張開波,張璐鵬,李治兵,任宗浩,李 鮮

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046;2.河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002)

唐容川集歷代中醫(yī)名家要典論治血證之精華,繼承與發(fā)展了中醫(yī)論治血證之長(zhǎng),于1884年著成?血證論?一書,提倡止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛的治血四法,影響深遠(yuǎn)。唐容川論治血證學(xué)古而不泥古,補(bǔ)前人之未備,開后世之先河[1],提出諸多新穎而透徹的觀點(diǎn),如二便分消以逐瘀之法、從肝胃腎論寧血之法、調(diào)五臟陰陽(yáng)以補(bǔ)虛之法等。唐容川治血四法雖為吐血而設(shè),但對(duì)論治血證有撥云見日之功,稱“四者乃通論血證之大綱”。本文探討唐容川治血四法臨證要點(diǎn)如下。

1 止血為第一要法,急者治其標(biāo),契合病因病機(jī)

?血證論?云:“陽(yáng)明之氣,下行為順,今乃逆吐,失其下行之令,急調(diào)其胃,使氣順吐止,則血不致奔脫矣。此時(shí)血之原委,不暇究治,唯以止血為第一要法?！碧迫荽ㄑ灾寡?謂“法當(dāng)獨(dú)取陽(yáng)明”。吐血者,“血積在胃,亦實(shí)象也”,故治胃家血證,必“亟奪其實(shí),釜底抽薪”,胃腑得通,然后能降氣止逆,此為關(guān)鍵。該當(dāng)如何?唐容川認(rèn)為:“火熱相搏則氣實(shí),氣實(shí)則迫血妄行……故唯有瀉火一法,除暴安良,去其邪以存正?！狈揭灾倬盀a心湯瀉火降氣,氣順則血自順。唐容川尤推方中大黃,謂“大黃一味能推陳致新,以損陽(yáng)和陰,非徒下胃中之氣也”,凡氣逆動(dòng)血者,大黃均可調(diào)達(dá),并能防邪氣遺留,嘆“今人多不敢用,惜哉”。然而病有輕重,瀉心湯降氣瀉火乃釜底抽薪之法,病輕者不宜使用,可投葛可久十灰散,唐容川亦云:“其妙全在大黃,降氣即以降血?！蓖卵C屬實(shí)者居多,以瀉心湯、十灰散二方為用,但有一二屬虛寒者,當(dāng)“以陽(yáng)和運(yùn)陰血”。如臨證見大量失血者,氣隨血脫,當(dāng)以獨(dú)參湯或參附湯類方回陽(yáng)救逆固脫;陽(yáng)不攝陰而陰血外泄者,以甘草干姜湯類方復(fù)陽(yáng)斂陰,“虛熱退而陰血自守矣”。另有病久證雜,諸方盡施而血未止者,唐容川認(rèn)為此屬“審系瘀血不行而血不止者,血府逐瘀湯主之”。以上乃針對(duì)病機(jī)之治,臨證中唐容川又“審病之因而分別止其血”,如因寒、暑、風(fēng)、疫、情、勞、食、欲等,均可導(dǎo)致出血,或攻或補(bǔ),法當(dāng)去其因以平橫逆之血。臨證配伍,或行血止血,或涼血止血,或收斂止血,謂“得存一分血,便保得一分命”。隨證遣藥,關(guān)鍵皆在止血,此乃急則治其標(biāo)之意。

以上可見,唐容川對(duì)于血證的治療,十分重視止血是否及時(shí),并在急則治其標(biāo)之余,兼顧其本,尤為重視針對(duì)血證的病因病機(jī)用藥,其強(qiáng)調(diào)血證總為氣血上逆,“故止血之法雖多,而莫先于降氣”,降氣之藥,如半夏、厚樸、沉香、降香、紫蘇子、香附等類,均可化裁用之,以助止血,再言大黃,氣血同治,妙矣!

