才德

(北京理工大學(xué)機(jī)電學(xué)院，北京 100081)

0 引言

2021年10月24日，“南京消防”微博發(fā)布消息稱：15時54分南京消防119接到報警，南京航空航天大學(xué)將軍路校區(qū)一實(shí)驗(yàn)室發(fā)生爆燃，造成2死9傷。這是繼2018年北京交通大學(xué)“12·26”較大爆炸事故造成3死后，又一起有死傷的高校爆炸事故。實(shí)際上盡管我國高校實(shí)驗(yàn)安全管理水平提升較快，但仍面對較大的挑戰(zhàn)[1]。本文依據(jù)美國麻省理工學(xué)院（Massachusetts Institute of Technology，MIT）安全文件對導(dǎo)師責(zé)任的規(guī)定，分析美國高校兩起實(shí)驗(yàn)安全事故中，導(dǎo)師在落實(shí)實(shí)驗(yàn)安全責(zé)任上存在的具體問題。當(dāng)實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)安全風(fēng)險失控時，本文還討論了實(shí)驗(yàn)操作研究生如何采取措施自我保護(hù)，避免受到事故傷害的問題。

1 美國高校兩起實(shí)驗(yàn)安全事故

有兩起美國高校實(shí)驗(yàn)事故值得國內(nèi)引以為戒。一起是2008年加州大學(xué)洛杉磯分校（ University of California, Los Angeles,UCLA）實(shí)驗(yàn)室火災(zāi)事故[2]。2008年12月29日UCLA大學(xué)化學(xué)助教Sheharbano Sangji在分子科學(xué)大樓四層實(shí)驗(yàn)室的一個通風(fēng)櫥內(nèi)處理tBuLi（tert-butyllithium，tBuLi，叔丁基鋰，一種接觸空氣就會燃燒的高度易燃的危險化學(xué)品），在用塑料針管注射器轉(zhuǎn)移試劑時，柱塞從腔體里被錯誤拔出，注射器里的tBuLi泄漏出來并在空氣中自燃，一瓶與實(shí)驗(yàn)無關(guān)、敞口的己烷（易燃液體）被她碰倒，泄漏的可燃試劑灑在她衣服并燃燒。事發(fā)時Sangji沒使用恰當(dāng)?shù)膫€人防護(hù)裝備（Personal Protective Equipment，PPE），最終導(dǎo)致她燒傷過重，死在醫(yī)院。加州職業(yè)安全與健康管理部門（the California Division of Occupational Safety and Health，Cal/OSHA）出 具事故調(diào)查報告[3]。

第二起是2016年夏威夷大學(xué)（the University of Hawaii at Manoa，UH）的爆炸事故。2016年3月16日，在UH太平洋科技大樓，夏威夷自然能源所的博士后Thea Ekins-Coward在制備氫氧混合氣體（包括55%氫氣，38%的氧氣和7%的二氧化碳），用于培養(yǎng)細(xì)菌。三種氣體在用于存儲空氣的49 L鋼制氣罐中混合，成為可燃爆炸性氣體。根據(jù)加州大學(xué)實(shí)驗(yàn)室安全中心（the University of California Center for Laboratory Safety，UCCLS）的調(diào)查報告[4-5]，由于博士后身體和氣罐都沒接地，她操作時也沒戴防靜電手套，當(dāng)她按壓容器的數(shù)字氣壓計開關(guān)鍵時發(fā)生靜電釋放，引爆氫氧混合氣體。由于沒采用個人防護(hù)用品PPE（personal protective equipment）等必要安全措施，博士后在爆炸中失去手臂，臉部燒傷，并暫時失去聽覺。這兩起事故都存在導(dǎo)師實(shí)驗(yàn)安全責(zé)任未有效落實(shí)的問題，下面將逐一分析說明。

2 高校導(dǎo)師實(shí)驗(yàn)安全責(zé)任落實(shí)的不足

美國MIT的化學(xué)安全文件“化學(xué)衛(wèi)生計劃”（Chemical Hygiene Plan）對導(dǎo)師的安全責(zé)任做了18條規(guī)定，這些規(guī)定可供國內(nèi)高校借鑒，本文依據(jù)這些規(guī)定分析美國兩起事故中導(dǎo)師安全責(zé)任落實(shí)不足的問題。

2.1 導(dǎo)師沒有負(fù)起確保實(shí)驗(yàn)安全的責(zé)任

MIT導(dǎo)師責(zé)任規(guī)定的條款B要求：導(dǎo)師有權(quán)采取任何必要的措施以確保實(shí)驗(yàn)室安全運(yùn)行。這規(guī)定了導(dǎo)師對實(shí)驗(yàn)室安全運(yùn)行具有主要權(quán)力和主要責(zé)任。這兩起實(shí)驗(yàn)事故都說明導(dǎo)師沒有采取必要措施確保實(shí)驗(yàn)室內(nèi)開展實(shí)驗(yàn)的安全，確保安全的責(zé)任沒有效落實(shí)。

