鄭毅翔

一、引言

積極推進公立醫(yī)院加快構(gòu)建預(yù)算績效考核體系，是新時期有效規(guī)避和防范公立醫(yī)院運行管理風險的重要舉措，也是公立醫(yī)院將有限資源合理分配的戰(zhàn)略目標。應(yīng)從構(gòu)建、完善和強化預(yù)算管理與績效考核機制入手，進一步推進和深化我國的醫(yī)療衛(wèi)生改革。

二、公立醫(yī)院預(yù)算績效考核的重要價值

1.促進醫(yī)院人才隊伍建設(shè)

公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)的重要主體，通過提高預(yù)算績效考核水平，既能夠有效強化相關(guān)管理人員的專業(yè)知識，又能提高綜合業(yè)務(wù)與服務(wù)水平，更好地滿足公立醫(yī)院深化改革下的新需求，更好地適應(yīng)醫(yī)院的預(yù)算管理工作，有利于保證醫(yī)院的健康與可持續(xù)發(fā)展。當前醫(yī)療市場呈現(xiàn)多樣化，醫(yī)院正處于高質(zhì)量及快速發(fā)展的新階段，各種專業(yè)人才的需求越來越緊缺，為了保證公立醫(yī)院人才的穩(wěn)定性，應(yīng)通過預(yù)算管理和績效考核充分調(diào)動各科室及相關(guān)崗位醫(yī)療人員的積極性及主觀能動性，以此來保證公立醫(yī)院的良好運營條件。

2.保證醫(yī)院內(nèi)部管理控制質(zhì)量

內(nèi)部管理與控制是部門單位實現(xiàn)降本增效的重要方式，對促進單位健康發(fā)展有重要意義。受內(nèi)部控制管理模式在我國應(yīng)用時間不長的影響，許多部門單位在內(nèi)部管控中存在的整體內(nèi)部管理意識不強、內(nèi)控措施不到位的問題，公立醫(yī)院等相關(guān)單位就包含其中。而通過預(yù)算管理和績效考核，可以進一步解決公立醫(yī)院內(nèi)控意識薄弱以及內(nèi)控措施不到位的問題。通過構(gòu)建預(yù)算考核機制可以明確考核機制，還能夠充分調(diào)動醫(yī)院內(nèi)控相關(guān)管理人員的工作熱情，并形成內(nèi)控約束機制，有效提高內(nèi)控工作質(zhì)量，強化財務(wù)預(yù)算監(jiān)督機制，杜絕醫(yī)院不必要的財務(wù)風險，保證醫(yī)院的經(jīng)濟效益。

3.提升醫(yī)院核心競爭力

隨著我國醫(yī)療改革的持續(xù)推進，醫(yī)療體系呈現(xiàn)多樣化和市場化，醫(yī)療資源又相對有限，資源的稀缺性與需求的無限性之間的矛盾呈現(xiàn)出來。也就對公立醫(yī)院的整體管理水平提出了更高的要求。為了更好地面對新時期的新發(fā)展挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院應(yīng)改變以往的陳舊的管理模式，在合理診療的基礎(chǔ)上，通過預(yù)算管理和績效考核，降低公立醫(yī)院醫(yī)療資源的不必要消耗，實現(xiàn)醫(yī)院有限資源利用率的最大化。以全面預(yù)算管理和動態(tài)績效考核機制，保證有效監(jiān)督醫(yī)療業(yè)務(wù)開展的成本，提高公立醫(yī)院的核心競爭力。

三、公立醫(yī)院預(yù)算績效考核實施中存在的主要問題

1.預(yù)算績效考核管理人員配備不到位及職能部門預(yù)算管理意識淡薄

目前大多數(shù)醫(yī)院沒有設(shè)置專門的預(yù)算管理組織機構(gòu)和專職的預(yù)算管理團隊。專業(yè)預(yù)算管理人員配置不到位，無法全力完成新形勢下的全面預(yù)算管理工作，預(yù)算績效考核工作也無法提到議事日程。同時醫(yī)院相關(guān)人員還未完全建立全面預(yù)算績效管理意識，對預(yù)算績效管理工作不積極甚至有抵觸情緒，造成預(yù)算質(zhì)量不高的不利局面。

