章洪標(biāo) 陳瑞芹 方建華

近年來，人口老齡化的趨勢(shì)越來越明顯，前列腺癌已成為中老年男性最常見的泌尿系疾病之一[1]。國內(nèi)外的指南均認(rèn)為前列腺的穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)[2,3]。但由于前列腺癌具有多灶性、異質(zhì)性及微灶性的特征，加上常規(guī)超聲對(duì)于部分病灶的顯示欠清晰，這導(dǎo)致了傳統(tǒng)的系統(tǒng)穿刺法可能存在一定的漏診率。前列腺超聲造影可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢出器官組織內(nèi)微血流微灌注情況，目前已有學(xué)者證實(shí)通過超聲造影引導(dǎo)前列腺靶向穿刺可提高檢出率[4]。本次研究將超聲造影引導(dǎo)靶向穿刺與系統(tǒng)穿刺作對(duì)照，探究超聲造影引導(dǎo)靶向穿刺在臨床上的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年8 月至2021 年3 月期間于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院就診的570 例可疑前列腺癌患者作為研究對(duì)象，年齡50～80 歲，平均（66.54±8.72）歲；血清前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）為4.2～40.1 ng/ml，平均（16.34±14.12）ng/ml。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①直腸指檢異常；②PSA升高；③知情同意擬行前列腺穿刺活檢。并剔除：①非首次活檢者；②有嚴(yán)重的心肺疾病不能耐受前列腺穿刺者；③抗雄激素治療者；④凝血功能異常者；⑤嚴(yán)重肛腸疾病者；⑥正參加其它臨床試驗(yàn)或60 d 內(nèi)曾參與其他臨床試驗(yàn)者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象術(shù)前均簽署知情同意書，完成入組審核，并經(jīng)過病理結(jié)果的驗(yàn)證。其中245 例行超聲造影檢查的患者納入造影組，325 例患者未行超聲造影檢查的患者納入對(duì)照組。兩組的基線資料比較見表1。兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組的基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 造影組 造影組患者在超聲造影引導(dǎo)下靶向穿刺。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)經(jīng)直腸超聲檢查，觀察前列腺的大小、質(zhì)地、體積及有無異常結(jié)節(jié)。記錄好后打開造影模式，將造影劑與0.9%氯化鈉注射液混合懸浮液2.4 ml 后經(jīng)肘部淺靜脈注入，連續(xù)掃查，觀察前列腺尖部、中部和底部血流灌注情況，并將造影的錄像保存，由兩名主治以上超聲介入醫(yī)師獨(dú)立判讀，如果結(jié)論一致則為最終結(jié)果，若結(jié)論不一致則由另外一名高年資醫(yī)生加入討論達(dá)成一致結(jié)果。確認(rèn)靶區(qū)后，對(duì)靶區(qū)中心部分及靶區(qū)周邊各穿刺一針，對(duì)靶區(qū)重疊范圍進(jìn)行減針，不再二次重復(fù)穿刺，靶區(qū)外的部分按照10 針系統(tǒng)穿刺補(bǔ)針，避免漏診，在穿刺時(shí)要實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)換探頭，確保靶區(qū)無誤。無異常血流灌注的患者根據(jù)傳統(tǒng)的10針法進(jìn)行系統(tǒng)穿刺。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的10 針法進(jìn)行系統(tǒng)穿刺。術(shù)前常規(guī)前列腺掃查，隨后對(duì)前列腺的前列腺周緣區(qū)旁正中、中部、外側(cè)、移行區(qū)和內(nèi)腺雙側(cè)行各1針的10針系統(tǒng)穿刺。

兩組在取材過程要觀察標(biāo)本的完整性，若標(biāo)本不滿意應(yīng)在同部位再補(bǔ)一針，不滿意的標(biāo)本統(tǒng)一不列入統(tǒng)計(jì)，所有標(biāo)本都進(jìn)行標(biāo)注活檢部位后裝標(biāo)本袋，立即送病理科切片化驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的結(jié)節(jié)檢出率，并以穿刺的病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組前列腺癌的檢出率、單針檢出率及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)節(jié)檢出率比較 造影組結(jié)節(jié)檢出率52.25%（128/245），對(duì)照組結(jié)節(jié)檢出率59.08%（192/325），兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.36，P＞0.05）。

2.2 兩組前列腺癌總檢出率比較 570 例可疑患者中，共檢出前列腺癌227 例（39.82%）。其中造影組常規(guī)超聲陽性128 例、陰性117 例，共穿刺針數(shù)1 157 針；對(duì)照組中常規(guī)超聲陽性192 例、陰性133 例，共穿刺針數(shù)3 250針。兩組前列腺癌總檢出率比較見表2。

