尚縝邈 李建玲 石太英 崔利丹

胎兒肺發(fā)育包括肺血管和肺實質發(fā)育，其中肺血管主要為主肺動脈及其分支動脈，肺實質則為支氣管樹及支氣管上皮，兩者的發(fā)育相輔相成，故明確胎兒肺部循環(huán)發(fā)育情況，利于從整體上判斷其肺發(fā)育規(guī)律，評估胎兒肺成熟度[1,2]。國外有學者發(fā)現[3]，利用超聲評估胎兒肺動脈血流，特別是收縮期加速時間(AT)/射血時間(ET)比值，能反映胎兒肺發(fā)育情況，但國內的相關研究較少。本文旨在分析胎兒主肺動脈超聲AT/ET比值與新生兒肺成熟度的相關性以及對其的預測價值。

1 方法

1.1 研究設計 病例對照研究。以分娩后羊水或新生兒氣管抽吸液的板層小體(LB)是否≥50×109·L-1分為肺發(fā)育成熟組和肺發(fā)育不成熟組，采集孕婦一般情況、孕產婦和胎兒超聲檢查測量值和胎兒主肺動脈超聲評分指標，分析新生兒肺成熟度的影響因素。

1.2 倫理和知情同意 本研究獲得河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院(我院)倫理委員會批準[(2019)倫研批第005號]，孕婦對胎兒主肺動脈超聲檢查、LB檢測簽署知情同意書。

1.3 納入標準 同時滿足以下3項，①2019年10月至2020年10月在我院因常規(guī)孕期超聲檢查時，或因主肺動脈顯示不清、或因擬診胎兒肺發(fā)育不良、或因孕婦有肺病家族史而行主肺動脈超聲檢查的胎兒；②單胎、足月妊娠(胎齡37～<42周)；③胎兒在我院分娩，出生時即采集羊水標本，或因胎膜早破而無法采集羊水標本者，在出生后30 min內采集氣管抽吸液。

1.4 排除標準 ①孕婦伴原發(fā)性或妊娠期高血壓、糖尿?。虎谠袐D妊娠期合并嚴重全身性疾病、肝腎疾病或精神疾??；③孕婦既往有不良孕產史；④產前檢查顯示胎兒存在影響呼吸功能的先天畸形或心臟畸形。

1.5 胎兒主肺動脈超聲檢查 采用美國GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz。檢查時孕婦保持仰臥位。先獲得胎兒心臟心尖四腔心切面或標準橫位切面，再偏轉探頭觀察胎兒主肺動脈、左右肺動脈切面。在肺動脈瓣尖水平測量主肺動脈內徑(圖1)。取胎兒主肺動脈長軸及左右肺動脈切面，盡量保持超聲聲束與主肺動脈長軸平行，脈沖多普勒取樣容積框置于胎兒主肺動脈中段處，取樣容積框3 mm，聲束與所測血管夾角<20°，最小測量時間間隔1 ms，走紙速度200 mm·s-1，經手動描記頻譜輪廓法測量典型性“雙峰狀”胎兒主肺動脈流速曲線，獲得胎兒主肺動脈自收縮開始到第1個AT、ET及收縮期峰值流速(PSV)，計算AT/ET比值(圖2)。所有測量均由經驗豐富的同1名超聲醫(yī)生完成。

1.6 胎兒主肺動脈超聲指標評分 主肺動脈超聲檢查時，由超聲醫(yī)生依據文獻[4]同時完成指標評分。①呼吸樣運動評分：觀察10 min內呼吸樣運動，無(0分)，≥1次且持續(xù)時間<60 s(1分)，≥ 1次且持續(xù)時間≥60 s(2分)。②胎動評分：觀察10 min內肢體活動，無(0分)，出現胎頭或軀干肢體活動1～2次(1分)，出現胎頭或軀干肢體活動≥3次(2分)。③胎兒張力評分：脊柱或肢體屈伸活動，未出現且刺激后仍無反應(0分)，出現1次活動但未恢復原樣(1分)，至少出現1次活動且恢復原樣(2分)。④羊水量評分：羊水量最大垂直徑線<2.0 cm(0分)，～3.0 cm(1分)，>3.0 cm(2分)。

