趙 倩 岳志霞 蘇 雁 金 眉 張大偉 趙 文 王希思 段 超 范洪君 簡(jiǎn)冰林 于 彤 伏利兵 馬曉莉

神經(jīng)母細(xì)胞瘤(NB)是嬰幼兒最常見(jiàn)的顱外惡性實(shí)體腫瘤，在15歲以下人群中，我國(guó)報(bào)道的上海市兒童NB發(fā)病率為10.1/106，與美國(guó)報(bào)道的10.5/106接近[1,2]。有研究報(bào)道，采用美國(guó)兒童腫瘤協(xié)作組(COG)治療方案的Ⅳ期NB患兒的5年總體生存率(OS)為22.2%，5年無(wú)事件生存率(EFS)為11.1%[3]。MYCN基因擴(kuò)增是目前已明確的影響NB患兒預(yù)后的危險(xiǎn)因素，12%～18%的NB患兒伴有MYCN擴(kuò)增，這些患兒普遍診療難度大，容易早期進(jìn)展，預(yù)后差[4]。本研究回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院(我院)收治的伴有MYCN擴(kuò)增的NB患兒的臨床特征、療效和預(yù)后相關(guān)因素，以提高臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，改善預(yù)后。

1 方法

1.1 倫理和知情同意 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(IEC-C-028-A10-V.05，編號(hào)：2017-k-54v)，并獲得所有患兒法定監(jiān)護(hù)人關(guān)于患兒治療方案、各種有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)操作以及作為研究教學(xué)型醫(yī)院的病例數(shù)據(jù)研究的書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 NB診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]伴有典型的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，同時(shí)符合以下1項(xiàng)，即可確診NB。①腫瘤組織光鏡下獲得明確的病理學(xué)診斷；②骨髓抽吸涂片和活檢發(fā)現(xiàn)特征性神經(jīng)母細(xì)胞，并伴有尿中兒茶酚胺代謝產(chǎn)物異常升高。

1.2.2MYCN擴(kuò)增的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]應(yīng)用熒光原位雜交法(FISH)對(duì)患兒的腫瘤組織及伴有骨髓轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)移瘤灶進(jìn)行MYCN檢測(cè)，將MYCN拷貝數(shù)=2號(hào)染色體數(shù)目定義為陰性，<2號(hào)染色體的5倍為基因獲得，≥2號(hào)染色體的5倍為基因擴(kuò)增。

1.3 研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)滿足以下3項(xiàng)，①2007年2月1日至2020年1月30日于我院血液腫瘤中心確診NB并規(guī)律治療的連續(xù)病例；②伴有MYCN擴(kuò)增；③年齡<18歲。

1.4 治療方案 按照國(guó)際神經(jīng)母細(xì)胞瘤危險(xiǎn)度分組(INRG)標(biāo)準(zhǔn)，伴MYCN擴(kuò)增的NB患兒均為高危組，按我院NB方案(BCH-NB-2007方案)進(jìn)行治療和療效評(píng)估。治療方案為強(qiáng)誘導(dǎo)化療CAV方案(環(huán)磷酰胺+多柔比星+長(zhǎng)春新堿)和CVP方案(順鉑+依托泊苷)交替、手術(shù)切除(化療開(kāi)始后第64～83天)或局部放射治療、自體外周血造血干細(xì)胞移植(ASCT)及13-順式維A酸維持治療(ASCT后66 d左右開(kāi)始)的多學(xué)科聯(lián)合診治方案，總療程1～1.5年(表1)。ASCT前預(yù)處理方案為卡鉑、依托泊苷聯(lián)合馬法蘭。

