李 藝，張 艷

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CHD）簡稱“冠心病”。據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2019》數(shù)據(jù)統(tǒng)計，自2012年以來，CHD發(fā)病率持續(xù)增長[1]。中醫(yī)藥防治CHD的臨床療效顯著，找出該病發(fā)病各階段的病機(jī)，針對性地進(jìn)行治療是關(guān)鍵。張艷教授是國家二級教授，博士研究生導(dǎo)師，遼寧省名中醫(yī)，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管病專家，其從事臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)工作30余年，提出“虛”“瘀”“痰”“毒”“風(fēng)”為CHD的主要病機(jī)，現(xiàn)將“虛、瘀、痰、毒、風(fēng)”致病機(jī)制淺談如下。

1 CHD的西醫(yī)認(rèn)識

CHD是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病，臨床常分為無癥狀性CHD、缺血性心肌病、心絞痛、心肌梗死、心源性猝死5種類型[2]。動脈粥樣硬化（AS）是CHD主要的病理基礎(chǔ)，關(guān)于AS產(chǎn)生的機(jī)制有較多理論研究，如內(nèi)膜損傷反應(yīng)學(xué)說、血栓形成和血小板聚集假說、脂質(zhì)浸潤學(xué)說、血管平滑肌細(xì)胞增生學(xué)說及慢性炎癥學(xué)說等[3]。在高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙等危險因素的作用下，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，內(nèi)膜通透性改變，低密度脂蛋白（LDL）在內(nèi)膜下積聚并經(jīng)氧化修飾成氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL），進(jìn)而激活吞噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞，泡沫細(xì)胞聚集形成脂肪斑塊。內(nèi)皮細(xì)胞受損，血小板黏附積聚，合成并分泌大量炎癥細(xì)胞因子和血管活性物質(zhì)，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞遷移至內(nèi)膜并增殖，致使內(nèi)膜增厚[4]。脂肪斑塊與血管內(nèi)膜不斷增大、變厚，逐漸形成動脈粥樣硬化性斑塊，引發(fā)心肌缺血或心絞痛；動脈粥樣硬化進(jìn)一步發(fā)展，斑塊破裂、血小板聚集并發(fā)血栓形成，使血管急性閉塞，導(dǎo)致心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死等急性心血管事件發(fā)生。

2 CHD的中醫(yī)認(rèn)識

CHD歸屬中醫(yī)“胸痹”“真心痛”等范疇。《金匱要略》載:“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛。”指出胸痹心痛的病機(jī)為陽微陰弦，證屬本虛標(biāo)實。張艷教授提出，“虛”“瘀”“痰”“毒”“風(fēng)”貫穿CHD發(fā)病全程，氣虛在先，推動無力，血行受阻，心臟失于濡養(yǎng)，因瘀致痰，痰瘀互結(jié)，閉阻心胸發(fā)為胸痹；痰瘀日久郁而化毒，痰、瘀、毒共同致病使病情進(jìn)一步發(fā)展；熱極生風(fēng)，風(fēng)邪擾動，導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊脫落，可引發(fā)真心痛。在CHD的發(fā)生發(fā)展過程中，證候是不斷變化的，具有自身的變化規(guī)律。

2.1 CHD形成初期的“虛” CHD好發(fā)于40歲以上人群[5]。《千金翼方》言:“人年五十以上，陽氣日衰……心力漸退?！蹦昀象w虛，先天稟賦不足，或過度勞累，均可引發(fā)CHD。張仲景提出胸痹心痛的病機(jī)為“陽微陰弦”，“陽微”即心陽不足，“陰弦”即痰、瘀、陰寒等邪氣上乘于胸，痹阻心脈。中醫(yī)認(rèn)為，人年逾五十，上焦心陽虛衰，會影響津血的正常運行，血行不暢易因寒凝而進(jìn)一步加重病情，導(dǎo)致前胸悶脹、刺痛，濁陰不化則造成心肌梗死[6]。張艷教授認(rèn)為，CHD辨證屬本虛標(biāo)實，以臟腑陽氣虧虛為本，以痰濁、瘀血、寒凝為標(biāo)[7]。本虛是導(dǎo)致CHD發(fā)生的先決條件，因虛致實、因?qū)嵏撌窃摬“l(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。CHD形成初期多無癥狀或癥狀呈一過性且較輕微，虛證常見胸悶、心悸、乏力、氣短、畏寒等癥狀。此期秉承“治本補虛為先，固護(hù)正氣為要”的治療原則，多選用黃芪、桂枝、人參等溫補之品。相關(guān)藥理研究表明，桂枝提取物、人參皂苷Rb3具有良好的抗動脈粥樣硬化作用[8-9]。

