鮑小龍 楊宏志

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北武漢 430061；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，湖北武漢 430061；3.湖北省中醫(yī)院肺病科，湖北武漢 430061

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是最常見(jiàn)的慢性氣道疾病，以持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀為特征，常反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，目前尚無(wú)有效的措施延緩肺功能的進(jìn)行性下降。臨床常用肺功能來(lái)評(píng)估氣流受限的嚴(yán)重程度，如果在吸入支氣管舒張劑后，第1 秒用力呼氣量（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）/用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）＜70%且FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比＜50%，則稱為重度COPD[1]，意味著患者氣流受限程度為重度或者極重度。重度COPD 由于病程較長(zhǎng)，肺功能極差，更是纏綿頑固，病情復(fù)雜，論治殊惑，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且致死率更高[2]。重度COPD 患者常需長(zhǎng)期規(guī)律吸入含有β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥及糖皮質(zhì)激素等的二聯(lián)或三聯(lián)藥物，然大多患者并不能得到良好控制，并且副作用較多[3-4]。相較于輕度、中度COPD，重度COPD 患者的喘息氣促、咳嗽和咳痰常頑固頻發(fā)，甚至喘咳持續(xù)終日，常伴有胸悶、心悸、納差、焦慮、面唇青紫等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)神昏、譫語(yǔ)甚至喘脫而危及生命，屬中醫(yī)“肺脹”范疇。楊宏志長(zhǎng)期從事中醫(yī)藥防治肺系疾病的臨床工作，作為湖北省首屆老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師從湖北中醫(yī)名師、博士研究生導(dǎo)師王鵬教授，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其根據(jù)重度COPD 的臨床特征和病機(jī)特點(diǎn)，從肺陽(yáng)虛及伏邪理論等探析本病的中醫(yī)藥防治，取得滿意效果。茲將其從伏邪理論論治重度COPD 的臨證經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下，以饗同道。

1 伏邪理論淵源

伏邪指感受邪氣、即時(shí)不發(fā)、潛藏于體內(nèi)、逾時(shí)而發(fā)的病邪?！秲?nèi)經(jīng)》“冬傷于寒，春必病溫”的提出為伏邪理論奠定了基礎(chǔ)。后世醫(yī)家經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐與觀察，將伏邪理論在伏寒化溫的基礎(chǔ)上將其內(nèi)容進(jìn)一步拓展，從狹義的“伏寒化溫”之分?jǐn)U展為“六淫皆可，豈僅一端”廣義之別。清代劉吉人《伏邪新書(shū)》曰：“感六淫而不即病，過(guò)后方發(fā)者總謂之曰伏邪；已發(fā)者而治不得法，病情隱伏亦謂之曰伏邪；有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍復(fù)作者亦謂之伏邪：有已發(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏后又復(fù)發(fā)亦謂之伏邪?！逼湔J(rèn)為外感六淫邪氣、未予及時(shí)診治或治失正法，病邪藏伏均可歸于伏邪范疇，使后世醫(yī)家對(duì)伏邪有了更明確的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家認(rèn)為伏邪不拘于外感，飲食勞倦，情志內(nèi)傷，抑或年老久病，導(dǎo)致正虛體弱，臟腑功能失調(diào)，由內(nèi)而生的痰濁、瘀血、水飲、郁氣等一切致病因素，皆可成為“伏邪”[5-6]。

2 伏邪與重度COPD 病因病機(jī)

