楊 雪 張燕紅 程 曄 陳 揚 何麗明 王文超 陸國平 馬 健

2022年3至5月,上海市出現(xiàn)的新型冠狀(新冠)病毒感染疫情(簡稱本次疫情)中，新冠病毒基因組被證實為Omicron BA.2[1]。Omicron變異株毒性較低,但傳染性比原始病毒高出10倍以上，約是Delta變異株的2倍[2]；且兒童易感性明顯增加，一項流行病學研究表明，至2022年2月底,美國約75%的兒童已感染Omicron變異株[3]。復旦大學附屬兒科醫(yī)院(我院)承擔兒童的急癥及危重癥首診救治，在本次疫情中對急危重癥患兒“應救盡救、應治盡治、應收盡收”[4]的同時，通過調整急診區(qū)域布局、優(yōu)化就診流程以及加強防控管理，避免新冠病毒醫(yī)院感染發(fā)生。本文為本次疫情期間我院氣泡管理中重癥醫(yī)學科急診氣泡管理和實踐效果分析，希望能為其他醫(yī)療機構在面對相似疫情時提供借鑒。

1 方法

1.1 定義

1.1.1 五級預檢分診 根據中華人民共和國衛(wèi)生部關于《急診病人病情分級標準指導意見》，并參照加拿大CTAS標準，結合我院實際情況，制定五級預檢分診標準[5]。Ⅰ級為危急，需立即搶救；Ⅱ級為危重，應在15 min內接受救治；Ⅲ級為緊急，應在60 min內得到診療；Ⅳ級為亞急，在120 min內就診;Ⅴ級為普通，按序就診。Ⅰ～Ⅲ級患兒在急診就診，Ⅳ和Ⅴ級患兒可至門診就診。

1.1.2 大搶救 ①成立專門搶救團隊；②主管醫(yī)生不離開現(xiàn)場；③嚴密觀察病情變化；④搶救涉及兩科以上時及時組織院內外會診；⑤專人護理,配合搶救。

1.1.3 中搶救 ①成立專門搶救小組；②醫(yī)生不離開現(xiàn)場；③嚴密觀察病情變化；④搶救涉及兩科以上時及時組織院內會診；⑤專人護理,配合搶救。

1.1.4 小搶救 ①專門醫(yī)生現(xiàn)場搶救患兒；②嚴密觀察記錄病情變化；③搶救涉及兩科以上時及時院內會診；④有專門護士配合。

1.1.5 工作人員新冠病毒醫(yī)院感染發(fā)生率 一段時間內工作人員被確診為新冠病毒醫(yī)院感染例次/同時期工作人員總數(shù)×100%。

1.1.6 工作人員職業(yè)暴露發(fā)生率 一段時期內工作人員職業(yè)暴露發(fā)生例次/同時期工作人員總數(shù)×100%。

1.1.7 搶救室滯留時間 患兒從進入搶救室到離開搶救室的時間，以min為單位。

1.2 急診中小氣泡設置 本次疫情期間我院院區(qū)為大氣泡，作為大氣泡中6個疫情防控醫(yī)療關鍵部門之一的急診中氣泡，設置4個小氣泡(緩沖、急救、診室和留觀)。急診是危重癥患兒的搶救場所，不能因疫情防控延誤危重癥患兒的救治，為了兼顧搶救和防疫，基于“四區(qū)二通道二預檢”對急診原來的布局和流程加以改造。四區(qū)：①清潔區(qū)為醫(yī)務人員生活區(qū)、辦公室、庫房及個人防護設備(PPE)穿戴區(qū)；②潛在污染區(qū)包括個人防護用品第一脫卸間(一脫間)和第二脫卸間(二脫間)；③污染區(qū)包括第二預檢區(qū)、候診區(qū)、急救小氣泡、診室小氣泡、留觀室小氣泡；④高風險區(qū)為第一預檢區(qū)和緩沖小氣泡。二通道：①清潔通道為工作人員進出通道和清潔物品通道；②污染通道為患兒及其使用物品、污染物品進出通道。二次預檢[6]：①預檢初篩：在急診入口處，側重于疫情相關流行病學調查，醫(yī)生和護士雙人預檢；②五級分診預檢：入急診后根據五級分診、有無48 h內核酸檢測陰性報告和現(xiàn)場抗原檢測結果引導至急診、診室小氣泡。

