評(píng)論者：唐彬（湖南省湘潭市中心醫(yī)院普外一科，湖南湘潭，411100；E-mail：tangbin9981@163.com）

【評(píng)論】盡管當(dāng)前各種新輔助治療模式快速發(fā)展，但手術(shù)仍是直腸癌治療的基石。對(duì)于直腸癌，開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)各有優(yōu)劣，如何進(jìn)行選擇，多年來一直是學(xué)者們討論的話題。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的長(zhǎng)期腫瘤學(xué)結(jié)果相似[1-3]。在直腸癌中，多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，腹腔鏡手術(shù)在改善術(shù)后疼痛、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)和提高生活質(zhì)量等短期結(jié)果方面更優(yōu)[4-9]。就長(zhǎng)期結(jié)果而言，COLOR Ⅱ試驗(yàn)結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率、無病生存率和總生存率相似[4]，COREAN試驗(yàn)在3年無病生存率方面發(fā)現(xiàn)兩者沒有差異[5]。然而，在其他兩個(gè)非劣效性研究設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，ACOSOG和ALaCaRT試驗(yàn)無法證明腹腔鏡手術(shù)在短期結(jié)果方面的非劣效性，ACOSOG試驗(yàn)認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)未能滿足病理結(jié)果的非劣效性標(biāo)準(zhǔn)，ALaCaRT試驗(yàn)則質(zhì)疑腹腔鏡手術(shù)的腫瘤學(xué)安全性[10-13]。該研究中，作者從瑞典結(jié)直腸癌登記處收集了8 410例接受根治性手術(shù)的Ⅰ～Ⅲ期直腸癌患者資料，比較了腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的長(zhǎng)期結(jié)果。多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型結(jié)果顯示，腹腔鏡組5年生存率較高，采用多重插值法補(bǔ)充缺失值及傾向性評(píng)分匹配分析后，仍能得出類似的結(jié)果。然而，剔除cT4期病例后兩組5年生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與術(shù)式選擇的偏倚有關(guān)，因?yàn)榉制谳^晚、手術(shù)難度較大的患者可能更傾向于選擇開腹手術(shù)而非腹腔鏡手術(shù)。此外，該研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)后5年發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)低于開腹組，其原因有待進(jìn)一步探討。該研究在瑞典直腸癌人群大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)的長(zhǎng)期結(jié)果與開腹手術(shù)相當(dāng)，為腹腔鏡技術(shù)在直腸癌中的應(yīng)用提供了依據(jù)。當(dāng)然，同時(shí)也要看到該研究存在一定的局限性，一方面是回顧性分析存在不可避免的偏倚及混雜因素，另一方面該研究?jī)H限于瑞典的數(shù)據(jù)，存在地域局限性。如文中所述，瑞典腹腔鏡直腸癌手術(shù)開展得相對(duì)較晚，2010年僅7%，2016年增長(zhǎng)至49.8%，2020年達(dá)到72%，手術(shù)策略的變化、技術(shù)差異、手術(shù)理念的更新是否影響長(zhǎng)期結(jié)果，仍然值得思考。期待未來在新手術(shù)理念和策略的指導(dǎo)下，能有更好的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究給予我們更準(zhǔn)確的答案和更高質(zhì)量的證據(jù)。