水煎服,每日1劑。

按語:本例患者于同期放化療過程中發(fā)生口腔潰瘍,伴口干、口苦、大便干等癥狀,為實熱口瘡,證屬痰熱互結。方用清心涼膈散加減以清肺熱、化痰解毒,加入浙貝母、龍葵、石上柏、石見穿、三葉青軟堅散結,清熱解毒。患者服藥7劑后熱退,口腔潰瘍疼痛好轉,但大便仍干,遂二診方加入大黃、厚樸攻積滯。三診時患者口腔潰瘍明顯好轉,故去清熱解毒藥物,加入太子參、白術、茯苓,取四君子湯之意,以健脾扶正。

3.2 寒性口瘡 患者,女,80歲,于2017年10月9日因“口腔潰瘍遷延不愈合”就診。入院后行病理檢查提示舌鱗癌。患者因高齡,本人及家屬均拒絕手術,遂給予局部放射治療。患者既往反復口腔潰瘍發(fā)作10余年,多次使用清熱瀉火藥治療而效不佳?，F(xiàn)癥見:患者口腔潰瘍色淡不鮮,畏寒,不能食涼飲,潰瘍以舌尖部及左右頰黏膜多見,體型瘦,納呆,胃脘不適,遇寒加重,大便溏薄。舌淡,苔薄白,脈細無力。西醫(yī)診斷:舌鱗癌。中醫(yī)診斷:舌巖。中醫(yī)辨證:脾胃虛寒。治則:補脾溫陽。方用甘草附子湯加減:甘草片、制附片(先煎)、黃連片、干姜、半夏各10g,桂枝、黃芩片各15g,浙貝母、山慈菇、龍葵、冬凌草、麩炒白術各30g,壁虎6g,郁金20g,生姜3片,大棗3枚。7劑,水煎服,每日1劑。

二診:口腔潰瘍疼痛好轉,可繼續(xù)接受放射治療,仍胃脘不適,大便變稠,納食好轉,舌淡,苔薄白,脈細無力。一診方去半夏、黃芩片,黃連片減至6g。30劑,水煎服,每日1劑。

三診:放療結束后1個月,患者口腔潰瘍、胃脘不適均較前好轉,二便調,納食佳,舌淡,苔薄白,脈細。二診方去黃連片、干姜,加黨參片、茯苓各20g,半夏、陳皮各10g。14劑,水煎服,每日1劑。

四診:患者口腔潰瘍明顯好轉,面積縮小,無疼痛,效不更方,繼續(xù)給予患者上方30劑,水煎服,每日1劑。

按語:本例患者既往有反復口腔潰瘍史,判斷為慢性反復發(fā)生,同時合并有納呆、便溏等癥,為中焦虛寒的表現(xiàn),治以補脾溫陽,予甘草附子湯加減?；颊甙橛形鸽洳贿m,遂于方中加入半夏瀉心湯調和寒熱,治療痞滿;壁虎、浙貝母、龍葵、山慈菇、冬凌草、郁金清熱解毒,軟堅散結;生姜、大棗固護脾胃。二診時患者口腔潰瘍疼痛減輕,仍有胃部不適,且遇寒加重,此因患者素體虛寒所致,故去半夏、黃芩片,將黃連片減量至6g。三診時患者口腔潰瘍、胃脘不適較前均有好轉,治療以調中焦脾胃為主,故去黃連片、干姜,加黨參片、茯苓各20g,半夏、陳皮各10g,取六君子湯之意,以溫中健脾扶正。