圖1 足月胎兒主肺動脈、左肺動脈、右肺動脈測量

圖2 足月胎兒主肺動脈超聲收縮期加速時間(AT)、射血時間(ET)測量

1.7 肺發(fā)育成熟度評估及分組 依據文獻[4]對羊水或新生兒氣管抽吸液檢測LB，

LB<50×109·L-1為肺發(fā)育不成熟(組)，LB≥50×109·L-1為肺發(fā)育成熟(組)。

1.8 資料采集 參考文獻[5]中影響肺發(fā)育的可能因素，采集以下資料。①孕婦：年齡，初產婦/經產婦，營養(yǎng)狀況(參照2002營養(yǎng)風險篩查表[6]，<3分為營養(yǎng)良好、≥3分為營養(yǎng)不良)，是否有臍帶繞頸(≥2周)，胎盤異常(巨大、膜狀、輪廓等)、臍帶異常(如過長、過短、扭轉、脫垂等)，分娩孕周。②超聲檢查報告：孕婦主肺動脈超聲檢查時的孕周；胎兒臍動脈S/D值、心圍/胸圍比值和PSV，胎兒肺內動脈近段、左肺動脈中段、右肺動脈中段、主肺動脈中段的AT/ET比值。③胎兒主肺動脈超聲指標評分。

1.9 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0軟件分析數據，計量資料以xˉ±s表示，兩樣本比較采用t檢驗。計數資料采用n(%)表示，兩樣本比較采用χ2檢驗，多樣本比較采用N×2列卡方檢驗。以多因素Logistic回歸分析法分析影響新生兒肺成熟度的因素；以Spearman相關性分析計算AT/ET比值與新生兒肺成熟度的相關性。繪制ROC曲線，分析AT/ET比值對新生兒肺成熟度的預測作用。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。一致性分析采用Kappa檢驗，≥0.75為一致性高，～0.40為一致性一般，<0.40為一致性差。

2 結果

2.1 一般情況 研究期間在我院行產前檢查的1 050例孕婦中，行胎兒主肺動脈超聲檢查550例，包括常規(guī)超聲主肺動脈顯示不清254例，擬診胎兒肺發(fā)育不良194例，孕婦有肺病家族史102例。其中385例在本院分娩且取得羊水或氣管抽吸液標本，排除早產101例、多胎53例、妊娠期高血壓24例、妊娠期糖尿病32例、妊娠肝內膽汁淤積癥10例、合并精神疾病10例、既往有不良孕產史49例、產前檢查顯示胎兒心臟畸形4例，102例孕婦及其胎兒肺主動脈超聲圖像和新生兒LB數據進入本文分析。孕產婦年齡23～36(29.4±1.0)歲，胎兒主肺動脈超聲檢查時孕周37+1～38+6(38.3±0.1)周。

2.2 影響肺發(fā)育的單因素比較 表1顯示，肺發(fā)育成熟組76例，肺發(fā)育不成熟組26例。兩組孕婦營養(yǎng)狀況、超聲檢查報告中的PSV、胎兒主肺動脈中段AT/ET比值、胎兒呼吸樣運動評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其他因素差異均無統(tǒng)計學意義。

表1 肺發(fā)育成熟組和肺發(fā)育不成熟組臨床資料比較[n(%)]

2.3 影響肺發(fā)育的多因素Logistic回歸分析 以表1中差異有統(tǒng)計學意義的變量為自變量[營養(yǎng)狀況(營養(yǎng)良好=0，營養(yǎng)不良=1)，連續(xù)變量胎兒呼吸樣運動評分、PSV、胎兒主肺動脈中段AT/ET]，以肺發(fā)育成熟(成熟=0，不成熟=1)為因變量，多因素Logistic回歸分析顯示(表2)，胎兒主肺動脈中段AT/ET是新生兒肺成熟度的影響因素(OR=0.881，95%CI：0.678～0.983)。