2 消瘀為第二法,二便分消,祛瘀與生新兼顧

?血證論?曰:“血止之后,其離經(jīng)而未吐出者,是為瘀血,既與好血不相合,反與好血不相能……日久變證,未可預(yù)料。”“且經(jīng)隧之中,既有瘀血踞住,則新血不能安行無(wú)恙,終必妄走而吐溢矣?！惫手寡?消瘀勢(shì)在必行。以祛瘀為要法,唐容川提倡用花蕊石散?；ㄈ锸端?性澀、平,歸肝經(jīng),?雷公炮制藥性解?載:“花蕊之功,專主血證,能化瘀血為黃水?！鼻也粍?dòng)五臟真氣,為祛瘀之妙藥,以速滌瘀血為法。若無(wú)花蕊石,則用醋炒大黃等活血逐瘀之品亦可,誠(chéng)如?血證論?云:“花蕊石化血從小便去,醋黃散下血從大便去。”此為二便分消之法。但祛邪者賴乎正,失血者本已正虛,若僅局限于祛瘀而無(wú)生新之力,欲祛邪則正氣不足,故唐容川認(rèn)為:“不補(bǔ)血而去瘀,瘀又安能盡去哉?”針對(duì)此種情況,唐容川以圣愈湯補(bǔ)血,加行氣活血之藥以補(bǔ)瀉兼施,祛瘀而不傷正,治瘀之法,大旨如此。

此外,對(duì)于瘀熱伏于陰分之證,唐容川也有獨(dú)到的見解。?素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論?曰:“血?dú)庹?喜溫而惡寒,寒則泣而不流,溫則消而去之?！?血證論?載:“熱伏陰分,涼藥不效,而宜用從治之法以引陽(yáng)出陰。”方如柏葉湯,仲景以此方治療脾陽(yáng)不足、脾不統(tǒng)血之吐血證。唐容川則認(rèn)為此方不僅為寒凝血瘀之逆治法,亦是瘀血伏于陰分之從治法,其在?金匱要略淺注補(bǔ)正?中云:“凡吐血者熱傷陽(yáng)絡(luò),當(dāng)清其熱;勞傷陽(yáng)絡(luò),當(dāng)理其損,今吐血服寒涼止血之藥而不止者,是熱伏陰分,必用溫散之品,宣發(fā)其熱,則陰分之血不為熱所逼而自止,柏葉湯主之。”柏葉湯雖寒熱并用,但總歸為溫里之劑,凡遇熱證,用之須慎,瘀熱較甚者則非所宜,或可略加四物湯之類以柔調(diào),抑或合瀉心湯以反佐。

以上便是唐容川通論祛瘀之法,同時(shí)他也指出“瘀血著留在身,上下內(nèi)外又各有部分不同”,故臨證時(shí)應(yīng)當(dāng)按部歸類分別論治,究其源頭,當(dāng)可萬(wàn)無(wú)一失。