表1 BCH-NB-2007高危組方案

1.5 療效評(píng)估和相關(guān)定義 每2個(gè)療程后進(jìn)行原發(fā)瘤灶及轉(zhuǎn)移瘤灶的評(píng)估。原發(fā)瘤灶評(píng)估使用INRC(International Neuroblastoma Response Criteria)標(biāo)準(zhǔn)[6]。按照我院NB方案，2次化療間隔為3周，當(dāng)間隔超過(guò)4周，并且除外由于正常手術(shù)或干細(xì)胞采集而導(dǎo)致的化療延誤，定義為化療延遲。診斷1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的死亡定義為早期死亡[7]。

1.6 隨訪 治療結(jié)束后的第1年每3個(gè)月門(mén)診隨診，第2、3年每4～6個(gè)月門(mén)診隨診，第4、5年每6～12個(gè)月門(mén)診隨診。隨訪終點(diǎn)為進(jìn)展、復(fù)發(fā)或任何原因的死亡。EFS時(shí)間為確診之日起至事件發(fā)生的時(shí)間。事件指患兒疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)、失訪、放棄治療、二次腫瘤及死亡。OS指從治療開(kāi)始至任何原因?qū)е滤劳龌蚰┐坞S訪的時(shí)間。本研究隨訪資料截取至2021年2月28日。

1.7 資料收集 采集患兒性別、發(fā)病年齡、原發(fā)瘤灶部位、病理類型、實(shí)驗(yàn)室檢查[LDH、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、1p36、11q23]、治療及預(yù)后。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(范圍)表示。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示。生存資料采用Kaplan-Meier生存分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入133例伴有MYCN擴(kuò)增的NB患兒，占同期我院收治NB患兒總數(shù)的12.0%。男82例(61.7%)，平均發(fā)病年齡(35.7±9.8)個(gè)月，≥18月齡發(fā)病109例(82.0%)。LDH≥1 500 U·L-1者99例(74.4%)，NSE≥100 mg·L-1者126例(94.7%)。1p36缺失58例(43.6%)，陰性28例(21.1%)，未做47例(35.3%)；11q23缺失16例(12.0%)，陰性74例(55.6%)，未做43例(32.4%)。

原發(fā)瘤灶部位為腹膜后腎上腺區(qū)129例(97.0%)，縱隔4例(3.0%)；原發(fā)瘤灶最大徑線≥10 cm者89例(66.9%)。轉(zhuǎn)移部位：遠(yuǎn)處淋巴結(jié)102例(76.7%)，骨骼80例(60.2%)，骨髓81例(60.9%)，肝臟33例(24.8%)，中樞24例(18.1%)，皮膚11例(8.3%)，肺7例(5.3%)。病理類型：NB 64例(48.1%)，節(jié)細(xì)胞NB 10例(7.5%)，化療后改變/未做59例(44.4%)。

2.2 治療情況 65例(48.9%)在7個(gè)療程化療后行ASCT，29例(21.8%)在移植前出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，13例(9.8%)因年齡小、體重低未予移植，18例(13.5%)因經(jīng)濟(jì)原因或家長(zhǎng)拒絕未行移植治療，8例(6.0%)接受7個(gè)療程化療后至國(guó)外繼續(xù)免疫治療。87例(65.4%)接受局部15.0～30.6 Gy放療，放療與手術(shù)間隔≥6個(gè)月57例。

2.3 預(yù)后情況 133例患兒中位隨訪時(shí)間20.2(5.2～108.5)月，早期死亡10例，進(jìn)展復(fù)發(fā)78例，持續(xù)緩解27例，尚處于維持治療期間10例，失訪及放棄治療8例。133例患兒3年OS為(19.7±3.5)%，3年EFS為(19.0±3.6)%(圖1)。

