趙悅佳 王彥剛,2 周平平 申鵬鵬 楊煜晗 馬立亞

1 河北中醫(yī)學(xué)院研究生院，河北石家莊 050091；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院脾胃病科，北京 100029

胃食管反流病是胃內(nèi)容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種疾病[1]。其主要臨床癥狀為反流、燒心。其發(fā)病機(jī)制包括下食管括約肌的順應(yīng)性和產(chǎn)生腔的腔內(nèi)壓力降低；膈肌角的順應(yīng)性和產(chǎn)生的腔外壓力降低；隔食管膜的完整性缺失；腹段食管與胃底組成的His 角抗反流“閥瓣”功能喪失等。西醫(yī)多以藥物、內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)治療為主[2]，但其中大多存在副作用大、依賴性強(qiáng)、復(fù)發(fā)率高等弊端。胃食管反流病屬于中醫(yī)“食管癉”“吐酸病”“嘈雜”等病證范疇，中醫(yī)治療能有效緩解患者臨床癥狀，且復(fù)發(fā)率低。

吾師王彥剛教授從事脾胃肝膽疾病臨床工作三十載，享受國務(wù)院特殊津貼，博士生導(dǎo)師，對于本病治療有獨(dú)特見解，筆者有幸隨診，收獲頗多。王彥剛教授在治療胃食管反流病時(shí)善用核心病機(jī)觀思想，認(rèn)為胃食管反流病的核心病機(jī)為郁熱陰傷。并將清宣郁熱、養(yǎng)陰護(hù)津作為胃食管反流病的核心治法。而在疾病的發(fā)展過程中又會出現(xiàn)濕熱中阻、瘀血阻絡(luò)等兼夾病機(jī)，故而針對兼證用藥是治療胃食管反流病的主要方法。臨床謹(jǐn)守病機(jī)，精準(zhǔn)用藥，療效顯著。茲將其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 理論依據(jù)—核心病機(jī)觀

《內(nèi)經(jīng)》有言，辨證要“審察病機(jī)，無失氣宜”，治病要“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”[3]，這句話強(qiáng)調(diào)了病機(jī)在疾病辨證和治療中的重要性，抓住疾病的核心病機(jī)，就能體察疾病全貌，洞悉疾病變化，從而選擇合理的治法。王彥剛教授認(rèn)為，核心病機(jī)觀是對疾病發(fā)生、發(fā)展總的看法和根本觀點(diǎn)，其反映了疾病發(fā)展過程中的基本矛盾及未來可能發(fā)展的趨勢，是對疾病的根本認(rèn)識，是確定治則、治法和方藥的總依據(jù)[4]。而在疾病發(fā)展過程中，可能會出現(xiàn)不同于核心病機(jī)的兼夾病機(jī)，這些病機(jī)可能在不同階段表現(xiàn)得比較突出，可稱之為“主要病機(jī)”。這些病機(jī)可能上升為疾病發(fā)展過程中的某一階段的“主要矛盾”，需引起重視。因此，王彥剛教授指出在治療胃食管反流病時(shí)，應(yīng)緊緊圍繞郁熱陰傷這一核心病機(jī)，以清宣郁熱、養(yǎng)陰護(hù)津?yàn)楹诵闹畏?，解決核心矛盾；針對兼夾病機(jī)用藥為主要治法，解決某一特定時(shí)期的主要矛盾。