2.1 正虛邪伏，標(biāo)邪積損

重度COPD 是慢性肺系疾病積延久發(fā)而來(lái)，具有慢性、進(jìn)行性和隱匿性的特點(diǎn)，稍動(dòng)甚至休息時(shí)感覺(jué)到氣短或呼吸困難是其特征性癥狀，常伴有陣咳痰黏、胸悶如塞等。楊宏志認(rèn)為正虛邪伏、標(biāo)邪積損是重度COPD 的基本病機(jī)。久病肺虛，藩籬不固，反復(fù)受邪，臟損益加，循環(huán)往復(fù)，正虛由肺漸脾至腎，甚及心與肝腦，其表現(xiàn)以氣虛為本、或及陰陽(yáng)；痰瘀聚積或相互搏結(jié)、痼著膠結(jié)難除并耗損正氣，正氣逐漸虛損而積損難復(fù)。《靈樞·百病始生》云：“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開(kāi)……則傳舍于絡(luò)脈……留著于脈，稽留而不去，息而成積?！逼涮摀p主要責(zé)之于肺脾腎三臟，肺脾、肺腎之間互為母子相生關(guān)系，肺金虛羸，竊脾母之正氣以旺肺金，久則脾失約守，一則氣血生化乏源，脾氣不能散精上歸于肺，肺金失養(yǎng)致使臟體益虛；再則脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停而聚生伏痰。肺病日久，肺之氣陰漸耗損減，不能下蔭于腎水，導(dǎo)致腎之虛損，腎為先天之本，陰陽(yáng)之根，腎虛亦不能滋養(yǎng)于肺，相互損及導(dǎo)致肺腎兩虛；肺虛氣之出入功能下降，腎虛不能納氣歸元，氣化無(wú)權(quán)，水聚于內(nèi)而成伏飲之根。肺腎元?dú)馓澨摚荒苤男醒?，則血無(wú)將帥之令行進(jìn)脈中，阻滯成瘀，瘀血不去，新血難生，氣失血母之供養(yǎng)，因果相害，久必伏瘀。伏邪產(chǎn)生的前提條件為正氣虧虛[7]?！爸撂撝?，便是留邪之地”，六淫、痰濁、瘀血、水飲等邪乘虛而入，伏藏于內(nèi)，釀就本病膠固纏綿、頻發(fā)進(jìn)展的夙根[8-12]?！靶爸鶞?，其氣必虛”，邪伏體內(nèi)與正氣抗?fàn)帲瑵u損正氣，正氣益虛，祛邪乏力，漸成正虛邪伏的狀態(tài)。

2.2 久病必深，絡(luò)虛邪伏

“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，久病其病邪必深留于內(nèi)，積損虛耗肺絡(luò)氣陽(yáng)，陽(yáng)虛氣羸難護(hù)，頑痰、凝瘀、留飲、凝寒等結(jié)窠伏匿留滯于絡(luò)，膠結(jié)難除，與正氣互為耗損，病情纏綿，留連不去，重度COPD 的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)從“聚”到“積”、邪伏于絡(luò)的漸進(jìn)過(guò)程[13-15]?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)……年多氣衰，延至廢氣沉疴?！睏詈曛菊J(rèn)為絡(luò)虛邪稽是重度COPD 類似難治性哮喘的病機(jī)特點(diǎn)，肺絡(luò)氣虛陽(yáng)弱，伏邪易宿，留滯不去，然舍于絡(luò)，易滯易瘀，易入難出，易積成形，釀為夙根，遇外感、飲食及情志等引觸肺絡(luò)伏邪，邪窠留結(jié)壅滯，則有喘作。病性總屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，未發(fā)時(shí)處于正虛邪伏，當(dāng)遇他邪觸引或邪聚正氣不爭(zhēng)，標(biāo)實(shí)癥現(xiàn)于外，本虛不固于內(nèi)，標(biāo)本之間互為因果，致本病易驟發(fā)重病[16-17]。

伏邪伏匿于機(jī)體，易遇他邪而誘發(fā)，其病情機(jī)制較為繁雜[18]，邪伏氣靜，邪動(dòng)氣奔上，新邪引動(dòng)伏邪易導(dǎo)致重度COPD 的急性發(fā)作。俞根初云：“病無(wú)伏氣，雖感風(fēng)寒暑濕之邪，病尚不重，重病皆新感引發(fā)伏邪也。”伏邪聚結(jié)體內(nèi)，不僅耗損機(jī)體正氣，而且成為疾病重度發(fā)作的潛伏病因。肺本為清虛之臟，不容纖芥，難護(hù)易傷，六淫異氣復(fù)又襲犯虛肺，宣降不利，肺氣壅滯，引動(dòng)伏邪發(fā)作上氣咳喘；由外感衛(wèi)陽(yáng)不固導(dǎo)致內(nèi)外合邪，其證候特征復(fù)雜多變，可表現(xiàn)或寒、或熱、或表、或里、或寒熱皆見(jiàn)、或表里同病等本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。另有飲食、情志、勞逸等引觸，內(nèi)傷阻礙脾胃，則易聚濕生痰，勞欲傷腎而攝納無(wú)權(quán)，水濕難化，氣虛血脈運(yùn)行受阻成瘀等，新痰與伏痰聚結(jié)驟發(fā)，或痰瘀互結(jié)，壅阻氣道，上逆喘咳。

重度COPD 的形成就是積虛成損、積損成勞、絡(luò)虛邪伏的漸進(jìn)過(guò)程，其以臟腑虛損為本，痰飲、瘀血等有形之邪漸生，頑風(fēng)、凝寒等深窠于肺，正氣虛衰，無(wú)力祛邪盡出而形成伏邪，復(fù)感外邪，新邪與伏邪膠結(jié)為患，正虛與伏邪因果復(fù)加，久病邪積于肺絡(luò)之中，壅塞絡(luò)道，釀生癥瘕，導(dǎo)致肺失斂降，氣還肺間，甚至血脈瘀滯，不利為水，而見(jiàn)“喘、咳、痰、脹、瘀、腫”諸癥。