1.2.1 急診緩沖小氣泡管理 (1)接診對象：健康碼紅碼、無48 h內核酸檢測陰性結果、預檢初篩時醫(yī)生判斷為危重癥的患兒。(2)防護級別：工作人員二級個人防護。(3)設備配置：監(jiān)護、搶救及器官支持設備，可及時對危重癥患兒實施搶救處理[7]。(4)人員配置：1名醫(yī)生、2名護士和1名醫(yī)輔人員，根據病情需要增加醫(yī)生和護士。(5)接診流程：①進入緩沖小氣泡后由醫(yī)生及護士專人負責，在救治的同時完成新冠抗原和核酸檢測。②患兒診療均在緩沖小氣泡內完成，血常規(guī)、血氣及血生化等檢查的標本用密封袋密封后由專人送至檢測部門，心超、X線胸片、心電圖、B超等檢查在床旁完成。③根據病情及新冠抗原、核酸檢測結果分流，抗原陰性：病情危急收入PICU，病情相對穩(wěn)定待核酸檢測結果陰性轉至急診留觀；抗原陽性：待病情相對穩(wěn)定后轉入新冠病房(醫(yī)院大氣泡中的一個中氣泡)。④緩沖區(qū)小氣泡物品“一用一消毒”。

1.2.2 搶救室小氣泡管理 (1)接診對象：有48 h內核酸檢測陰性結果、第二次預檢五級分診Ⅰ級和Ⅱ級患兒。(2)防護級別：工作人員一級防護(+4)。(3)設備配置：監(jiān)護、搶救及器官支持設備，可及時對危重癥患兒實施搶救處理[8]。(4)人員配置：至少 1名護士24 h值班。(5)接診流程：①在救治同時行新冠抗原和核酸檢測；②醫(yī)生接診所需的查體、檢驗和影像學檢查均在急診小氣泡內完成；③抗原陰性：病情危急待抗原陰性轉入PICU，病情相對穩(wěn)定的待核酸檢測結果陰性轉至急診留觀。

1.2.3 診室小氣泡管理 (1)接診對象：有48 h內核酸檢測陰性結果或雖無48 h內核酸檢測陰性結果但現(xiàn)場抗原檢測陰性、第二次預檢Ⅲ～Ⅴ級患兒。(2)診室設置：內科、外科、骨科診室和清創(chuàng)室。(3)接診流程：①醫(yī)生在診室完成診療，檢驗和影像學檢查在急診專用檢查室完成;②根據病情分流，可直接離院，或待核酸檢測結果陰性收入急診留觀。

1.2.4 留觀小氣泡管理 (1)收治對象：我院當天核酸檢測結果陰性、需要留觀的患兒。(2)留觀小氣泡設置單獨的出入路徑，與急診其他小氣泡采用物理空間隔斷;(3)收治流程：入留觀室即刻行兒童早期預警評分(PEWS)[8]，≤2分無需處理繼續(xù)觀察，3～4分每小時跟蹤評估，≥5分報告主治醫(yī)生。患兒及家屬連續(xù)3 d檢測核酸，根據病情和核酸檢測結果分流，核酸陰性者根據病情或直接離院或轉入PICU。

1.2.5 設立備用第二急診 作為急診出現(xiàn)新冠陽性患兒需要臨時封控時的備用急診室，配備了內科、外科急診，并設立了獨立的搶救單元、輸液區(qū)。

1.2.6 PICU PICU作為我院大氣泡中的一個中氣泡，其中設置負壓過渡病房(收治急診/急診留觀室抗原陰性但核酸結果未出、或僅有1次核酸陰性結果的需要進一步監(jiān)護救治的危重癥患兒)。

1.3 氣泡流動管理 急診根據患兒核酸檢測分為不同風險等級，高風險：緩沖區(qū)小氣泡;中風險：急診搶救室和診室小氣泡;低風險：留觀室和PICU過渡病房。當高級別風險等級的患兒排除新冠病毒感染風險，因治療需要轉入低級別風險等級氣泡內時(中/高風險轉入低風險)，由轉入氣泡的醫(yī)護人員按轉出氣泡防護級別攜帶清潔轉運床在泡外做好醫(yī)護交接，并按規(guī)定路線將患兒轉運至相應氣泡內繼續(xù)就診或住院治療。高、中風險與低風險工作人員單獨排班，人員不交集，每5 d出泡換防。

1.4 氣泡破裂預案 由于患兒核酸檢測結果陽性但報告延遲致使進入急診搶救室和診室小氣泡，暴露場所先行環(huán)境采樣以評估環(huán)境污染程度，終末消毒后再次采樣評估環(huán)境安全性，核酸檢測陰性再恢復使用[9]。必要時啟用第二急診。

2 結果

2.1 急診配置醫(yī)護人員情況 陸續(xù)有急診醫(yī)生36名、護士38名、醫(yī)輔人員3名參加了每5 d 1次的出入泡換防。高、中風險醫(yī)生19人次，護士20人次;低風險醫(yī)生17人次，護士18人次。未發(fā)生醫(yī)護人員職業(yè)暴露。

