程 銳，肖茂林，唐喜玉

（1.安徽中醫(yī)藥大學附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院專碩培養(yǎng)基地，安徽 蕪湖 241000；2.安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是消化系統(tǒng)常見的非器質性病變之一，以排便習慣、糞便性狀改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病[1]。該病主要表現(xiàn)為腹瀉或便秘，常伴有腹痛、腹脹、納呆、惡心、乏力等癥狀。根據(jù)IBS患者的大便性狀可將其分成腹瀉型、便秘型、混合型和不定型4種類型，其中又以腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）較為常見。IBS-D患病率高，占IBS發(fā)病總人數(shù)的66.7%，易反復發(fā)作，遷延難愈，給患者帶來嚴重的心理和經(jīng)濟負擔[2]。西醫(yī)對于該病的治療以短期對癥治療為主，雖可改善患者的臨床癥狀，但不適于長期用藥，尚不能從根本上治愈該病。IBS-D可歸于中醫(yī)“泄瀉”“久瀉”范疇。該病的發(fā)生以大腸傳化異常為標，與情志失調、肝失疏泄、脾失健運密切相關。中醫(yī)藥在治療IBS-D方面較于西藥優(yōu)勢更突出，且不良反應少，遠期療效穩(wěn)定。

唐喜玉教授，全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院脾胃科學科帶頭人，全國中醫(yī)內科學會脾胃病專業(yè)委員會委員，安徽中醫(yī)藥學會脾胃病專業(yè)委員會副主任委員，擅長治療消化系統(tǒng)危急癥及慢性疑難病，強調整體觀念和辨證論治，重視后天脾胃的調攝。其重視治病求本，常用平補之劑調理脾胃，所創(chuàng)參術益腸丸治療脾胃虛弱型IBS-D療效確切，為臨床治療提供新思路。本文簡述唐喜玉教授運用自擬參術益腸丸治療脾胃虛弱型IBS-D的治療經(jīng)驗。

1 病因病機

泄瀉是以排便次數(shù)增多、糞便稀溏，甚至瀉出如水樣為主要表現(xiàn)的病證[3]。感受外邪、飲食所傷、情志不調、先天稟賦不足、后天失養(yǎng)、年老體弱、久病慢病、臟腑虛弱等是發(fā)生泄瀉的主要病因。脾弱濕盛是發(fā)生泄瀉的基本病機，脾失運化，水濕不運，腸道不能分清泌濁，傳化失司。《景岳全書》云:“泄瀉之本，無不由于脾胃……若飲食失節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣。”[4]泄瀉病位在腸道，與腎、脾、肝密切相關。近年來，諸多學者用中醫(yī)理論對IBS-D的病因病機進行了探析。如袁旭潮等[5]認為，IBS-D的主要病機變化為脾胃受損，濕困脾土，脾失健運，脾胃運化失司，小腸受損，大腸傳導功能失常，脾運失職，小腸無以分清泌濁，大腸無法傳化，水谷停滯，合污而下。朱忠才等[6]認為，平素體質為陰虛，或體內存有濕熱之邪，濕熱之邪易熏蒸腸腑，或體內虛火上炎，脾之陰氣受損，脾陰不足，無力運化水濕，從而導致該病的發(fā)生。因此，從脾虛角度來說，脾陰虧虛所致的泄瀉也屬于脾虛無力運化的病因之一。

唐喜玉教授認為，泄瀉的病機根本在于脾虛與濕困。脾為太陰燥土，喜燥惡濕，外來之濕邪最易困遏脾陽，影響脾胃的生理功能，“水反為濕，谷反為滯”，水谷夾雜而下，發(fā)為泄瀉，如《難經(jīng)》言:“濕多成五泄?！薄扒鍤庠谏?，則生飧泄；濁氣在上，則生脹?！逼⒅鬟\化，胃主受納，飲食不節(jié)，勞倦失度，久病慢病，皆可致脾胃虛弱，脾陽不健，運化無能，水谷不納，精微失運，清氣下陷，糟粕水谷夾雜而下，發(fā)為泄瀉。