表2 兩組前列腺癌檢出率比較/例（%）

由表2 可見，兩組常規(guī)超聲陰性患者可疑前列腺癌檢出率、單針檢出率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=3.70、79.64，P均＜0.05）。兩組常規(guī)超聲陽性患者可疑前列腺癌檢出率、總檢出率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=0.13、1.65，P均＞0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 造影組并發(fā)癥發(fā)生率為16.33%（40/245），對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率為19.08%（62/325），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.72，P＞0.05）。所有并發(fā)癥對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)，手術(shù)未出現(xiàn)大出血，感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

隨著全球人口老齡化的不斷增加，前列腺癌發(fā)病率逐漸上升，其發(fā)病率和死亡率居于中國男性實(shí)體腫瘤前列[5]。前列腺穿刺活檢已被認(rèn)為是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，目前經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)經(jīng)會(huì)陰穿刺相對(duì)操作簡便且并發(fā)癥低，是臨床上提高早期明確前列腺癌診斷的首選方式[6]。常規(guī)10 針法系統(tǒng)穿刺存在一定的假陰性率，因此如何提高穿刺檢出率是許多學(xué)者研究的方向。

超聲造影技術(shù)不僅提高前列腺癌可疑病灶的檢出率，還能引導(dǎo)穿刺靶目標(biāo)。Halpern 等[7]研究表明，經(jīng)直腸超聲造影技術(shù)可以更好地顯示前列腺癌灶。已有不少學(xué)者證實(shí)了超聲造影實(shí)時(shí)引導(dǎo)靶向穿刺可以提高前列腺癌的檢出率，從而避免了不必要的反復(fù)穿刺[8]。此外，Mitterberger 等[9]研究表明，超聲造影引導(dǎo)下的靶向穿刺的檢出率不僅高于系統(tǒng)穿刺，且檢出的Gleason評(píng)分更接近于手術(shù)切除的病理結(jié)果。這一系列研究證實(shí)了超聲造影在前列腺癌新生血管的檢出是有一定的作用。

本次研究通過超聲造影引導(dǎo)靶向穿刺與傳統(tǒng)的10 針法穿刺相比發(fā)現(xiàn)兩者的總檢出率分別是42.86%和37.54%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但造影組的單針檢出率明顯大于對(duì)照組（27.05% vs 15.23%，P＜0.05）。這是由于超聲造影可以提示部分異常血流的組織，對(duì)可疑區(qū)域靶向穿刺可以精準(zhǔn)地取得病灶，在不增加穿刺針數(shù)的前提下提高了單診陽性檢出率。進(jìn)一步將所有患者細(xì)分為常規(guī)超聲陽性的和陰性的兩組，結(jié)果顯示在常規(guī)超聲提示陽性的患者中，造影組的檢出率與對(duì)照組的檢出率差異不大（46.88% vs 44.79%）；而在常規(guī)超聲提示陰性的患者中，造影組的檢出率高于對(duì)照組的檢出率（38.46% vs 27.07%，P＜0.05）。這表明超聲造影在臨床懷疑前列腺癌但常規(guī)超聲陰性的患者中顯得尤為重要，它可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲無法顯示的可疑病灶，能提供對(duì)病灶精準(zhǔn)穿刺的基礎(chǔ)。因此在條件允許的情況下，對(duì)于臨床懷疑前列腺癌的患者，在穿刺前很有必要行超聲造影檢查，畢竟在超聲造影引導(dǎo)的靶向穿刺更加精準(zhǔn)、安全、高效。

本次研究的局限性存在于兩方面，首先造影組的超聲造影檢查采用凸振探頭掃查，而穿刺時(shí)是在雙平面探頭引導(dǎo)的穿刺，雖然在穿刺前會(huì)轉(zhuǎn)換探頭核對(duì)位置，但可能存在位置誤差。其次，本次研究僅分析了造影組的檢出率和單針檢出率，未進(jìn)一步分析兩組間在Gleason評(píng)分方面的差異。因此，后續(xù)將進(jìn)一步分析超聲造影引導(dǎo)下靶向穿刺在Gleason評(píng)分的作用。

總之，超聲造影可以監(jiān)測(cè)出前列腺內(nèi)異常血流灌注，可以監(jiān)測(cè)出常規(guī)超聲無法檢出的微病灶。對(duì)于臨床懷疑前列腺癌而常規(guī)超聲陰性的患者，超聲造影引導(dǎo)下靶向穿刺可以提高檢出率。