2.預(yù)算績效考核意識淡薄

當前，受多方面因素影響，大部分公立醫(yī)院的各層級人員對預(yù)算管理和績效考核的重視度不足，致使在全面預(yù)算考核和動態(tài)績效管理中存在諸多薄弱環(huán)節(jié)。例如，公立醫(yī)院雖然會根據(jù)上級主管部門的要求來編制部門預(yù)算，并進行上報，完成了預(yù)算編制、執(zhí)行與調(diào)整等主要環(huán)節(jié)，但預(yù)算績效考核管理尚未有效地納入醫(yī)院的正常經(jīng)濟活動中，也就無法通過全面預(yù)算管理來有效提高整體內(nèi)控管理水平。不僅如此，許多公立醫(yī)院的財務(wù)預(yù)算績效管理與考核工作普遍由財務(wù)部門的相關(guān)人員負責主導(dǎo)，其他相關(guān)職能部門沒有積極介入，預(yù)算績效考核所涉及的廣度和深度不足，在缺乏醫(yī)院管理層的有力支持下，預(yù)算績效考核工作也就缺乏高效開展的落腳點。

3.缺乏完善的預(yù)算績效考核管理體系

4.預(yù)算績效考核指標體系有待健全及有效數(shù)據(jù)支撐

不同的公立醫(yī)院所設(shè)置的戰(zhàn)略目標也不一樣，應(yīng)結(jié)合外部政策環(huán)境構(gòu)建一套即靈活貫徹國家政策，又符合自身實際發(fā)展需要的預(yù)算績效考核指標體系。然而，就目前大部分公立醫(yī)院預(yù)算考核績效指標制定的實際情況來看，存在指標設(shè)置不合理、標準值低以及執(zhí)行偏差大的等情形。不僅如此，一些基層公立醫(yī)院及醫(yī)療單位，尚未將全面預(yù)算管理貫穿在各項業(yè)務(wù)中，導(dǎo)致預(yù)算績效考核存在執(zhí)行考核力度不足，缺乏科學引導(dǎo)及有效激勵，無法實現(xiàn)公立醫(yī)院預(yù)算績效管理的目標。

主要表現(xiàn)在：相關(guān)績效考核信息系統(tǒng)的布局還缺乏科學性，預(yù)算考核執(zhí)行信息取數(shù)不完整，有待進一步構(gòu)建預(yù)算項目庫，整體預(yù)算績效考核的效率水平偏低等方面。另外，公立醫(yī)院在實施預(yù)算績效考核的過程中還存在整改不及時以及針對性不強的問題，造成雖然有考核，但考核不到位、機制不夠完善的不利局面。

四、加強公立醫(yī)院預(yù)算績效考核的有效實踐措施

1.增強預(yù)算績效考核意識，形成三級組織架構(gòu)

為了更好地開展新時期醫(yī)療深化改革的相關(guān)工作，不斷提高公立醫(yī)院的內(nèi)部控制質(zhì)量和效度，公立醫(yī)院管理人員不僅要充分認識到引入、執(zhí)行和反饋整改預(yù)算績效考核機制的重要價值，更要積極組織學習和宣傳活動，引導(dǎo)醫(yī)院全體員工全面深入了解并認同預(yù)算績效考核實施的必要性，增強意識。尤其是要意識到預(yù)算管理與績效考核不僅是財務(wù)部門人員的分內(nèi)事，更要通過樹立正確理念發(fā)揮機制的約束和激勵作用，在引入成本效益理念的過程中，積極發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)部人員在預(yù)算編制和實施考核中的主觀能動性，保證預(yù)算績效考核的成效。