2.2 CHD形成期的“虛”“瘀” 近年來有臨床調(diào)研發(fā)現(xiàn)，瘀血與CHD有一定的關(guān)系。王傳池等[10]對1990—2020年我國CHD中醫(yī)證候的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，頻數(shù)較高的證候為血瘀證，占64.2%。張艷教授認(rèn)為，年老體弱，脾氣不旺，運化失權(quán)，生化乏源，則氣血虧虛，脈道滯澀而成瘀，心脈不通則發(fā)為胸痹。瘀血與AS的形成關(guān)系密切，從血管壁內(nèi)皮細(xì)胞受損開始，脂質(zhì)浸入，血小板黏附聚集并釋放生物活性物質(zhì)，平滑肌細(xì)胞增殖，動脈壁彈性纖維破壞，最終引發(fā)冠狀動脈管腔狹窄[11]。這些病理改變均可歸屬于中醫(yī)“瘀血”范疇。另有學(xué)者研究認(rèn)為，冠狀動脈輕度狹窄以氣虛血瘀證和心血瘀阻證為主[12]，臨床表現(xiàn)為一般體力活動輕度受限，胸部刺痛且位置固定。孫思邈《備急千金要方》曰:“心勞病者，補脾氣以益之，脾旺則感于心矣?！币庠谘a脾氣以治心。治療以益氣活血為原則，臨床常選用補陽還五湯、八珍湯等。研究表明，補陽還五湯可改善糖尿病高脂血癥大鼠的血液循環(huán)狀態(tài)，降低血黏稠度，減少血小板黏附，抑制血小板聚集，抗AS形成[13]。

2.3 CHD心絞痛的“痰”“瘀” 隨著人們生活水平的提高，青年人高脂血癥的發(fā)病率明顯上升[14]。高脂血癥歸屬于中醫(yī)“痰濁”范疇。張艷教授在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，高脂血癥患者中痰瘀證更為多見。元·朱丹溪提出“痰瘀同病”理論，認(rèn)為瘀血源于血液，痰濁源于津液，津血同源，兩者不僅在生理上相互補充，在病理上也相互影響。《諸病源候論》曰:“諸痰者，此由血脈壅塞……故成痰也。”明確提出因瘀致痰的病理過程。《癥因脈治》提及胸痹之因:“飲食不節(jié)……痰凝血滯……則閉食悶痛之癥作矣?！憋嬍巢划?dāng)，易損傷脾氣，脾失運化，聚濕生痰，痰阻脈絡(luò)，血滯成瘀，因痰致瘀，終使痰瘀互結(jié)閉阻心胸，發(fā)為胸痹。疼痛可因勞而發(fā)，患者常于一般體力活動時便有明顯的心絞痛癥狀，伴胸悶、倦怠、頭暈等癥狀。在病理形態(tài)上，AS與中醫(yī)的痰濁和瘀血證相似。AS的形成與脂質(zhì)代謝紊亂、血小板聚集密切相關(guān)。研究表明，血脂譜中LDL可使巨噬細(xì)胞與平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞，形成脂肪條紋（痰），受損的血管內(nèi)膜激活促凝物質(zhì)，抑制抗凝物質(zhì)，引起血小板聚集（瘀），痰瘀膠著痼結(jié)于心脈，形成動脈粥樣硬化性斑塊[15]，心脈不通則痛。臨床治療時，注重痰瘀同治，據(jù)患者病情的不同，選藥各有側(cè)重。如趙賀[16]采用丹參飲合溫膽湯輔助治療痰瘀阻滯型穩(wěn)定型心絞痛，結(jié)果表明該法能顯著改善患者臨床癥狀，減輕心肌缺血程度。

2.4 CHD不穩(wěn)定型心絞痛的“痰”“瘀”“毒” 隨著炎癥致AS學(xué)說的興起，有學(xué)者提出炎性反應(yīng)在不穩(wěn)定斑塊形成的過程中扮演著重要角色[17]。大量炎癥細(xì)胞通過趨化因子和黏附因子聚集到斑塊中，使纖維帽結(jié)構(gòu)變得薄弱，斑塊變得不穩(wěn)定。炎癥歸屬于中醫(yī)“毒邪”范疇。《金匱要略》云:“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂。”張艷教授提出，毒邪作為一種致病因素，多由諸邪蓄積、膠結(jié)凝滯而成。痰濁與瘀血作為CHD發(fā)病的兩個重要病理因素，兩者常相互影響，痰濁內(nèi)停，血運不暢，瘀血內(nèi)生，使得津液輸布愈加不暢，進(jìn)一步加重痰濁；痰瘀膠結(jié)，沉積血府，郁久腐化成毒，形成痰、瘀、毒相互膠結(jié)的復(fù)雜病理狀態(tài)，加重病情。毒邪具有陰陽雙重特性，既纏綿暗耗，又暴戾多變，與不穩(wěn)定型心絞痛不發(fā)時如常人痛微、發(fā)時癥重痛劇的特點頗為吻合[18]。毒邪致病病位更深，病情更重，病勢更纏綿，臨床多表現(xiàn)為靜息痛，伴有灼燒感、心煩急躁、心悸等癥狀，可用大柴胡湯化裁治之。大柴胡湯具有化痰祛瘀、清熱解毒的作用，可明顯降脂，通過抑制白細(xì)胞介素-8（IL-8）的表達(dá)，減少炎癥細(xì)胞浸潤，起到延緩不穩(wěn)定斑塊形成的作用[19]。榮鴿璇等[20]應(yīng)用大柴胡湯加減治療不穩(wěn)定型心絞痛患者，結(jié)果顯示大柴胡湯能減少心絞痛發(fā)作持續(xù)時間和頻率。