圖1 MYCN擴(kuò)增NB患兒生存曲線圖

78例患兒出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，在誘導(dǎo)、鞏固、維持及停藥后進(jìn)展分別有8、20、46和4例。首次進(jìn)展中位時(shí)間為11.3(3～30)月，64例(82.1%)進(jìn)展后死亡，初次進(jìn)展至死亡平均時(shí)間(3.8±0.5)月；14例(17.9%)存活，其中7例(8.9%)尚處于治療中，6例(7.7%)經(jīng)治療達(dá)CR(目前已停藥)，1例(1.3%)帶瘤生存。首次進(jìn)展部位以原發(fā)瘤灶、骨髓、中樞及骨骼轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)，首次進(jìn)展表現(xiàn)為單部位進(jìn)展54例(69.2%)，多部位進(jìn)展24例(30.8%)。在進(jìn)展的78例患兒中有16例(20.5%)出現(xiàn)了2次進(jìn)展，2次進(jìn)展平均間隔(5.5±0.7)月，2次進(jìn)展部位仍以原發(fā)瘤灶(7例)、骨髓(7例)及中樞(4例)多見(jiàn)(其中2例為原發(fā)瘤灶及骨髓同時(shí)進(jìn)展)。

表3 影響MYCN擴(kuò)增NB患兒預(yù)后的單因素分析

2.4 患兒預(yù)后的影響因素分析 針對(duì)患兒的轉(zhuǎn)移部位和是否伴有1p36或11q23缺失、是否行ASCT等臨床特征進(jìn)行預(yù)后相關(guān)性的單因素分析，表3顯示，伴有骨髓或骨轉(zhuǎn)移，1p36缺失、年齡<18月及未行ASCT治療的患兒預(yù)后不良，3年EFS及OS均較低，中樞轉(zhuǎn)移可降低患兒3年EFS，而對(duì)3年OS無(wú)明顯影響。

3 討論

MYCN擴(kuò)增是目前明確的影響NB預(yù)后的重要因素[8]，2016年、2017年和2019年國(guó)際COG及INRG協(xié)作組發(fā)表的大宗NB病例研究報(bào)道中，伴有MYCN擴(kuò)增的NB患兒分別占16.3%(1155/7 102)、18.1%(845/4 672)和12.8%(928/7 251)[9-11]。本研究中我院近15年伴有MYCN擴(kuò)增的NB患兒共133例(占同期總NB患兒的12.0%)，平均發(fā)病年齡在3歲左右，高發(fā)年齡段為6～54月齡；男女比例為1.6∶ 1，較同期總NB患兒(男∶ 女為1.4∶ 1)在性別分布上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道腎上腺區(qū)的NB較縱隔的NB更容易合并DNA水平的異常，尤其是MYCN的擴(kuò)增[12]，而本研究患兒也以腹膜后/腎上腺區(qū)原發(fā)瘤灶更多見(jiàn)。

目前國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道MYCN擴(kuò)增、1p36缺失均與NB不良結(jié)局顯著相關(guān)[13]。國(guó)際INRG協(xié)作組在2019年發(fā)表的7 102例NB病例研究表明，在伴有MYCN擴(kuò)增的NB患兒中有73%合并1p36缺失，與本研究結(jié)果(67.1%)相符。本研究進(jìn)一步分析了MYCN擴(kuò)增且同時(shí)伴有1p36缺失患兒的預(yù)后，結(jié)果顯示3年OS及EFS均顯著低于1p36陰性患兒，提示MYCN擴(kuò)增與1p36缺失對(duì)NB患兒的預(yù)后影響可能存在協(xié)同作用，具體作用機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

2017年COG大宗病例分析研究中4 672例MYCN擴(kuò)增患兒的5年EFS為48.1%，明顯低于非擴(kuò)增患兒的76.4%[10]。我院既往研究[14]顯示，549例高危NB患兒的5年EFS及OS分別為37.7%和48.9%。而本研究中MYCN擴(kuò)增NB患兒的3年EFS僅為19.0%。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道實(shí)體腫瘤(除外淋巴瘤、白血病的所有惡性腫瘤)的早期死亡率為0.8%[7]。我中心既往研究[7]顯示，總體NB患兒的早期病死率為4.7%，而本研究中伴有MYCN基因擴(kuò)增的NB患兒早期病死率為7.5%。