在增強考核意識后，還應(yīng)通過科學預(yù)算管理組織架構(gòu)作為重要保障。以全面預(yù)算委員會、職能機構(gòu)和執(zhí)行機構(gòu)為三級組織架構(gòu)，將其作為強化預(yù)算績效考核意識的有效途徑，提升預(yù)算績效考核實施效果，保證考核評價結(jié)果反饋的及時性，并對預(yù)算績效考核成績不合理及不理想的科室進行針對性分析和整改。相應(yīng)地，結(jié)合考核評價結(jié)果反饋設(shè)計獎懲機制，以此有效發(fā)揮約束作用，充分調(diào)動各科室及全體工作人員參與預(yù)算績效考核的積極性，以三級組織架構(gòu)保證預(yù)算績效考核工作的良性循環(huán)。

2.構(gòu)建完善的預(yù)算績效考核管理體系

預(yù)算績效考核工作的有效推進需要依托于完善的管理體系，公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度應(yīng)包含預(yù)算績效考核工作制度，通過將預(yù)算管理工作和績效考核工作有機結(jié)合，以明確的考核對象、方式、標準、原則及獎懲機制，保證工作實施的質(zhì)量和效率水平。公立醫(yī)院在建立全面預(yù)算績效考核管理體系的過程中，既要體現(xiàn)《政府會計制度》的相關(guān)要求，更要結(jié)合自身的實際需要制訂科學的預(yù)算控制和管理制度，確保有效落實，提高預(yù)算考核工作的權(quán)威性。

首先，要提高預(yù)算編制方法的科學性，公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)設(shè)立的發(fā)展規(guī)劃、戰(zhàn)略經(jīng)營目標并結(jié)合自身的實際資產(chǎn)、財務(wù)及業(yè)務(wù)管理情況，采取科學嚴謹?shù)木幹品椒?。尤其是在涉及藥品、醫(yī)用耗材等較大金額項目的支出時，應(yīng)提高預(yù)算編制靈活度，可以采用彈性預(yù)算法進行編制，而對于消耗量相對穩(wěn)定的辦公用品以及常規(guī)資源等支出項目，應(yīng)選擇固定預(yù)算法。通過有機結(jié)合不同預(yù)算編制方法，提高預(yù)算編制可行性與科學性。

其次，完善預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督體系。在公立醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)設(shè)置專門的組織機構(gòu)來監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行情況，通過構(gòu)建預(yù)算執(zhí)行體系并引入崗位責任制度，進一步明確相關(guān)職能部門人員的責任，保證后續(xù)預(yù)算績效考核的效度，并形成有效的反饋機制，更好地把握預(yù)算執(zhí)行及績效考核的開展進度。

最后，還要健全績效考核體系。公開透明、公平公正是預(yù)算績效考核工作的基本原則，公立醫(yī)院應(yīng)成立專門的預(yù)算績效考核小組，通過制定更科學合理的考核標準，保證預(yù)算管理與績效獎懲有機融合，提高各科室預(yù)算執(zhí)行的效果。為了避免預(yù)算考核體系的片面性和單一性，還應(yīng)從預(yù)算績效目標完成情況、預(yù)算費用控制情況以及超支或結(jié)余情況入手，重點考核這三方面內(nèi)容。

3.構(gòu)建匹配度更高的考核指標體系

在預(yù)算績效考核的實施執(zhí)行中，需要構(gòu)建科學的指標體系，以此來作為醫(yī)院內(nèi)部控制和管理的方向及側(cè)重，從多維度入手，構(gòu)建全方位、全過程、全覆蓋考核體系，以此來提高公立醫(yī)院的內(nèi)控水平，更好地規(guī)避和防范運營管理風險。以下是結(jié)合目前公立醫(yī)院預(yù)算績效考核的實施開展情況，進一步總結(jié)的考核指標構(gòu)建要點：

花木培育主要分幼苗(幼苗扦插、嫁接)、中苗(扦插幼苗的分植養(yǎng)育、中苗嫁接)、大苗培育3種類型，形成花木培育的3個階段.相對來說，幼苗培育用地少(每畝可育2萬株)，技術(shù)要求高，用工量大，成品用于培育中苗、大苗；而中苗、大苗培育用地多，成品用于道路、園林綠化等.從產(chǎn)業(yè)分工來看，當?shù)氐霓r(nóng)戶全部自己培育幼苗并向外地銷售，本村農(nóng)戶之間沒有分工合作.從生產(chǎn)方式來看，當?shù)剡€沒有農(nóng)戶采用工廠化育苗，扦插幼苗成活率受空氣和土壤的溫濕度、土壤菌類影響極大，特別是受土壤菌類影響，培育一季必須換一塊土地，幼苗成活率最差的甚至只有20%.