2.2 導(dǎo)師在實(shí)驗(yàn)前沒有確保辨識危險源，并評估安全風(fēng)險

MIT的條款C規(guī)定導(dǎo)師要對其實(shí)驗(yàn)室范圍的所有化學(xué)品進(jìn)行評估，確保建立必要措施，保證危險化學(xué)品的安全使用、儲存和處置。在實(shí)驗(yàn)使用危險化學(xué)品前，導(dǎo)師要確保辨識危險源，評估風(fēng)險。

1）UCLA事故調(diào)查報告指出，導(dǎo)師Patrick Harran確認(rèn)，在讓受害人Sangji使用危險化學(xué)品試劑tBuLi實(shí)驗(yàn)前，沒和她討論過tBuLi，也沒問過她是否熟悉tBuLi。實(shí)驗(yàn)前沒有做正式的危險源辨識和風(fēng)險分析，并形成文件。

2）在UH事故中，項(xiàng)目申請時是采用氧氣、氫氣、二氧化碳按比例分別輸入反應(yīng)器的實(shí)驗(yàn)方案，但導(dǎo)師后來改為將三種氣體按比例預(yù)先混合，存儲在一個專用存儲空氣而不適合存儲氫氣的容器中供實(shí)驗(yàn)使用，這就產(chǎn)生了新的危險源：壓縮的混合爆炸性氣體。事故報告指出，在事發(fā)前課題組例會上，受害博士后曾詢問導(dǎo)師：是否應(yīng)考慮氫氣、氧氣混合的爆炸可能性，應(yīng)采取什么PPE，是否寫書面的實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（Standard Operating Procedure，SOP），是否進(jìn)行風(fēng)險評估等。但導(dǎo)師沒有書面回復(fù)和解決這些安全問題。沒有書面證據(jù)表明課題組在實(shí)驗(yàn)前對混合爆炸性氣體進(jìn)行了危險源辨識和風(fēng)險評估。

2.3 針對實(shí)驗(yàn)危險源，導(dǎo)師沒有確保制訂和使用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

在處理危險物質(zhì)或執(zhí)行危險操作時，SOP在保證安全實(shí)驗(yàn)行為上起到關(guān)鍵作用。MIT條款C的第1子條款規(guī)定，對潛在危險的化學(xué)品、設(shè)備或工藝準(zhǔn)備要制定實(shí)驗(yàn)室專用的SOP。

1）UCLA事故調(diào)查組確認(rèn)，導(dǎo)師沒有按要求制訂和執(zhí)行實(shí)驗(yàn)SOP來處理危險化學(xué)品tBuLi。導(dǎo)師承認(rèn)處理空氣敏感性試劑的AL-134（Aldrich Technical Bulletin AL-134）標(biāo)準(zhǔn)僅被當(dāng)作“一般”參考，而沒要求在實(shí)驗(yàn)中執(zhí)行。在用注射器轉(zhuǎn)移類似tBuLi的試劑時，AL-134標(biāo)準(zhǔn)建議：所用注射器容積要為打算抽取試劑容積的兩倍，禁止重復(fù)使用一個注射器進(jìn)行多次試劑轉(zhuǎn)移，以避免被污染的注射器出現(xiàn)注射針管鎖死情況。而Sangji使用60 mL塑料針管注射器轉(zhuǎn)移50 mL的tBuLi，并違規(guī)重復(fù)使用同一注射器。在缺乏SOP指導(dǎo)下，Sangji的實(shí)驗(yàn)操作違反了AL-134標(biāo)準(zhǔn)。

2）UH事故的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)中違規(guī)使用存儲空氣的容器存儲氫氣。在處理混合爆炸性氣體時，操作員和存儲混合氣體的容器都沒接地，操作員也沒戴防靜電手套，最終導(dǎo)致靜電釋放，引爆混合氣體。這些不安全行為都是沒有制定和執(zhí)行SOP導(dǎo)致的。

2.4 導(dǎo)師沒有確保提供和使用恰當(dāng)?shù)膫€人防護(hù)裝備

危險源控制通常采用分層逐級控制的方法。在底層控制中，個人防護(hù)裝備（PPE）對保護(hù)操作員起到關(guān)鍵作用。MIT條款C的第2子條款要求導(dǎo)師必須提供安全處理化學(xué)品所需的個人防護(hù)設(shè)備。