3 寧血為第三法,寧血必寧氣,寧氣先平?jīng)_

唐容川云:“吐止瘀消之后,又恐血再潮動(dòng),則須用藥安之,故以寧血為第三法?！毖冒沧责幯?方法不一,法當(dāng)求其因而治其本。臨證中,祛邪、潤(rùn)燥、瀉火、平肝、和胃、降逆、安腎、平?jīng)_等諸法,皆可隨證用之。其中,唐容川尤其強(qiáng)調(diào)寧氣之法,明確指出:“血之所以不安者,皆由氣之不安故也,寧氣即是寧血?！倍C寧氣,尤以沖脈為關(guān)鍵。?血證論?曰:“?內(nèi)經(jīng)?謂沖為氣街,又謂沖為血海,氣逆血升,此血證之一大關(guān)鍵也?！睔鉃闆_脈之本,血為沖脈之用,沖脈乃“氣本血用”[2],這一特點(diǎn),對(duì)于血證的發(fā)生發(fā)展及治療均有重要的臨床意義。針對(duì)沖氣上逆之證,唐容川主張從肝、胃、腎論治,?血證論·失血兼見諸證?云:“沖脈本屬肝經(jīng),然其標(biāo)在陽(yáng)明,而其根則在于腎。”首先言肝,謂“沖脈起于血室,故又屬肝,治肝即是治沖”。肝經(jīng)相火隨沖氣上逆,易上乘肺金或橫逆犯胃,致生吐衄等證,方以逍遙散、左金丸、小柴胡湯等加減以清斂肝火。其次論胃,言“沖脈隸于陽(yáng)明,治陽(yáng)明即治沖也”。陽(yáng)明之氣以降為順,若胃氣通順則吐血易止。故以麥門冬湯清養(yǎng)肺胃,降逆下氣,治療沖氣上逆、氣隨血升之證。李東垣?蘭室密藏·衄血吐血門?亦提及:“治吐血久不止,以三棱針刺于氣街,更服麥門冬飲子?！睆堝a純?醫(yī)學(xué)衷中參西錄?曰:“蓋吐血之證,多由于胃氣夾沖氣上逆;衄血之證,多由于胃氣沖氣上逆,并迫肺氣亦上逆?！被橛∽C。再者言腎,唐容川云:“沖為氣街,氣根于腎,血海即丹田,腎氣之所藏也……腎居沖脈之下,又為沖脈之根,安腎氣即是安沖氣?！睕_氣安則血海自寧。代表方如安腎平?jīng)_之四磨湯,方中沉香入腎經(jīng)可攝納腎中浮陽(yáng),烏藥能行膀胱腎間之氣而治沖。臨證中,又可酌用補(bǔ)益腎陰腎陽(yáng)之劑,一是以溫藥化腎氣和沖氣,二是以陰藥滋腎陰、斂沖陽(yáng)?？傊?沖脈乃氣本血用,寧血以寧氣為要,而寧氣當(dāng)以平?jīng)_為先。