3 伏邪與重度COPD 的治療

重度COPD 病性上總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)兼夾，病機(jī)以正虛積損、絡(luò)虛邪伏為要，治療上須察其盈虛，守虛補(bǔ)實(shí)瀉、標(biāo)本兼顧之則。COPD 臨床有穩(wěn)定期和急性加重期之分，病機(jī)亦有急緩之別，治療自當(dāng)分期論治，穩(wěn)定期治本顧標(biāo)，急性加重期治標(biāo)顧本，然終不離補(bǔ)肺虛和祛伏邪兩端。楊宏志強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛與瀉實(shí)不必局限于一法，旨在匡扶肺絡(luò)之虛，祛滌肺絡(luò)伏邪，把握輕重緩急，兩法合用，相得益彰，使邪去絡(luò)安則咳喘自平。

重度COPD 病情相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，伏邪深匿于肺之虛絡(luò)之中，“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，補(bǔ)肺通絡(luò)為楊宏志臨證力崇之法，不僅用于重癥COPD，也多用于支氣管哮喘、間質(zhì)性肺疾病等慢性肺系疾病[19]，其認(rèn)為肺絡(luò)氣虛陽(yáng)弱是重度COPD 邪伏于肺的基本條件，更是外邪易犯觸動(dòng)伏邪反復(fù)加重的內(nèi)在原因，補(bǔ)肺養(yǎng)絡(luò)，尤其益肺氣、溫肺陽(yáng)不僅是強(qiáng)基固本之策，更可鼓邪外出、滌化伏邪，常擇黨參、黃芪、炒白術(shù)、肉蓯蓉等益氣溫陽(yáng)補(bǔ)肺，五味子斂肺納氣，治虛不忘實(shí)，伍麻黃、杏仁、白芥子宣肺化痰，止咳平喘，佐用細(xì)辛、薤白、桔梗、丹參等甘溫宣肺之品，通達(dá)絡(luò)竅，給邪以出路，而瀉窠伏之舊邪。

伏痰聚生又咎之于脾虛運(yùn)化瀆職，積伏于肺臟之中，故肺脾氣虛時(shí)的方藥常選參苓白術(shù)散加減治以健脾益氣、化濕祛痰為法；肺腎兩臟皆虛，氣失根本，“脈不自行，隨氣而至”，氣虛血行無(wú)力，久滯凝瘀，腎虛失權(quán)于氣化飲濁之邪亦可形成伏痰之源，治宜補(bǔ)腎納氣，固本培元，方擇平喘固本湯，伍用補(bǔ)骨脂、肉桂、海蛤粉等；“久病入絡(luò)，蟲(chóng)蟻剔之”，蟲(chóng)類藥走竄搜絡(luò)力強(qiáng)，適用于病邪深伏、慢性久病不愈者[20-21]，佐用蟬蛻、全蝎、僵蠶、地龍等“以絡(luò)通絡(luò)”；當(dāng)有明顯肺絡(luò)陽(yáng)虛[22]，則推用桂枝、附子、干姜等溫陽(yáng)通絡(luò)之品。

“喘癥之因，在肺為實(shí)，在腎為虛”。楊宏志認(rèn)為重度COPD 急性加重時(shí)以上實(shí)下虛為最為顯著的病理特點(diǎn)，臨床上多見(jiàn)喘咳氣不得續(xù)，呼多吸少，胸膺滿悶，痰量增多且質(zhì)黏難以咳出，酸倦乏力等，上實(shí)病機(jī)為邪壅肺絡(luò)，氣逆絀急，感受風(fēng)寒或者飲食生冷，引動(dòng)凝痰宿飲等阻滯肺絡(luò)，氣逆不疏，則以小青龍湯加白芥子、天南星等宣肺化飲溫絡(luò)；實(shí)熱之喘證由蘊(yùn)伏之邪氣蒸痰化火或邪熱引觸，郁留胸肺，治療推麻杏石甘湯酌加桑白皮、瓜蔞皮、絲瓜絡(luò)、竹茹、天竺黃等清熱祛痰通絡(luò)；對(duì)于有唇甲發(fā)紺等血瘀者可加水蛭、丹參、桃仁、紅花等活血祛瘀通絡(luò)；下虛為真元虧耗，腎失攝納，常用肉桂、補(bǔ)骨脂、熟地、沉香、胡桃肉等補(bǔ)腎宗元，顧其基本。蘇子降氣湯肺腎同治，上能祛痰降氣，下能攝納腎氣，亦為重度COPD 急性加重時(shí)的常擇之方。