1）UCLA事故調(diào)查組確認(rèn)，導(dǎo)師既沒提供、也沒要求Sangji使用恰當(dāng)?shù)腜PE。在處理高度易燃的危險化學(xué)品tBuLi時，導(dǎo)師提供的是棉質(zhì)實(shí)驗(yàn)服（a cotton lab coat），而不是防火實(shí)驗(yàn)服。事發(fā)時，Sangji也根本沒穿實(shí)驗(yàn)服，沒戴護(hù)眼裝備，沒采用恰當(dāng)?shù)腜PE保護(hù)自己。

2）UH事故調(diào)查確認(rèn)，針對爆炸性氣體導(dǎo)師沒為實(shí)驗(yàn)操作員設(shè)置安全防護(hù)屏障。在操作高度可燃?xì)怏w時，博士后沒穿防火實(shí)驗(yàn)服。針對可能的靜電釋放，博士后也沒有全程佩戴防靜電手套，沒使用恰當(dāng)?shù)腜PE進(jìn)行防護(hù)。

2.5 導(dǎo)師沒有正確處理已有事故或未遂事故，以避免事故重復(fù)發(fā)生

未遂事故是未計劃或非預(yù)期的事件，它沒有導(dǎo)致傷害、疾病或其他性質(zhì)的損害，但卻具有導(dǎo)致這些損害的可能性，只是本該發(fā)生卻沒發(fā)生。MIT的條款N規(guī)定，調(diào)查所有化學(xué)事故和未遂事故，確定事故原因，采取適當(dāng)?shù)募m正措施以防止類似事故發(fā)生。

1）調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，UCLA以前發(fā)生的兩起事故也都是由于操作研究生沒使用恰當(dāng)?shù)腜PE而被燒傷。如果UCLA能有效處理這兩起事故，就能糾正實(shí)驗(yàn)操作員不使用PPE的問題，Sangji也就能使用必要的PPE，避免被燒傷致死了。

2）UH事故調(diào)查組也發(fā)現(xiàn)，爆炸事故前一天發(fā)生了一次未遂事故。事發(fā)前一天，在容積更小、但數(shù)字氣壓計和事故中是同型號的不銹鋼容器中儲存了混合爆炸性氣體。當(dāng)博士后按數(shù)字氣壓計開關(guān)鍵時聽到容器內(nèi)混合氣體發(fā)出爆裂聲，同時氣壓值瞬間下降，打開容器時能聞到燒焦氣味。她將這一未遂事故報告了導(dǎo)師，但導(dǎo)師未分析事故原因并采取糾正措施進(jìn)行整改，只建議她不要再用出事的容器，且沒上報學(xué)校。如果導(dǎo)師能有效分析該未遂事故，就有可能發(fā)現(xiàn)靜電釋放引燃爆炸性氣體的事故原因并予以消除，從而避免第二天同樣的事故再次發(fā)生，但這個糾錯機(jī)會被導(dǎo)師錯過了。

除了以上問題，導(dǎo)師在確保針對實(shí)驗(yàn)的有效培訓(xùn)、確保制定和實(shí)施應(yīng)急響應(yīng)程序、確保實(shí)驗(yàn)風(fēng)險被有效監(jiān)督等方面也存在安全責(zé)任落實(shí)不到位的問題。高校如何有效落實(shí)導(dǎo)師對所管轄實(shí)驗(yàn)室的實(shí)驗(yàn)安全責(zé)任是一個亟待解決的重要問題。

3 在實(shí)驗(yàn)風(fēng)險失控時學(xué)生的自我保護(hù)

上面分析指出，高校導(dǎo)師未有效負(fù)起實(shí)驗(yàn)安全責(zé)任是導(dǎo)致事故發(fā)生的一個重要原因。在導(dǎo)師責(zé)任不落實(shí)時，實(shí)驗(yàn)操作研究生能否通過采取必要措施使自己避免受事故傷害呢？

UH事故中，在事發(fā)前課題組例會上，受害博士后已明確向?qū)熖岢霰孀R危險源、風(fēng)險評估、使用PPE、制定和執(zhí)行書面SOP等要求，但導(dǎo)師未予回應(yīng)。但博士后在實(shí)驗(yàn)前是清楚爆炸性混合氣體危險源未進(jìn)行辨識和風(fēng)險評估，實(shí)驗(yàn)缺乏SOP和必要的PPE，實(shí)驗(yàn)風(fēng)險處于失控狀態(tài)。假如她能將該安全問題向?qū)W院或?qū)W校上報，在問題解決前拒絕冒險實(shí)驗(yàn)，就有可能制止事故發(fā)生，使她免于受害。