3.3 陰虛口瘡 患者,男,29歲,2019年1月19日就診。自述2018年10月因左舌腫物行探查切除術,術后病理檢查示(2018年10月26日):左舌緣梭形細胞肉瘤。免疫組化結果顯示:細胞因子(－)、上皮膜抗原(＋)、波形蛋白(＋)、酸性鈣結合蛋白S-100(－)、巢蛋白(－)、轉錄因子S O X 10(－)、抗平滑肌抗體(－)、導管周圍肌上皮細胞(＋)、鈣調蛋白結合蛋白(－)、肌間腺蛋白(個別＋)、人蛋白基因產物9.5(＋)、肌源性調節(jié)蛋白(－)、凝血因子Ⅶ(－)、白細胞分化抗原C D 34(－)、細胞核相關抗原K i-67(陽性細胞約5%),傾向滑膜肉瘤。2018年12月至2019年1月行低劑量放射治療30次?？淘\:夜間干咳,口腔潰瘍,1個月未愈且加重,欲飲,納少,進食流食,腰膝酸軟,口干欲飲,寐差,易醒,大便干,4～5d一行,小便色黃。舌質紅,苔黃,脈弦細數(shù)。西醫(yī)診斷:舌癌。中醫(yī)診斷:舌巖。中醫(yī)辨證:肺腎陰虛,熱毒壅盛。治法:滋養(yǎng)肺腎,清熱解毒。予以百合固金湯加減,處方:百合、生地黃、熟地黃、玄參、麥冬、白芍、金銀花、連翹、浙貝母、雞內金、生石膏(先煎)、冬凌草各30g,龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)、生麥芽、白花蛇舌草各20g,馬勃18g,桔梗、射干各10g,蜈蚣2條,甘草片6g。20劑,水煎服,每日1劑。

二診:夜間口干減輕,口腔潰瘍減輕,寐差,二便調,舌紅,苔薄,脈弦。處方:一診方去馬勃、射干、連翹、雞內金、麥芽、生石膏,加遠志、山慈菇各20g,石菖蒲30g。14劑,水煎服,每日1劑。

三診:口干消失,口腔潰瘍未發(fā),納寐可,大便干,每日1行,舌紅,苔薄,脈弦。處方:去石菖蒲、遠志,加夏枯草20g,蜀羊泉10g,全蝎6g。14劑,水煎服,每日1劑。近1年口腔潰瘍未發(fā)作。

按語:腫瘤多為消耗性疾病,口腔腫瘤最易導致津液流失。劉麗坤教授認為本例患者以陰虛為主,陰不制陽,陽亢于上,出現(xiàn)口瘡,治療應重用養(yǎng)陰生津藥物,故以百合固金湯為主方辨證施治,使津有所化,肺腎之陰漸充,虛火得以自清。因患者有干咳、口干欲飲、大便干、小便色黃、舌紅苔黃、脈弦細數(shù)等熱象表現(xiàn),故佐以金銀花、連翹、生石膏、冬凌草、馬勃、射干清肺利咽,清熱解毒;患者納少,進流食,配雞內金、生麥芽健脾開胃,增強食欲;寐差,易醒,伍龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神助眠,同時龍骨、牡蠣與蜈蚣相伍,又可以攻毒軟堅散結。二診患者諸癥緩解,故減去馬勃、射干、連翹、雞內金、麥芽、生石膏,佐以遠志、石菖蒲安神助眠,山慈菇解毒散結。三診患者仍有大便干,舌紅,苔薄,脈弦,其余諸癥皆愈,故于二診處方基礎上去石菖蒲、遠志,加夏枯草、蜀羊泉、全蝎清肝瀉火,活血化瘀,攻毒散結。

4 小結

舌癌是頭面部常見的惡性腫瘤之一,放射治療常會導致口腔潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生,影響后期的治療效果,給患者的日常生活帶來諸多不便。雖然各醫(yī)家在治療此類口瘡時“熱”“寒”“虛”側重不同,但殊途同歸,總以清熱生津、補虛固本為根本大法。劉麗坤教授在長期臨床實踐中總結出舌癌放療后口腔潰瘍分為實熱口瘡、寒性口瘡和陰虛口瘡。實熱口瘡,治以清熱解毒,以清心涼膈散為主方加減治療;寒性口瘡,治以補脾溫陽,以甘草附子湯為主方加減治療;陰虛口瘡,治以滋養(yǎng)肺腎,以百合固金湯為主方加減治療。在臨床中以陰虛口瘡較為常見。