2 核心病機(jī)—郁熱陰傷

2.1 肝胃郁熱陰傷

肝主疏泄，促進(jìn)和協(xié)調(diào)脾胃氣機(jī)之升降，該類患者多因情志失調(diào)，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，失于疏泄，致使胃氣壅滯，失于和降氣逆于上[5]。朱丹溪有言：“氣有余便是火?！盵6]氣本屬陽，郁滯日久，導(dǎo)致氣郁化火。又根據(jù)劉完素“五志過極，皆能生火”的理論，患者情志不暢，可生郁火，且七情交織首傷肝臟，這兩種情況共同導(dǎo)致木郁化火。而胃本屬陽土，為多氣多血之腑，易受火熱所擾，且五行肝木克土，更易使肝火橫逆上灼于胃，最終造成肝胃郁熱。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·至真要大論》“諸逆沖上，皆屬于火”“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”[7]的理論，患者可出現(xiàn)燒心、反酸的典型癥狀。隨著病情的進(jìn)展，郁熱耗傷肝胃陰血，導(dǎo)致肝胃陰傷、陰虛火旺、虛熱由生，更加重郁熱程度。虛熱煎灼，患者可出現(xiàn)胸骨后、胃脘部的灼燒感與隱痛，虛火上炎咽喉，則出現(xiàn)咽部不適之癥。郁熱與陰傷此二者互相助長，互為因果，病性屬虛實(shí)夾雜，病位在胃，涉及肝臟。此類患者反酸、燒心嚴(yán)重程度往往與情志變化密切相關(guān)，且常伴有咽堵、咽干、咽癢等咽部不適，胸骨后灼痛感，胃脘嘈雜、隱痛，胸脅隱痛或脹滿，噯氣，口干等癥狀?；颊呱嗉t或暗紅或紫紅，舌中間有裂紋，苔薄黃、或舌中剝脫少苔，脈弦細(xì)數(shù)。

2.2 肺胃郁熱陰傷

胃主和降，肺主肅降，所以在氣機(jī)的升降方面，二者密切相關(guān)。肺與大腸相表里，肺氣的肅降功能與大腸的傳導(dǎo)功能息息相關(guān)，而大腸的傳導(dǎo)功能又影響著胃的降濁功能[8]，《素問·靈蘭秘典論》曰：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉?！狈螝馇迕C下行，氣機(jī)調(diào)暢，能夠促進(jìn)大腸傳導(dǎo)糟粕，使腑氣得通，胃氣得降[9]；同時(shí)胃和大腸又是肺氣肅降下行的通道。若肺失肅降，中焦氣機(jī)郁滯，腑氣不通，糟粕無以傳導(dǎo)，化生腸熱，胃腸相連，胃中郁熱由生；如果胃失于和降，勢必也會影響肺氣的肅降功能，從而導(dǎo)致濁氣不降，郁而不暢。正如《四圣心源》曰：“胃逆則肺金不降，濁氣郁塞而不納?！盵10]二者相互影響，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯、氣逆而上。肺胃氣機(jī)不暢，邪熱無以宣肅而郁于肺胃，日久耗傷陰津，最終造成肺胃郁熱陰傷，其病位在胃，涉及肺。王彥剛教授認(rèn)為：“咽喉為肺胃之門戶”，故此類患者在燒心、反酸的同時(shí)常伴有較明顯的咽部癥狀：咽痛、咽辣、干咳無痰、聲音嘶啞、口咽干燥；亦有胸骨后灼燒感，胃部嘈雜，饑不欲食，形體消瘦等陰虛之癥；患者舌紅少苔，中有裂紋；脈細(xì)數(shù)。

3 核心治法—清宣郁熱，養(yǎng)陰護(hù)津

3.1 清宣肝胃郁熱，養(yǎng)護(hù)肝胃陰津

王彥剛教授在此將治法分為治郁熱與制郁熱兩種，二者相輔相成。肝胃郁熱區(qū)別于一般的實(shí)熱，其性質(zhì)雖為陽熱但其本質(zhì)卻為氣郁所致，故其治法不能予以單純清熱，而應(yīng)以宣發(fā)為主，兼以清熱。正如《內(nèi)經(jīng)》云：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之?！笔垢螝獾眯麆t郁熱自除，以上便為治郁熱之法。而制郁熱便是養(yǎng)護(hù)肝胃陰津以制約郁熱，《臨證醫(yī)案指南》云：“胃喜潤而惡燥……陽明陽土，得陰自安”，郁熱傷及肝胃陰津，虛熱內(nèi)生，治法應(yīng)養(yǎng)陰護(hù)津，滋潤中焦陽土，陰津復(fù)則可制郁熱，且虛熱自除，脾胃功能得復(fù)。