實(shí)際上，職業(yè)健康安全管理體系標(biāo)準(zhǔn)（IOS45001）條款“7.3 意識”的f子條款明確規(guī)定：工作人員應(yīng)知道使自己從急迫且嚴(yán)重危及自身生命和健康的工作狀況中解脫出來所需的能力，并知道采取什么措施來保護(hù)自己免遭由此產(chǎn)生的不當(dāng)后果。根據(jù)這一條款，當(dāng)實(shí)驗(yàn)操作研究生發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)安全風(fēng)險失控，自己生命安全受到嚴(yán)重威脅時，要主動終止實(shí)驗(yàn)，將危險情況上報，避免事故發(fā)生在自己身上。在事故發(fā)生前，學(xué)生在實(shí)驗(yàn)前和實(shí)驗(yàn)中都有機(jī)會避免發(fā)生事故，保護(hù)自己。

1）實(shí)驗(yàn)前，學(xué)生需獲取必要的實(shí)驗(yàn)安全信息，包括危險源辨識、風(fēng)險評估和風(fēng)控方案。針對實(shí)驗(yàn)的危險源須對學(xué)生進(jìn)行有效培訓(xùn)，正確理解和掌握SOP。針對可能的緊急情況，學(xué)生應(yīng)能有效執(zhí)行應(yīng)急預(yù)案。實(shí)驗(yàn)前還要為學(xué)生提供恰當(dāng)?shù)腜PE。所以，如果學(xué)生發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)前沒有進(jìn)行危險源辨識及風(fēng)險評估，沒有制定書面的SOP，沒提供針對實(shí)驗(yàn)危險源的培訓(xùn)，沒有應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案及其培訓(xùn)，沒有提供必要的PPE，學(xué)生都應(yīng)將問題上報，在問題未解決前拒絕冒險開展實(shí)驗(yàn)。

2）在實(shí)驗(yàn)過程中，實(shí)驗(yàn)安全負(fù)責(zé)人應(yīng)監(jiān)督實(shí)驗(yàn)，學(xué)生應(yīng)做好實(shí)驗(yàn)記錄，嚴(yán)格執(zhí)行SOP。如發(fā)生緊急情況，要執(zhí)行應(yīng)急預(yù)案，并及時上報。如果學(xué)生發(fā)現(xiàn)：涉及危險源的實(shí)驗(yàn)缺乏安全負(fù)責(zé)人監(jiān)督，不清楚實(shí)驗(yàn)的記錄要求，實(shí)驗(yàn)操作沒有遵守SOP，或者發(fā)生了安全緊急情況，這都表明實(shí)驗(yàn)風(fēng)險可能失控，學(xué)生應(yīng)終止實(shí)驗(yàn)，上報并解決發(fā)現(xiàn)的安全問題。

3）需要強(qiáng)調(diào)的是，按照程序?qū)W生應(yīng)首先將安全問題上報給指派自己開展實(shí)驗(yàn)的導(dǎo)師，但導(dǎo)師可能不予解決，仍強(qiáng)迫學(xué)生冒險實(shí)驗(yàn)。如果發(fā)生這種情況，學(xué)生需進(jìn)一步上報學(xué)院負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)安全的副院長，如問題仍未解決則需上報學(xué)校負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)安全的實(shí)驗(yàn)設(shè)備處或校領(lǐng)導(dǎo)。在實(shí)驗(yàn)風(fēng)險失控問題解決之前，學(xué)生切不可冒險開展實(shí)驗(yàn)，否則有可能在實(shí)驗(yàn)事故中受傷，甚至死亡，這個風(fēng)險學(xué)生一定要盡力規(guī)避。

4 小結(jié)

針對高校實(shí)驗(yàn)安全事故頻發(fā)，造成較多死傷的情況，本文依據(jù)美國麻省理工學(xué)院安全文件對導(dǎo)師責(zé)任的規(guī)定，分析兩起美國高校實(shí)驗(yàn)安全事故中導(dǎo)師落實(shí)實(shí)驗(yàn)安全責(zé)任存在的不足，主要包括：實(shí)驗(yàn)前沒辨識危險源，沒做風(fēng)險評估；沒有針對實(shí)驗(yàn)危險源制定和使用書面標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；沒有確保提供和使用恰當(dāng)?shù)膫€人防護(hù)裝備；沒有正確處理已有事故或未遂事故，以避免事故重演等。糾正這些責(zé)任不落實(shí)的問題可以有效減少事故的發(fā)生。依據(jù)職業(yè)健康安全管理體系標(biāo)準(zhǔn)（IOS 45001）相關(guān)條款，本文討論了實(shí)驗(yàn)操作研究生如何在實(shí)驗(yàn)前、實(shí)驗(yàn)過程中及時發(fā)現(xiàn)安全風(fēng)險失控的情況，通過暫停實(shí)驗(yàn)、上報解決安全問題來避免發(fā)生實(shí)驗(yàn)事故，實(shí)現(xiàn)自我保護(hù)。