唐喜玉教授認為，IBS-D屬于中醫(yī)“久瀉”范疇。久瀉以脾虛為要，脾虛無權運化，水谷化精無能，從而內生濕濁，谷精濕濁混雜而下，發(fā)為泄瀉。泄瀉的病機雖責之于脾，但不可忽視其與肝腎的密切關系。情志不暢，肝失疏泄，怒郁傷肝，肝木旺而乘脾土，脾胃受制于肝，納運失常，或脾運壅滯，氣結憂思，皆可導致水谷不化，下走腸道而發(fā)為泄瀉。平素脾虛濕盛之體，運化無力，加之情志刺激、精神緊張或郁怒之時進食，皆可導致土虛木乘，肝脾不調，從而更易形成泄瀉。肝藏血，主疏泄，肝氣升發(fā)，性喜條達，怒郁傷肝，肝氣不疏，橫逆而犯土，脾土虛而肝木乘，則脾胃受制，運化不能，產(chǎn)生若干臨床癥狀。正如《景岳全書·泄瀉》云:“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！盵4]腎陽為人體一身陽氣之根本，久病、慢病損傷腎陽，或體虛精衰，陽氣不充，命門火衰，不能相助脾胃受納腐熟水谷，谷不化精，發(fā)為泄瀉。如《明醫(yī)雜著》云:“若元氣素弱，飲食難化，食多即腹內不和，疼痛，泄瀉。”[7]《景岳全書·泄瀉》中也提到“腎為胃關，命門火衰，而陰寒獨盛，故于子丑五更之后……即令人洞泄不止也?！盵4]均說明脾陽虛會導致腹痛、腹瀉等癥狀產(chǎn)生。不管是木旺乘土的痛瀉，還是命門火衰致火不暖土的五更瀉，均繞不過脾虛這一關鍵環(huán)節(jié)，但肝旺腎虛同樣不可忽視。

2 治則治法

2.1 治療原則 急則治其標，緩則治其本。唐喜玉教授認為，IBS-D的病機為“久病多虛，久瀉致虛”，但臨證時，患者的癥狀常是虛實夾雜，故而要具體情況具體分析，以辨證為要。腹痛與腹瀉是IBS的必備癥狀，多數(shù)患者有瀉后痛減這一特點，符合痛瀉要方之肝脾不和證。因此，治療時應注重疏肝理氣、健脾利濕。唐喜玉教授認為，該病發(fā)展過程中可虛實錯雜、虛實轉化，但脾胃虛弱為其根源，基于“治病必求本”原則，在治療時應以扶正祛邪為法，治以扶正健脾、化濕止瀉，并靈活變通，臨證加減，兼顧其他臟腑，強調用藥以平和為貴，以圖緩進。

2.2 理法方藥 參術益腸丸為唐喜玉教授經(jīng)驗方，是在痛瀉要方、參苓白術散基礎上加減而成，旨在調和肝脾。參苓白術散記載于《太平惠民和劑局方》，具有益氣健脾、滲濕止瀉的功效，是臨床治療脾虛濕盛證的驗方。痛瀉要方原名為白術芍藥散，源自《景岳全書》引劉草窗方，因張景岳稱之為“痛瀉要方”，故有今名[8]。痛瀉要方常被臨床用于治療肝旺脾虛所致痛瀉證，此類腹瀉以瀉前或瀉時必有腹痛、瀉后疼痛有所緩解為特點，與IBS-D癥狀相似。《醫(yī)方考》言:“脾虛肝實，故令痛瀉?！蓖礊a要方以白術、白芍、陳皮和防風組成，具有調和肝脾、祛濕止瀉之功。

參術益腸丸藥性平和，共調肝脾，以補脾燥濕為主，柔肝止痛為輔。方中白術燥濕健脾止瀉；白芍甘緩柔肝止痛；陳皮健脾理氣，燥濕化痰；防風散肝疏脾；茯苓、薏苡仁健脾，利水滲濕；神曲健脾消食，和胃調中；黨參、山藥補脾氣，扶助正氣；甘草調和諸藥，又合白芍柔肝止痛；肉豆蔻溫中燥濕，健脾助運；蓮子、芡實益腎補脾，合烏梅澀腸止瀉；黃連、葛根燥濕止瀉，清熱溫中。此為補中有清，藥性平和，旨在肝脾同調時，兼顧脾腎，以圖緩進，從而達到標本同治的功效。