王彥剛教授認(rèn)為在養(yǎng)護(hù)陰津時(shí)不應(yīng)選擇性味滋膩的藥物如熟地黃、首烏之類，此類藥物滋膩滯脾，不但不能養(yǎng)胃生津，反會影響脾運(yùn)，助長濕邪[11]。故方選丹梔逍遙散合益胃湯加減，方中柴胡疏肝氣而調(diào)肝用，功在解表、升陽、疏肝，主入肝膽二經(jīng)[12]，可宣發(fā)肝胃郁熱。白芍、當(dāng)歸養(yǎng)陰液以補(bǔ)肝體，白芍味酸性寒，入足厥陰、太陰經(jīng)，能夠養(yǎng)血平肝，和中緩急[13]，其功全在平肝，肝平則不克脾胃；當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤，善養(yǎng)肝血，為補(bǔ)血之圣藥。茯苓、白術(shù)益氣健脾，培土以防木乘，茯苓主入足太陰脾經(jīng)，補(bǔ)益中焦脾土；白術(shù)甘、苦、溫，李杲稱其“去諸經(jīng)中濕而理脾胃”，去濕氣而健脾氣[14]；炙甘草甘平補(bǔ)益，能緩能急，與白芍相配能酸甘化陰，又為藥中之“國老”，起到了調(diào)和諸藥的作用。薄荷清輕發(fā)散，能疏達(dá)肝氣以助柴胡宣郁熱。丹皮能涼肝血解郁熱；梔子性味苦寒，專瀉肝中之火。細(xì)生地、麥冬能養(yǎng)陰清熱、生津潤燥，為甘凉益胃之佳品[15]；配伍北沙參、玉竹，加強(qiáng)生地、麥冬養(yǎng)陰益胃之功。丹梔逍遙散合益胃湯加減共奏清宣肝胃郁熱，養(yǎng)護(hù)肝胃陰津之力。

3.2 清宣肺胃郁熱，養(yǎng)護(hù)肺胃陰津

王彥剛教授認(rèn)為郁熱為陽邪，其性炎上，故應(yīng)宣肺給邪以出路。且“咽喉為肺胃之門戶”，肺胃郁熱循經(jīng)上犯咽喉，引起咽部不適，在治療時(shí)應(yīng)加入清利咽喉之品；養(yǎng)陰注意重在滋養(yǎng)胃陰，胃陰充足，肺津方有所滋。

王彥剛教授認(rèn)為選藥應(yīng)以甘寒為主，切忌選用苦寒之藥，造成苦寒傷陰[16]，方選梔子豉湯合沙參麥冬湯加減，梔子涼潤，既能上入心胸清透郁熱以除煩，又能引火下行以除熱[17]；豆豉俱輕，既宣泄肺中郁熱，又能開壅散滿而和胃；另加入杏仁、紫菀、桔梗、荊芥、防風(fēng)宣散透表之藥，意在增強(qiáng)宣肺力度，給邪以出路；麥冬能復(fù)肺胃陰津，有甘寒養(yǎng)陰、清熱潤燥之功；玉竹甘潤能養(yǎng)肺陰，微寒能清肺熱；天花粉潤肺止渴、清熱生津[18]，《本草擇要綱目》云：“（天花粉）解煩渴，行津液，心中枯涸者，非此不能除?！鄙Ｈ~功善散風(fēng)熱而泄肺熱，且其質(zhì)潤能潤肺生津，宣而不燥；胃液既耗，脾的運(yùn)化必受影響，故佐以生扁豆健脾胃而助運(yùn)化；另在胃陰漸復(fù)的過程中，會時(shí)有胃氣阻滯，此時(shí)可加入理氣藥與消食藥如香櫞、佛手、山楂、神曲予以調(diào)節(jié)助運(yùn)；輔以冬凌草、射干等利咽之品，緩解咽部不適，守護(hù)肺胃之門戶?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示：冬凌草提取物中的成分具有解毒利咽功能，對咽喉疾病有較好的改善作用[19]。梔子豉湯合沙參麥冬湯加減共奏清宣肺胃郁熱、養(yǎng)護(hù)肺胃陰津之功。

