楊環(huán)文,李俊毅

(福建省泉州市中醫(yī)院,福建 泉州 362000)

胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的癌癥之一,在2020年癌癥死亡分類中排名第3位,嚴(yán)重威脅我國(guó)居民的生命安全[1]。早期胃癌可通過(guò)內(nèi)鏡下手術(shù)或外科手術(shù)獲得根治,非早期可采用根治性外科手術(shù)、聯(lián)合化療及放療等措施,5年生存率可明顯提高[2]。然而胃癌根治性外科手術(shù)及化療藥物均會(huì)損傷患者胃腸道,導(dǎo)致胃腸道功能障礙,食物吸收受阻,出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,不利于患者康復(fù),這一問(wèn)題在老年患者群體中更為明顯。研究報(bào)道,胃癌患者的胃腸道功能和營(yíng)養(yǎng)狀況可通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持得到明顯改善[3]。隨著多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作在胃癌規(guī)范化治療過(guò)程中扮演的角色越來(lái)越重要,以整體觀和辨證論治為核心的中醫(yī)特色診療在胃癌全程管理過(guò)程中發(fā)揮的作用更為凸顯,中藥聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方案受到廣泛關(guān)注[4]。中醫(yī)認(rèn)為,胃癌術(shù)后患者正氣受損,脾胃失調(diào),治療應(yīng)以健脾益氣、理氣和胃為主。香砂六君子方首載于?古今名醫(yī)方論?,是臨床常用的健脾益氣方劑。本研究探討香砂六君子方加減聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療法對(duì)老年胃癌根治術(shù)后化療患者胃腸道功能的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年10月至2021年10月泉州市中醫(yī)院腫瘤科收治的90例老年胃癌輔助化療患者作為觀察對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和中藥組,每組45例。對(duì)照組男29例,女16例;平均年齡(67.16±5.21)歲;胃癌TNM分期[5]:Ⅱ期33例,Ⅲ期12例。中藥組男26例,女19例;平均年齡(69.13±4.65)歲;胃癌TNM分期:Ⅱ期26例,Ⅲ期19例。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究符合?赫爾辛基宣言?中的相關(guān)倫理規(guī)定[6]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):病理診斷為胃癌,并行根治性手術(shù);腫瘤分期參照美國(guó)腫瘤聯(lián)合會(huì)(AJCC)制定的胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[5]。②中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn):參照?惡性腫瘤中醫(yī)診療指南?中脾胃虛弱、脾胃不和證的辨證標(biāo)準(zhǔn),癥見(jiàn)神疲乏力,食少納呆,形體消瘦,舌邊齒痕,苔白,脈細(xì)弱[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡≥60歲;符合臨床營(yíng)養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)[8];患者知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證者:既往胃腸動(dòng)力功能障礙者;重要臟器功能嚴(yán)重不全者;依從性差者;合并其他惡性腫瘤者。

2 治療方法

2.1 化療方案 兩組患者均采用XELOX方案化療,注射用奧沙利鉑[齊魯制藥(海南)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20093167]130 mg/m2靜脈滴注(第1日)＋卡培他濱片(齊魯制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20133361,0.5 g/片)1 000 mg/m2口服,每日兩次(第1～14日),每21 d為1個(gè)化療周期,共觀察4個(gè)化療周期。

2.2 對(duì)照組 在每個(gè)化療周期期間(第1～14日)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。方案:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(華瑞制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20040188,500 m L/瓶),每日口服500 m L,連續(xù)14 d。無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食者,經(jīng)鼻胃管喂食。