表2 多因素Logistic回歸分析法分析新生兒肺成熟度的影響因素

2.4Spearman相關性分析 胎兒主肺動脈中段AT/ET比值與新生兒肺成熟度呈正相關(r=0.678，P=0.003)。

2.5 AT/ET比值對新生兒肺成熟度的預測價值 ROC曲線顯示(圖3)，胎兒主肺動脈中段AT/ET預測新生兒肺成熟度的最佳截斷值為0.22時，真陽性70例，假陽性4例，真陰性22例，假陰性6例，敏感度為92.1%(95%CI：84.1%～97.4%)，特異度為84.6%(95%CI：70.9%～93.4%)，準確度為90.2%(95%CI：77.5%～95.5%)，AUC為0.818(95%CI：0.715～0.927)。Kappa一致性分析顯示，AT/ET比值預測新生兒肺成熟度的效能較高(Kappa值為0.812，P<0.05)。

圖3 胎兒主肺動脈中段AT/ET對新生兒肺成熟度評估的ROC曲線

3 討論

胎兒發(fā)育過程中，肺較其他器官發(fā)育晚，胎肺發(fā)育程度直接影響新生兒生存情況，故需加強其肺成熟度早期評估，為臨床干預提供依據[7,8]。傳統(tǒng)評估胎肺成熟度的方法較多，其中羊水卵磷脂/鞘磷脂比值檢測較常見，它還可預測新生兒呼吸窘迫綜合征，但其檢測需行侵入性羊膜腔穿刺術，可能導致胎盤早剝、早產發(fā)生風險增加，且易受血液、胎糞污染，影響診斷特異度[9]。超聲檢查無創(chuàng)，操作簡單，特別是隨著超聲多普勒技術快速發(fā)展，其在胎兒肺循環(huán)評估中應用越來越廣泛。國外研究[10]顯示，胎兒主肺動脈多普勒超聲AE/ET比值與羊水生物化學檢查有一定關系，可預測產前肺發(fā)育不良，但其與產后新生兒肺成熟度關系仍不明確。

本研究納入102例孕期行胎兒主肺動脈超聲檢查且足月、單胎分娩的孕婦，根據新生兒LB檢測判斷肺成熟度，肺發(fā)育成熟組和肺發(fā)育不成熟組比較，孕婦營養(yǎng)狀況、胎兒呼吸樣運動評分、PSV、胎兒主肺動脈中段AT/ET差異有統(tǒng)計學意義。多因素Logistic回歸分析顯示，胎兒主肺動脈中段AT/ET是新生兒肺成熟度的影響因素(OR=0.881，95%CI：0.678～0.983)。Spearman相關性分析也顯示，胎兒主肺動脈中段AT/ET比值與新生兒肺成熟度呈正相關(r=0.678，P=0.003)。說明足月胎兒主肺動脈中段超聲AT/ET比值與新生兒肺成熟度密切相關。

AT/ET為臨床常用的無創(chuàng)性肺動脈壓阻抗評估方法，是一種較穩(wěn)定的測量指標，與平均肺動脈壓呈反比，且不易受胎兒心率影響[11]。一旦機體出現肺動脈壓力異常，可導致射血峰值出現時間提早，主動脈收縮期加速時間縮短，AT/ET比值下降，肺動脈壓力阻增加。周巧蘭等[12]認為，胎兒主肺動脈AT/ET比值>0.167時，已具備生后存活能力。官勇等[13]研究顯示，胎兒主肺動脈中段AT/ET截斷值為0.215時，產前預測新生兒呼吸窘迫綜合征的敏感度為100%，特異度為89.7%。Zielinsky等[14]研究顯示，孕婦孕晚期行胎兒AT/ET比值檢測可有效判定肺血管成熟度。另外，黃婷等[15]發(fā)現，產前進行胎兒主肺動脈超聲AT/ET檢測判斷肺成熟度的敏感度為100%，特異度為90.2%。本研究ROC曲線顯示，胎兒主肺動脈中段AT/ET預測新生兒肺成熟度的最佳截斷值為0.22，AUC為0.818(95%CI：0.715～0.927)，敏感度為92.1%，特異度為84.6%；Kappa一致性分析顯示，AT/ET比值預測新生兒肺成熟度的效能較高(Kappa值為0.812，P<0.05)。因此，在妊娠期間行胎兒主肺動脈超聲AT/ET比值檢測，有望用于預測新生兒肺發(fā)育成熟度，指導圍生期保健。