2.2 急診總就診情況 我院急診共接診患兒12 114例，其中內科急診6 449例(53.2%)、外科(包括骨科)急診5 665例(46.8%)。Ⅰ～Ⅴ級分別有15、310、8 728、2 564和479例。進行大搶救7次，中搶救32次，小搶救1 070次。58例收入PICU過渡病房，其中46例從急診收入，12例從急診留觀收入。急診中死亡3例，其中2例在緩沖區(qū)搶救室死亡(分別為脊髓型肌萎縮、高空墜落傷)，1例在急診搶救室死亡(惡性腫瘤)。未發(fā)生醫(yī)院感染。

2.3 搶救室滯留時間 704例進入急診搶救室小氣泡，在搶救室滯留時間(40.3±36.3)min。

29例患兒在急診緩沖小氣泡就診，其中3例最終核酸檢測陽性。3例因疾病危重收入急診搶救室，其中2例至急診時已無脈搏無呼吸，直接在隔離床位實施心肺復蘇。急診留觀小氣泡收治652例，其中12例因病情加重轉入PICU。急診預檢初篩共引導至新冠門診55例，4例最終新冠核酸檢測陽性，其中2例為預檢初篩時抗原檢測陽性轉至新冠門診后核酸回報陽性。表1顯示，急診共接診6例最終診斷為新冠病毒感染患兒，占急診總接診人數(shù)的0.05%(6/12 114)。其中3例(例1、5和6)核酸檢測結果陽性但報告延遲而進入診室小氣泡，造成環(huán)境污染，經終末消毒后再次采樣核酸檢測陰性恢復使用。

表1 急診接診的新冠病毒感染患兒臨床信息

3 討論

無論社會狀況如何，醫(yī)院急診都承擔急癥及危重癥診救工作。在本次疫情中，急診也應“應救盡救、應治盡治、應收盡收”[4]。我院急診在本次疫情作為醫(yī)院氣泡管理中的一個中氣泡，通過調整急診區(qū)域布局，重新規(guī)范診療流程，適應急救和防疫要求，避免新冠病毒醫(yī)院感染發(fā)生。

急診在應對本次疫情中，急救和防疫是同樣重要的目標，因地制宜對原有急診的空間布局做出調整和改建，設置了“四區(qū)兩通道二次預檢”，根據接診患兒的不同風險級別，有效地規(guī)避了高風險(緩沖區(qū)小氣泡)與中低風險(其他小氣泡)的交集，第一次預檢把急診高風險人群集中到緩沖區(qū)小氣泡，同時識別危重癥患兒，第二次預檢五級分診Ⅰ級和Ⅱ級患兒同時行抗原和核酸檢測，最大限度地降低了醫(yī)院感染的風險。本次疫情期間，緩沖小氣泡內接診的29例患兒，既是健康碼紅碼、無48 h內核酸檢測陰性報告的患兒，也是需緊急處理的危重癥患兒，如急腹癥、驚厥發(fā)作、重癥感染、創(chuàng)傷性顱內出血、高墜傷、窒息等，其中大搶救4例，中搶救17例，小搶救8例;急診接診的6例新冠病毒感染患兒中有3例在緩沖小氣泡內就診，對急診及時救治患兒及阻斷新冠病毒傳播至關重要。留觀室小氣泡屬于低風險區(qū)域，進行了物理空間的隔離，單獨開辟出入通道，本次疫情共收治652例患兒，均未發(fā)生新冠病毒醫(yī)院感染。

本次疫情期間我院急診平臺共接診12 114例患兒，危重癥(Ⅰ和Ⅱ級)占2.7%，危重癥患兒的搶救并未因等待核酸報告而被延誤，工作人員新冠病毒醫(yī)院感染發(fā)生率及工作人員職業(yè)暴露發(fā)生率始終為零，說明在我院大氣泡管理下，急診中氣泡防控設計和實施是可行的。

本次疫情中我院在急診接診了6例新冠病毒感染患兒，其中3例為核酸檢測結果陽性，但報告延遲，致使進入急診搶救室和診室小氣泡，造成環(huán)境污染，但未發(fā)生院內感染和醫(yī)護人員職業(yè)暴露，經終末消毒后再次采樣核酸檢測陰性恢復使用。在診室中氣泡管理上，陽性報告延遲但病情又需要急診處置的破泡風險是存在的，做好破泡后的預案非常必要。破泡后暴露場所的終末消殺、環(huán)境安全性采樣及第二急診的啟動，在保證危重癥患兒救治不延誤的前提下，確保了環(huán)境安全性，降低了工作人員新冠病毒醫(yī)院感染發(fā)生率及工作人員職業(yè)暴露發(fā)生率。