4 主要治法—針對兼夾病機(jī)用藥

4.1 兼濕熱中阻

脾為運(yùn)化水濕的關(guān)鍵臟腑，但易為濕困。若內(nèi)有郁熱，造成脾虛，脾胃不運(yùn)則水濕內(nèi)生[20]，水濕復(fù)又傷脾，正如《素問·至真至要大論》所言：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！盵21]此時(shí)郁熱陰傷加水濕，濕熱阻滯中焦，發(fā)為本病。此類患者多見燒心、反酸、口干口苦、納呆惡心、咽喉腫痛、大便不暢，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。王彥剛教授認(rèn)為此證病情復(fù)雜，應(yīng)注意清利濕熱而不傷陰液，應(yīng)以淡滲利濕為法，多選用茯苓、薏苡仁、滑石、蘆根、竹葉等甘淡、性寒之藥，甘則能補(bǔ)，淡則能滲，藥性平和，祛邪而不傷陰液。此時(shí)忌用苦寒燥濕藥如黃芩、黃連、黃柏，亦不可用蒼術(shù)之類苦燥藥，一則苦燥傷陰，再則苦寒?dāng)∥竅22]，正如《臨證指南醫(yī)案》云：“治濕不用燥熱之品，皆以芳香、淡滲之藥，疏肺氣，和膀胱，此為良法?！?/p>

4.2 兼瘀血阻滯

郁熱毒邪，耗傷陰液，導(dǎo)致脈道津液不足，造成血行澀滯。正如周學(xué)海所說“血猶舟也，津液者水也”“津液被火灼竭，則血行愈滯”[23]。同時(shí)瘀血可致氣機(jī)升降失常，津液輸布障礙，加重陰傷津虧程度。此類患者多伴有胃部刺痛，連及后背，又因血屬陰分，故見暮而加重[24]。舌暗紅或紫暗，脈多弦澀。王彥剛教授認(rèn)為在活血化瘀的同時(shí)應(yīng)顧護(hù)陰液，不宜用辛燥傷陰之藥。清代《醫(yī)林改錯(cuò)》中的血府逐瘀湯是活血化瘀的代表性方劑[25]，王彥剛教授善用此方治療瘀血停滯中焦之證，桃仁味苦通泄、紅花溫通辛散，合用能活血祛瘀，共為君藥。臣藥：當(dāng)歸、川芎、赤芍、生地為理血名方四物湯之組成，可補(bǔ)血和血，調(diào)益榮衛(wèi)，值得一提的是生地涼血清熱，合當(dāng)歸養(yǎng)血潤燥，祛瘀同時(shí)顧護(hù)陰液；牛膝活血通經(jīng)，引瘀血下行。君臣相配，活血祛瘀而不傷陰血。佐以柴胡疏發(fā)肝氣宣郁熱；桔梗、枳殼一升一降調(diào)暢氣機(jī)。若患者疼痛劇烈可加入延胡索、白芷、蘇木活血行氣止痛。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，男，30 歲，2019 年11 月18 日初診于河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院王彥剛教授門診。主訴：間斷反酸、燒心兩年余，加重1 個(gè)月。行電子胃鏡檢查示：①反流性食管炎；②賁門炎；③慢性非萎縮性胃炎伴糜爛；病理活檢示：慢性非萎縮性胃炎；黏膜慢性胃炎。現(xiàn)主證：反酸燒心伴咽部灼燒感，噯氣，饑餓后胃脘不適，口燥咽干。納可，寐欠（易醒）。大便一日一行，質(zhì)偏干。舌暗紅，少苔，有小裂紋。西醫(yī)診斷：①反流性食管炎；②慢性糜爛性胃炎。中醫(yī)診斷：吐酸病。證型：肝胃郁熱陰傷。治法：清宣郁熱，養(yǎng)陰護(hù)津。方藥：柴胡12 g、枳實(shí)15 g、厚樸9 g、香櫞15 g、佛手15 g、白芍10 g、當(dāng)歸15 g、元胡15 g、白芷10 g、浙貝母12 g、海螵蛸12 g、冬凌草15 g、射干10 g、生石膏30 g、瓦楞粉30 g、木蝴蝶6 g、生牡蠣20 g、茯苓30 g、白術(shù)10 g、焦檳榔10 g、焦神曲10 g、牡丹皮10 g、梔子10 g、淡豆豉9 g、陳皮9 g、竹茹10 g、清半夏9 g、蘆根30 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，取汁400 ml，早晚溫服。