研究發(fā)現(xiàn)，IBS的發(fā)病機制與腸道運動異常、內臟神經(jīng)敏感性增高、機體免疫能力下降等因素有關[9]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，白術含有揮發(fā)油類、多糖類、內酯類成分，具有抗炎、調節(jié)消化系統(tǒng)功能等作用[10]。白芍具有抗炎、鎮(zhèn)痛的作用[11]。陳皮對腸道收縮痙攣有拮抗作用[12]。防風含有色原酮、揮發(fā)油、香豆素等活性成分，具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎的作用[13]。茯苓水煎液能夠減小離體家兔小腸肌肉收縮幅度，抑制胃液分泌[14]。薏苡仁成分抗性淀粉對腸道中的細菌具有雙向調節(jié)作用，既能促進益生菌的生長，又能抑制致病菌的繁殖[15]。六神曲具有調節(jié)腸道菌群的作用，可增加益生菌，減少致病菌[16]。黨參活性成分黨參多糖可增強大鼠腸道蠕動，增加其進食量和體質量[17]。山藥能增加大鼠小腸的吸收能力，抑制胃排空速度，降低血淀粉酶的分泌[18]。肉豆蔻有止瀉的作用[19]。蓮子、芡實有抑制枯草芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌的作用[20-21]。烏梅具有免疫調節(jié)劑、抗過敏作用[22]。黃連小檗堿具有抗菌作用[23]。葛根素對結腸炎小鼠具有抗炎、抗氧化作用[24]。

3 醫(yī)案舉隅

患者，女，40歲，2019年7月22日初診。主訴:腹痛、腹瀉反復2年余?；颊咂剿卮蟊闫。咳?～4次，時夾雜黏液，無膿血，反復發(fā)作，每于進食生冷油膩或受涼后加重，瀉前腹微痛，得瀉痛緩，近期體質量減輕約4 kg。既往有“膽囊切除術”“宮頸切除術”手術史。胃腸鏡、甲狀腺功能、生化功能、大便常規(guī)、大便隱血等檢查均未見異常。查體:腹軟，全腹部未觸及壓痛反跳痛及肌緊張，腸鳴音稍活躍?？滔掳Y:腹痛，腹瀉，大便偏稀，每日3～4次，乏力，納差，舌淡，苔微膩，脈沉細。西醫(yī)診斷:IBS。中醫(yī)診斷:泄瀉，脾胃虛弱證。予以自擬方參術益腸丸。方藥組成:黨參片10 g，白術10 g，茯苓10 g，山藥10 g，葛根10 g，烏梅10 g，陳皮5 g，防風5 g，黃連片5 g，甘草片5 g，肉豆蔻5 g，芡實15 g，蓮子15 g，炒白芍15 g。院內制劑，每丸重約1 g，每日3次，每次10丸（餐后服用），服用4周。囑患者服藥期間適當休息，避風寒調暢情志，適量運動，少食辛辣刺激及生冷食物。2019年8月4日二診:服藥后患者腹痛、腹瀉明顯好轉，大便每日1～2次，乏力感基本消失，納食增加，夜寐安，舌淡紅，苔白，脈細。再予上方鞏固治療。每日2次，每次10丸，服用4周。2019年11月4日三診:無腹痛，大便成形，每日1～2次，納食可，夜寐安，舌紅，苔薄白，脈平和。停藥后隨診3個月無不適。

按語:該患者勞逸失衡，飲食不節(jié)，反復腹痛、腹瀉多年，進食油膩生冷或感寒后癥狀加重，大便溏稀，便次增加，納食差，疲乏無力，舌淡，苔微膩，脈沉細。四診合參，辨病為泄瀉，屬脾胃虛弱證，故用參術益腸丸健脾益腸、化濕止瀉，收效良好。

4 小結

水谷是精、氣、血、津液的主要物質來源。脾主運化水谷，脾胃為氣血生化之源。脾養(yǎng)后天而資先天，為后天之本，對養(yǎng)生防病有著重要意義。《脾胃論·脾胃盛衰論》言:“百病皆由脾胃衰而生也?！逼⑹Ы∵\，氣血虧虛，則正氣不足，容易生病。唐喜玉教授認為，“久病多虛，久瀉致虛”，慢性疾病多屬虛證，依據(jù)“治病必求本”原則，慢病、久病虛證應以益氣扶正、固本培元為要。久瀉多為虛證，故醫(yī)家在臨證中應注重調養(yǎng)患者脾胃，用藥平和。自擬方參術益腸丸補脾燥濕、柔肝止痛，共調肝脾，故用其治療IBS-D收效顯著。