一是應(yīng)以國家醫(yī)療改革重點考核方向作為考核指標設(shè)立的基本依據(jù)，考慮到公立醫(yī)院的主要特性，應(yīng)針對性擴展預(yù)算績效的考核范圍，通過全過程考核，保證評估把控的效度，實現(xiàn)及時糾偏，以有效達到預(yù)算管理和成本控制目標。

二是應(yīng)提高考核指標類型的豐富性。根據(jù)績效考核內(nèi)容，將指標進一步分為財務(wù)指標和業(yè)務(wù)指標、定性指標和定量指標，以此來提高公立醫(yī)院預(yù)算績效考核體系的全面性和實效性，幫助醫(yī)院更好地獲得經(jīng)濟效益和社會效益，促進整體服務(wù)水平的提高。

三是還應(yīng)設(shè)定不同指標的權(quán)重。從不同緯度入手，以合理性和全面性為基礎(chǔ)，保證考核指標與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的高適配度。

4.提升預(yù)算績效考核的信息化水平

在原有預(yù)算管理系統(tǒng)基礎(chǔ)上，打破“信息孤島”和“數(shù)據(jù)煙囪”，公立醫(yī)院應(yīng)加快推進預(yù)算績效考核的信息化建設(shè)及與各軟件系統(tǒng)實現(xiàn)互聯(lián)互通，以此來提高信息系統(tǒng)布局的科學性，保證財務(wù)指標與業(yè)務(wù)指標的信息數(shù)據(jù)構(gòu)建，并提高預(yù)算考核數(shù)據(jù)的精細化水平。以切實落實到各個職能科室及業(yè)務(wù)節(jié)點的形式，并以年、季、月度開展預(yù)算績效考核，通過形成動態(tài)執(zhí)行報告，更好地為醫(yī)院管理人員提供可靠依據(jù)，提高決策的合理性。相應(yīng)地，還應(yīng)建立考核項目數(shù)據(jù)庫，進一步為預(yù)算編制提供堅實有力支撐。

此外，合理應(yīng)用預(yù)算績效考核評價結(jié)果，提高預(yù)算績效考核開展的效率水平。通過對各環(huán)節(jié)的預(yù)算執(zhí)行結(jié)果進行全面分析和評價，構(gòu)建良性的結(jié)果反饋機制。在全面分析預(yù)算考核結(jié)果偏差原因的同時，保證整改的順利開展，認真落實科學獎懲機制，以此來促進醫(yī)院內(nèi)部控制與預(yù)算管理之間的正向循環(huán)。還要加強對醫(yī)院員工的預(yù)算知識培訓，不斷提高預(yù)算人員的專業(yè)知識和綜合素養(yǎng)，通過在院內(nèi)開展定期和不定期的培訓活動以及預(yù)算分析會議，發(fā)揮公立醫(yī)院全體員工在預(yù)算績效考核管理的主觀能動意識和積極性，保證預(yù)算管理工作的有效落實。

五、結(jié)語

綜上所述，當前，我國醫(yī)療改革正處于攻堅階段，公立醫(yī)院作為重要的醫(yī)療主體，應(yīng)充分發(fā)揮帶頭作用，根據(jù)國家出臺的政策和自身發(fā)展的實際需要，明確新時期預(yù)算績效考核工作的方向。在更新和完善預(yù)算管理和績效考核機制的過程中合理應(yīng)用各類資源，并加大信息化建設(shè)投入力度，相信在積極創(chuàng)新預(yù)算績效考核模式的過程中，會更好地促進公立醫(yī)院實現(xiàn)經(jīng)濟效益和社會效益，在不斷提高服務(wù)能力的過程中實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。