本研究NB患兒的生存率低、早期病死率高，除與其高度惡性的生物學(xué)特征有關(guān)外，治療中存在的問(wèn)題不可忽視。NB患兒的規(guī)范化治療需要多學(xué)科聯(lián)合，尤其是高危NB患兒，需要化療、手術(shù)、放療聯(lián)合ASCT等[15]。ASCT是高危NB治療的主要手段之一。在ASCT尚未應(yīng)用于NB患兒的治療時(shí)，伴有MYCN擴(kuò)增的NB患兒的5年OS僅為(30±2)%，ASCT作為鞏固治療的手段，使得伴有MYCN擴(kuò)增的NB患兒5年OS升至(43±2)%[11]。另有研究報(bào)道行ASCT的高危NB患兒2年EFS為70%，未行ASCT的NB患兒2年EFS為54%[16]。同時(shí)，有文獻(xiàn)報(bào)道[11]串聯(lián)多次的ASCT較單次ASCT的治療效果更顯著。本研究中僅有48.9%的患兒完成ASCT，未行ASCT治療的最主要原因是持續(xù)存在較大腫瘤負(fù)荷或轉(zhuǎn)移病灶。目前關(guān)于ASCT的時(shí)機(jī)，達(dá)成共識(shí)的是選擇在化療、手術(shù)結(jié)束后腫瘤負(fù)荷最小時(shí)進(jìn)行[15]，MYCN擴(kuò)增患兒的腫瘤負(fù)荷巨大，轉(zhuǎn)移廣泛，均制約了ASCT的進(jìn)行。小部分患兒因發(fā)病年齡小、體重低、移植風(fēng)險(xiǎn)高而未行移植治療，此外，經(jīng)濟(jì)等因素仍限制國(guó)內(nèi)患兒的移植治療，但隨著醫(yī)療改革的發(fā)展，這部分因素已逐漸被消除。

盡管本組患兒總體預(yù)后差，但早期治療反應(yīng)尚滿意，僅8例患兒在誘導(dǎo)期間出現(xiàn)了腫瘤進(jìn)展，提示早期的強(qiáng)化療可有效地控制腫瘤負(fù)荷。既往我院研究也顯示MYCN擴(kuò)增的NB患兒早期治療反應(yīng)良好[17]。就本研究患兒出現(xiàn)進(jìn)展復(fù)發(fā)的情況而言，主要發(fā)生于鞏固及維持治療期間，進(jìn)展部位以原發(fā)瘤灶、骨髓、骨骼為主，其他還包括中樞、肝臟、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)、肺等。但相對(duì)于鞏固治療期間進(jìn)展的病例，維持治療期間中樞進(jìn)展復(fù)發(fā)的比例明顯升高。所以，就進(jìn)展部位而言，隨著治療的延長(zhǎng)，原發(fā)瘤灶進(jìn)展比例逐漸下降，而骨髓、中樞等轉(zhuǎn)移部位的進(jìn)展復(fù)發(fā)比例逐漸升高，故伴有MYCN擴(kuò)增的患兒在疾病評(píng)估過(guò)程中，除需密切關(guān)注原發(fā)瘤灶，治療中對(duì)轉(zhuǎn)移部位的監(jiān)測(cè)也非常重要。此外，NB的標(biāo)準(zhǔn)療法中加入免疫療法可提高治療效果，包括單克隆抗體、過(guò)繼細(xì)胞治療及免疫治療等。有研究表明，靶向藥物尤其是GD2抗體在NB患兒治療中的應(yīng)用，使NB患兒的生存率得以提升[18]。然而，NB的很多免疫調(diào)節(jié)機(jī)制在局部和全身發(fā)揮作用，所以單一的靶向藥物治療可能作用有限，在未來(lái)聯(lián)合免疫療法同時(shí)針對(duì)不同的細(xì)胞類型或針對(duì)多種不同的免疫機(jī)制可能是一種更有效的方法，值得進(jìn)一步研究。