4 病案舉隅

患者，男，62 歲，有長(zhǎng)期抽煙史，自訴“反復(fù)咳喘10 余年，再發(fā)加重1 周”，于2020 年11 月6 日就診于湖北省中醫(yī)院肺病科?；颊?0 余年前開(kāi)始反復(fù)咳嗽，咳白黏痰，時(shí)有黃痰，并逐漸出現(xiàn)喘息氣促，動(dòng)則為甚，多在冬春季節(jié)受涼后加重，神疲乏力，怕冷易感冒。曾在外院診斷為COPD，平素吸入噻托溴銨粉吸入劑，病情控制欠佳，咳喘時(shí)作。3 年前因病情加重在外院住院期間肺通氣功能檢查：FEV1/FVC：58.2%；FEV1占預(yù)計(jì)值百分比：43.5%，提示重度阻塞性肺通氣功能障礙，后在醫(yī)師指導(dǎo)下平時(shí)規(guī)律吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑和噻托溴銨粉吸入劑，喘息控制情況較前有所改善，但仍稍動(dòng)則喘甚，頻繁急性加重，反復(fù)出現(xiàn)肺部感染，每年因急性加重住院2～3 次，痰培養(yǎng)多次提示銅綠假單胞菌。1 周前勞累受涼后喘咳加重，咳黃膿痰，予以沙丁胺醇?xì)忪F劑和頭孢克肟分散片治療5 d，黃痰稍減，但喘息氣促、胸膺脹滿緩解不明顯，遂來(lái)就診?？滔掳Y：喘息氣促，胸膺滿悶，稍動(dòng)則甚，咳嗽痰多，色黃質(zhì)黏難以咳出，時(shí)有心慌，焦慮不安，面色晦暗，口唇紫暗，脘腹脹滿，肢冷腰酸，納呆寐差，便結(jié)溲黃，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦細(xì)數(shù)。處方：炙麻黃6 g、石膏20 g、杏仁12 g、法半夏10 g、桑白皮15 g、黃芩10 g、黃連6 g、蘇子15 g、浙貝母12 g、瓜蔞皮15 g、天花粉12 g、穿山龍15 g、金蕎麥20 g、地龍20 g、水蛭8 g、枳殼12 g、桔梗10 g、炙黃芪15 g、肉蓯蓉10 g、炙甘草6 g。7 付，水煎服，日1 劑，早晚溫服。囑清淡飲食，避風(fēng)寒，暫停吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑。

二診：2020 年11 月13 日，患者喘息氣促和咳嗽明顯減輕，黃膿痰減少，精神明顯好轉(zhuǎn)，仍覺(jué)胸悶、腹脹不適。舌稍暗，苔黃微膩，脈弦細(xì)。藥證相合，治守原法。原方加厚樸12 g。7 付，水煎服，日1 劑。

三診：2020 年11 月20 日，患者喘息氣促明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽少，咳白黏痰，偶有少許淡綠痰，胸膺滿悶，腹脹消失，納食增加，夜寐改善，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。上方減石膏、黃連、浙貝、水蛭，加黨參15 g、補(bǔ)骨脂10 g、五味子12 g。14 付，水煎服，日1 劑。

四診：2020 年12 月4 日，患者喘息氣短輕微，偶咳痰少，納食夜寐均可，稍感乏力。舌淡，苔薄白，脈細(xì)。處方：黨參20 g、炙黃芪20 g、生黃芪20 g，炒白術(shù)15 g、防風(fēng)15 g、熟地15 g、五味子15 g、紅景天15 g、赤芍10 g、補(bǔ)骨脂15 g，丹參20 g、地龍10 g、金蕎麥20 g、桑白皮15 g、茯苓15 g、炙甘草6 g、蛤蚧粉15 g。14 付，制成蜜丸口服，每次10 g，每日3 次。

2021 年4 月隨訪，患者病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)感冒和急性加重，僅劇烈活動(dòng)后覺(jué)氣短不適，囑患者繼續(xù)服用丸藥以固其效，堅(jiān)持呼吸鍛煉，并定期隨診。