4 補(bǔ)虛為收功之法,調(diào)五臟陰陽(yáng),輕重守法度

?血證論?曰:“邪之所湊,其氣必虛,去血既多,陰無(wú)有不虛者也。陰者陽(yáng)之守,陰虛則陽(yáng)無(wú)所附,久且陽(yáng)隨而亡,故又以補(bǔ)虛為收功之法。”氣隨血脫,陽(yáng)隨陰消,吐出及離經(jīng)之血既已走泄,有去無(wú)回,初則傷陰,久者、暴者傷陽(yáng),且祛瘀攻治,久之易傷正,經(jīng)脈臟腑皆賴精血充養(yǎng)潤(rùn)澤,故血證當(dāng)用補(bǔ)養(yǎng)之法以收功。唐容川論血證失血后補(bǔ)虛之法,善調(diào)五臟陰陽(yáng)而補(bǔ)之。唐容川云:“血虛之證,補(bǔ)法不一,先以補(bǔ)肺胃為要?！?素問(wèn)·靈蘭秘典論?云:“肺者,相傅之官,治節(jié)出焉?！比舴问迕C,肺氣亢逆于上,血隨氣上,可致嘔血等證,故吐血者,多傷及肺氣。?靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)?曰:“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受氣者……化其精微,上注于肺脈,乃化而為血,以奉生身?！惫侍迫荽ㄕ撏卵阎拐?尤先補(bǔ)肺,用黃坤載地魄湯、生脈散之類以補(bǔ)肺之陰,肺之宣降得權(quán),諸竅通調(diào)而利五臟,陰者五臟之所主,五臟和而陰血自生矣[3]。此外,血雖然屬陰,但血行賴于陽(yáng)助,胸陽(yáng)得振,陰翳則散,無(wú)礙陰血,血自歸經(jīng)。因此又有溫肺陽(yáng)以養(yǎng)陰血之法,方如保元湯,六君子湯加炮姜、五味子等,培土生金而溫肺陽(yáng)。言及從心補(bǔ)血,?素問(wèn)·五臟生成?曰:“諸血者,皆屬于心?！?靈樞·決氣?云:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血?！比粜慕?jīng)火虛不能生血,心失所養(yǎng)。唐容川以人參養(yǎng)榮湯治療,補(bǔ)脾胃以補(bǔ)心養(yǎng)血,陰陽(yáng)并調(diào)。從脾論治,唐容川云:“脾主統(tǒng)血,運(yùn)行上下,充周四體,且是后天,五臟皆受氣于脾,故凡補(bǔ)劑,無(wú)不以脾為主?！碧迫荽ㄕ撗a(bǔ)脾之法,不局限古人常論脾之氣血陽(yáng)三類。脾胃為氣血生化之源,今人皆曉脾陽(yáng)不足者水谷不化,但唐容川以為:“脾陰不足者,津液不能融化水谷?！别B(yǎng)脾陰方,倡楊西山失血大法之甲己化土湯,主治失血后脾陰虛之脈數(shù)身熱、咽痛喑啞等癥。甲己化土湯為楊西山治失血證的代表方,重在調(diào)肝理脾,同?周易?天干五合之甲己合化土之意,強(qiáng)調(diào)人與自然相統(tǒng)一,以甲木己土為源,土能養(yǎng)木,木可固土,并能化土以補(bǔ)土,達(dá)肝脾互用之妙,可調(diào)肝理脾,化生脾土之陰?！把a(bǔ)血總以補(bǔ)肝為要”,肝為藏血之臟,唐容川認(rèn)為“世上虛癆多是肝虛”。其中,除四物湯證外,若肝氣虛而臟寒魂怯者,當(dāng)斂助肝陽(yáng),方如桂甘龍牡湯;若肝經(jīng)血脈大損,用仲景炙甘草湯以陰陽(yáng)并補(bǔ),方中桂枝亦可入心化赤為血,使血?dú)w于肝,并能充養(yǎng)百脈,為“補(bǔ)血第一方”。腎為五臟陰陽(yáng)之本,?血證論?載:“腎為水臟,上濟(jì)君火則水火既濟(jì),上交肺金則水天一氣,水升火降?！薄澳I中之陽(yáng)達(dá)于肝,則木溫而血和,達(dá)于脾,則土敦而谷化。”由此可見,唐容川極為重視腎與調(diào)心、肝、脾、肺功能的作用。腎為先天之本,久病多及腎,因此凡遇虛癆積久之證,應(yīng)固護(hù)腎臟。養(yǎng)腎代表方有補(bǔ)腎陰之六味地黃湯、左歸飲、回龍湯、大補(bǔ)陰丸等,以及補(bǔ)腎陽(yáng)之腎氣丸、附子湯、黃氏天魂湯等。

唐容川指出:“補(bǔ)法輕重進(jìn)退,各有法度?！笨傊?血證伴氣血陰陽(yáng)缺失,當(dāng)屬虛癆之病,宜補(bǔ)。其亦云:“血證之補(bǔ)法,亦有宜有忌。如邪氣不去而補(bǔ)之,是關(guān)門逐賊;瘀血未去而補(bǔ)之,是助賊為殃?！惫侍搶?shí)論治,不可失其偏頗,實(shí)證不妄補(bǔ),虛證不唯補(bǔ),補(bǔ)幾分則攻幾分,皆在于醫(yī)者辨證之細(xì)。

5 小結(jié)

唐容川立足于中醫(yī)理論,所思所想皆有依據(jù),且見解獨(dú)到,對(duì)后世啟發(fā)較大。亦如?血證論?云:“是書議論多由心得,然其發(fā)明處,要皆實(shí)事實(shí)理,有憑有驗(yàn)?！逼渲螌W(xué)精神及學(xué)術(shù)觀念值得臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)與借鑒。臨證中,當(dāng)在辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用?血證論?中治血四法,方能得其要旨。