2.3 中藥組 在每個(gè)化療周期期間(第1～14日)給予香砂六君子方加減聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療法,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案同對(duì)照組。香砂六君子方加減:黨參片15 g,麩炒白術(shù)15 g,茯苓15 g,陳皮9 g,法半夏9 g,木香9 g,砂仁10 g(打碎,后下),甘草片9 g。隨癥加減:惡心嘔吐者,法半夏易為姜半夏,加姜竹茹10 g;脘痞腹脹者,加厚樸9 g,藿香6 g;進(jìn)食困難且吐黏痰者,加芥子、萊菔子各10 g;便溏者,加淫羊藿、補(bǔ)骨脂10 g。每日1劑,水煎,分兩次服用。每個(gè)化療周期期間口服14 d,直至第4個(gè)化療周期結(jié)束。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①胃腸道功能。觀察兩組患者化療期間胃腸道功能障礙(惡心嘔吐、食欲減退及消化不良等)發(fā)生情況。②營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估。于化療前后測(cè)量?jī)山M患者清晨空腹體質(zhì)量和三角肌皮皺厚度,并采集空腹外周靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)。③免疫功能。于化療前后測(cè)定兩組患者外周血CD3＋、CD4＋、CD8＋水平,采用SEMIBIO CD細(xì)胞檢測(cè)玻片及全自動(dòng)可視化細(xì)胞分析系統(tǒng)(上海匯中細(xì)胞生物科技有限公司)檢測(cè)。④生活質(zhì)量。應(yīng)用歐洲癌癥治療研究組織生命質(zhì)量測(cè)定量表(EORTC QLQ-C30量表)評(píng)估化療前后兩組患者的生活質(zhì)量,各項(xiàng)原始得分經(jīng)公式轉(zhuǎn)換為0～100分,評(píng)分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)[9]。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)胃腸道功能比較 中藥組胃腸道功能障礙(惡心嘔吐、食欲減退及消化不良等)發(fā)生率均低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組老年胃癌根治術(shù)后化療患者胃腸道功能比較[例(%)]

(2)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較 兩組患者治療前空腹體質(zhì)量、三角肌皮皺厚度和血清TP、ALB和TRF水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者治療后空腹體質(zhì)量、三角肌皮皺厚度和血清TP、ALB和TRF水平均較治療前升高(P＜0.05),且中藥組空腹體質(zhì)量、三角肌皮皺厚度及TP、ALB和TRF水平均高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組老年胃癌根治術(shù)后化療患者治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較(±s)

表2 兩組老年胃癌根治術(shù)后化療患者治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 空腹體質(zhì)量(kg) 三角肌皮皺厚度(mm) 白蛋白(mg/L) 總蛋白(g/L) 轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)中藥組 45 治療前 51.21±4.12 11.21±1.05 32.06±3.14 54.23±5.04 2.07±0.21治療后 57.88±4.12△▲ 13.98±1.29△▲ 38.26±3.54△▲ 69.26±6.87△▲ 2.99±0.26△▲對(duì)照組 45 治療前 51.92±4.11 11.04±1.12 31.87±3.08 53.26±5.39 1.99±0.20治療后 55.36±4.06△ 12.47±1.19△ 34.65±3.28△ 64.03±6.42△ 2.37±0.24△

(3)免疫功能指標(biāo)比較 兩組患者治療前CD3＋、CD4＋、CD8＋及CD4＋/CD8＋比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者治療后 CD3＋、CD4＋及CD4＋/CD8＋均較治療前升高,CD8＋較治療前降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);中藥組CD3＋、CD4＋及CD4＋/CD8＋均高于對(duì)照組(P＜0.05),而CD8＋低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組老年胃癌根治術(shù)后化療患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組老年胃癌根治術(shù)后化療患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 CD3＋(%) CD4＋(%) CD8＋(%) CD4＋/CD8＋中藥組 45 治療前68.36±7.26 41.03±3.87 29.23±2.15 1.26±0.11治療后78.69±7.53△▲ 49.22±4.23△▲ 21.06±2.41△▲ 1.64±0.21△▲對(duì)照組 45 治療前67.16±6.72 40.88±3.56 28.76±2.27 1.27±0.12治療后72.16±7.26△ 45.41±4.11△ 24.26±2.36△ 1.44±0.26△

(4)生活質(zhì)量評(píng)分比較 兩組患者治療前EORC QLQC30評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者治療后EORC QLQ-C30評(píng)分均較治療前升高(P＜0.05),且中藥組高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組老年胃癌根治術(shù)后化療患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分,±s)

表4 兩組老年胃癌根治術(shù)后化療患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評(píng)分 治療后評(píng)分中藥組 45 68.44±6.22 85.33±8.11△▲對(duì)照組 45 69.14±6.23 76.34±7.11△