2.5 CHD心肌梗死的“風(fēng)” 心肌梗死臨床表現(xiàn)為劇烈胸痛，疼痛常從心前區(qū)放射至左肩、左臂、后背等部位，心電圖、心肌損傷標(biāo)志物檢查均呈現(xiàn)動態(tài)變化，可見心肌梗死與風(fēng)邪走竄不定、善行數(shù)變有相似的發(fā)病特點。風(fēng)為百病之長，可分為外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)，臨床觀察發(fā)現(xiàn)外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)皆可引起心肌梗死?！短绞セ莘健吩?“夫卒心痛者，由臟腑虛弱，風(fēng)邪冷熱之氣，客于手少陰之絡(luò)?！盋HD常見于中老年人，年過四十，陰氣自半，元氣虧虛，致使心氣不足，風(fēng)邪易乘虛而入，與體內(nèi)宿邪瘀血、痰濁相合，日久化毒，風(fēng)痰、瘀毒內(nèi)阻心脈，誘發(fā)真心痛。此外，體內(nèi)痰瘀不清，日久化熱成毒，痰瘀毒互結(jié)，既可阻礙氣機(jī)，氣機(jī)不暢而逆亂，熱極生風(fēng)，也可因痰、瘀、毒耗傷氣陰，陰虛而生風(fēng)[21]。當(dāng)易損型斑塊被循行于心脈之中的內(nèi)風(fēng)擾動，使停留的“有形實邪”由相對穩(wěn)定轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定，斑塊突然破裂，并在此基礎(chǔ)上形成血栓，加重冠狀動脈的狹窄程度，引發(fā)心肌梗死[22]。治療時，臨床應(yīng)重視“風(fēng)藥”的應(yīng)用。藥理研究表明，多數(shù)風(fēng)藥具有擴(kuò)張冠狀動脈及外周血管、降壓、調(diào)脂、改善微循環(huán)及心肌供血、抗炎、抗凝、抗血栓形成等作用[23]。

3 小結(jié)

“虛”是CHD的內(nèi)在發(fā)病基礎(chǔ)。CHD患者多年高體弱，五臟氣血陰陽虧虛，尤以氣虛為先。氣虛推動無力，致津液、血液輸布障礙，津凝為痰，血滯成瘀，阻滯于心脈，發(fā)為胸痹?！疤怠薄梆觥弊鳛镃HD的主要病理因素，兩者常共同致病。血行不暢，心脈不通，血氣不利則為水，聚而成痰，因瘀致痰，因痰致瘀，痰瘀膠結(jié)于心脈，故發(fā)為胸痹心痛。“痰瘀致毒”是CHD的重要病機(jī)。痰瘀互結(jié)，日久郁而腐化成毒，痰、瘀、毒邪蓄結(jié)于體內(nèi)，隨氣機(jī)的升降進(jìn)一步損傷臟腑，痹阻心脈，氣血運行不暢，加重痰、瘀的形成，終致虛、痰、瘀、毒膠結(jié)為患，致使虛者愈虛?！帮L(fēng)”是導(dǎo)致CHD病情加重的首要因素?！帮L(fēng)善行而數(shù)變”“風(fēng)性主動”均與不穩(wěn)定型斑塊易脫落特點相一致。當(dāng)不穩(wěn)定型斑塊受到脈中風(fēng)的擾動而破裂、脫落，即可引發(fā)心絞痛、心肌梗死等心血管事件。綜上可見，CHD與虛、瘀、痰、毒、風(fēng)關(guān)系密切，故治療時應(yīng)在此基礎(chǔ)上分型論治，以補虛、活血、化痰、解毒、祛風(fēng)為法處方用藥，隨癥加減，方可獲得良效。