二診（2019 年11 月25 日）：患者無反酸燒心，噯氣頻率明顯減少，饑餓后不適癥狀好轉(zhuǎn)。舌暗紅，上有小裂紋，苔剝脫。上方去白芷加青皮9 g、蘇梗9 g。劑量用法同上。

三診（2019 年12 月1 日）：患者無明顯不適但舌仍少苔，二診方去蘇梗加生地30 g、麥冬15 g、北沙參30 g、玉竹15 g。劑量用法同上。

按語：本案患者為中年男性，平日工作壓力大，情志不暢，肝氣郁結(jié)，郁而化火橫逆犯胃，造成肝胃郁熱，“諸嘔吐酸，皆屬于熱”，故患者出現(xiàn)反酸、燒心、噯氣；郁熱化火，火曰炎上，上灼咽喉，造成咽部灼燒感；病情遷延不愈，日久造成郁熱陰傷，津液不能上乘，則出現(xiàn)口干、咽干、大便干。故于組方時(shí)以柴胡、枳實(shí)、厚樸、香櫞、佛手疏肝理氣、宣發(fā)肝胃郁熱；應(yīng)用生石膏、梔子、牡丹皮、淡豆豉清熱涼血除煩；蘆根養(yǎng)陰清熱生津；瓦楞粉、生牡蠣、浙貝母、海螵蛸清熱制酸止痛；射干、冬凌草、木蝴蝶清利咽喉；半夏、陳皮、竹茹理氣和胃降逆；白芍、當(dāng)歸柔肝斂陰養(yǎng)血；茯苓、白術(shù)培土固本；焦檳榔、焦神曲消食理氣；元胡、白芷祛瘀止痛。諸藥合用，體現(xiàn)了清宣郁熱、養(yǎng)陰護(hù)津的核心治法。二診患者仍有噯氣癥狀，故加入青皮、蘇梗以加重疏肝力度，三診患者郁熱日久顯露陰傷之象，故加入生地、麥冬等養(yǎng)陰之品，且重用生地與北沙參以補(bǔ)充亡失之陰液，制約郁熱。王彥剛教授在郁熱與陰傷并存的情況下選擇先清郁熱，后養(yǎng)陰津，先驅(qū)邪再扶正，達(dá)到了“驅(qū)邪不傷正，扶正而不留邪”的效果。后根據(jù)主方隨證加減治療3 個(gè)月，患者諸癥狀好轉(zhuǎn)，胃鏡復(fù)查食管黏膜破潰愈合。

綜上所述，王彥剛教授認(rèn)為胃食管反流病的核心病機(jī)為郁熱陰傷，同時(shí)根據(jù)病位，又分為肝胃郁熱陰傷、肺胃郁熱陰傷，此病機(jī)一直貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的始終，成為臨床遣方用藥的總依據(jù)。并在臨證的同時(shí)，將清宣郁熱、養(yǎng)陰護(hù)津作為治療胃食管反流病的核心治法，針對兼夾病機(jī)的治療作為胃食管反流病的主要治法，臨床收獲了良好的療效。