4 討論

研究證實(shí),約70%的胃癌患者可能會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良,而老年患者由于生理功能受損,應(yīng)激反應(yīng)差,營(yíng)養(yǎng)吸收差,營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)更為嚴(yán)重[10]。胃癌根治術(shù)和化療是臨床治療非早期可手術(shù)胃癌的首選方式,手術(shù)不僅給機(jī)體造成較大創(chuàng)傷,術(shù)后生理結(jié)構(gòu)的改變加上化療藥物的毒副作用,會(huì)加重患者胃腸功能障礙情況,進(jìn)而加重營(yíng)養(yǎng)不良狀況,造成多種并發(fā)癥,影響預(yù)后[11-12]。傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)支持是通過(guò)腸外途徑進(jìn)行的,其治療效果肯定,但可能會(huì)引起腸道黏膜萎縮,腸道菌群移位等不良反應(yīng),而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)被認(rèn)為比傳統(tǒng)的腸外營(yíng)養(yǎng)更好,可刺激消化液分泌,增加內(nèi)臟血流量,促進(jìn)腸黏膜修復(fù)和腸蠕動(dòng)的恢復(fù)[13-14]。研究顯示,常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用的效果尚不及預(yù)期,因此有必要聯(lián)合其他方法以改善胃腸道功能,進(jìn)而提高營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[15-16]。

中醫(yī)認(rèn)為,胃癌的發(fā)生與脾胃虛弱較為密切,胃癌術(shù)后胃腑缺如,中焦受納運(yùn)化失職,化療干擾中焦氣機(jī),致脾胃氣虛,脾胃不和,氣機(jī)壅滯,則不思飲食,肌肉消瘦,治療當(dāng)以運(yùn)脾和胃、調(diào)理脾胃升降為法,冀后天運(yùn)化復(fù)常,氣血生化有源,充養(yǎng)正氣,抵制癌毒,為治療奠定基礎(chǔ)。香砂六君子湯由清·柯韻伯所創(chuàng)制,用于治療脾胃氣虛證。方中四君子(黨參、白術(shù)、茯苓、甘草)益氣健脾,加陳皮降肺金逆氣,木香調(diào)中宣滯,半夏疏脾土濕氣,砂仁斂脾腎元?dú)?八藥合用,既能健運(yùn)脾胃,又可調(diào)理氣機(jī),使中土得培,水谷之精微散布周身。研究表明,香砂六君子湯可根除幽門螺桿菌,減輕慢性萎縮性胃炎的黏膜炎癥[17],增加血漿胃動(dòng)素分泌[18],降低血清胃泌素水平[19],調(diào)節(jié)胃腸道蠕動(dòng)[20]。本研究結(jié)果顯示,中藥組胃腸道障礙發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05),提示香砂六君子方加減聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療法有助于恢復(fù)老年胃癌根治術(shù)后化療患者的胃腸道功能。本研究結(jié)果顯示,中藥組治療后空腹體質(zhì)量、三角肌皮皺厚度、ALB、TP及TRF水平均較治療前升高(P＜0.05),且高于對(duì)照組(P＜0.05)。血清ALB、TP及TRF水平能客觀反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)情況,其水平升高說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)狀況有改善,以上結(jié)果提示香砂六君子方加減聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)老年胃癌根治術(shù)后化療患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善更為顯著。本研究結(jié)果顯示,中藥組治療后CD3＋、CD4＋及CD4＋/CD8＋水平均高于對(duì)照組。CD4＋/CD8＋是反映機(jī)體免疫功能的重要客觀指標(biāo),該值升高提示免疫功能增強(qiáng)。本研究結(jié)果顯示,香砂六君子方加減聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可進(jìn)一步增強(qiáng)患者機(jī)體免疫功能,主要原因可能是胃腸道功能好轉(zhuǎn)后,營(yíng)養(yǎng)吸收更全面,間接增強(qiáng)了機(jī)體免疫功能。本研究結(jié)果表明,中藥組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組,這與改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能密切相關(guān)。本研究觀察病例數(shù)少,且未觀察其遠(yuǎn)期療效,下一步應(yīng)擴(kuò)大樣本量,深入探討其作用機(jī)制,觀察其遠(yuǎn)期療效。

綜上所述,香砂六君子方加減聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療法可明顯改善老年胃癌根治術(shù)后化療患者的胃腸道功能和營(yíng)養(yǎng)狀況,提高機(jī)體免疫功能和生活質(zhì)量。