按語(yǔ)：楊宏志分析認(rèn)為，根據(jù)患者長(zhǎng)期抽煙和反復(fù)咳喘病史，結(jié)合癥狀和肺功能檢查，西醫(yī)診斷為重度COPD，中醫(yī)診斷為肺脹病，證屬痰熱郁肺、絡(luò)虛血瘀證。該患者由于咳喘反復(fù)遷延不愈，耗傷肺氣，及脾及腎，表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，本虛以肺脾腎虧虛、肺絡(luò)氣虛陽(yáng)弱為主，標(biāo)實(shí)則主要是痰濁瘀血交阻，釀生熱毒，痰、熱、瘀三者互結(jié)，趁虛稽留潛伏于肺絡(luò)，久病必肝郁氣滯，加上痰濁瘀血均為有形之邪易阻礙氣機(jī)，導(dǎo)致肺絡(luò)瘀滯，愈滯愈虛，愈虛愈滯，終致邪伏難出，遇感即發(fā)。該患者反復(fù)肺部感染，痰培養(yǎng)多次提示銅綠假單胞菌，考慮為細(xì)菌定植?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，定植菌就是一種伏邪，會(huì)從氣血陰陽(yáng)等多方面損耗機(jī)體正氣，損傷臟腑功能，產(chǎn)生痰、瘀、飲濁等多種病理產(chǎn)物[23-24]。細(xì)菌定植于呼吸道，長(zhǎng)期慢性炎癥也會(huì)引起氣道狹窄及氣道重塑，從而使氣道陷閉，氣流受限。從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)角度解釋為長(zhǎng)期受正虛積損病理的影響而產(chǎn)生痰濁、瘀血等伏邪混處損傷肺絡(luò)，阻礙氣機(jī)[25]。本次急性加重為外邪觸動(dòng)肺絡(luò)伏邪，導(dǎo)致痰熱瘀血壅盛于上，腎陽(yáng)虧虛于下，故初診和二診以麻杏石甘湯、桑白皮湯清肺泄熱、通絡(luò)平喘，加金蕎麥、穿山龍以增清熱化痰通絡(luò)之功，伍以蟲(chóng)類藥物地龍、水蛭走串入絡(luò)，疏滌肺絡(luò)凝痰敗瘀，瓜蔞皮止咳化痰寬胸，另?yè)袢馍惾?、黃芪以溫肺絡(luò)腎陽(yáng)，桔梗作諸藥之舟楫，引藥入肺經(jīng)脈絡(luò)。三診患者痰熱漸清，瘀血已緩，酌減石膏、黃連、浙貝、水蛭以防清熱祛瘀太過(guò)傷及陰血，并加黨參、補(bǔ)骨脂、五味子等補(bǔ)肺納腎，扶正固本。四診患者病情穩(wěn)定，治當(dāng)固本為要，不可求即刻之效，當(dāng)以丸藥緩圖，宗玉屏風(fēng)散、補(bǔ)肺湯、四君子湯之意，補(bǔ)肺固表以御外邪之侵，溫肺養(yǎng)絡(luò)以防頑邪留伏，補(bǔ)中健脾以絕生痰之源，補(bǔ)腎納氣以諧呼吸之氣，而金蕎麥、丹參、地龍則取其化痰祛瘀之力以清肺絡(luò)余毒，以免伏邪復(fù)萌。

5 小結(jié)

伏邪致病，隱匿而不見(jiàn)于人前，醫(yī)家多因伏邪發(fā)病“發(fā)則有證可辨，伏則無(wú)機(jī)可循”而僅對(duì)重度COPD急性加重時(shí)進(jìn)行治療，忽略了祛除伏邪的最佳時(shí)期，而導(dǎo)致邪伏不能盡除，伏邪因久伏留深、膠結(jié)不去、阻滯臟腑氣機(jī)、積損氣陽(yáng)等特征，導(dǎo)致肺脹病的病情循環(huán)反復(fù)，惡性發(fā)展，終致傳變?yōu)橹匚ＶC[26]。楊宏志認(rèn)為重度COPD 纏綿反復(fù)，咳喘難平，當(dāng)責(zé)之于絡(luò)虛邪伏，病理上表現(xiàn)為本虛與標(biāo)實(shí)共存，對(duì)于重度COPD的治療，攻補(bǔ)兼施需貫穿治療全程，亦攻亦補(bǔ)，不同階段則各有偏重，急性期重在滌痰祛瘀、降氣平喘以救喘咳之急，緩解期則以補(bǔ)虛通絡(luò)、攝納腎氣以斷伏邪之源，以期祛邪不傷正，正旺不受邪。楊宏志還強(qiáng)調(diào)重度COPD 由于癥狀纏綿，病程較長(zhǎng)，患者多見(jiàn)焦慮抑郁，缺乏治療信心，因此臨床辨治需要適當(dāng)伍以疏肝理氣之品，并配合精神疏導(dǎo)，共襄良效。