計(jì)曉露 劉嬌嬌 王春燕 陳 徑 方曉燕 沈 茜 王 翔 徐 虹

原發(fā)性高草酸尿癥(PH)是由于基因變異而導(dǎo)致乙醛酸代謝通路異常，引起血液和尿液中草酸濃度增高，進(jìn)而導(dǎo)致腎結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉著、腎功能受損甚至腎功能衰竭的一類罕見常染色體隱性遺傳病。隨著分子診斷技術(shù)的進(jìn)展，PH被精準(zhǔn)分型為PH1型(OMIM #259900)、2型(OMIM #260000)和3型(OMIM #613616)，分別由AGXT、GRHPR、HOGA1基因變異所致。

既往對(duì)PH1和PH2的基因型研究顯示，不同種族的人群均存在一定的熱點(diǎn)變異，且具有明顯的種族差異[1-2]。PH3相較于PH1和 PH2更少見，本文報(bào)告復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)收治的8例PH3患兒的臨床資料并行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討PH3的臨床表型和不同種族人群中HOGA1基因的熱點(diǎn)變異。

1 方法

1.1 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)符合以下各項(xiàng)，①2015年1月至2021年12月于我院就診，臨床考慮遺傳性腎結(jié)石/鈣質(zhì)沉著癥的患兒，②分子生物學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)HOGA1基因變異。

1.2 臨床資料收集 從住院病史中采集性別、起病年齡、診斷年齡、起病癥狀、尿草酸、尿鈣、腎小球?yàn)V過率(eGFR)、影像學(xué)(泌尿系統(tǒng)超聲或腹部CT)、隨訪時(shí)間和分子生物學(xué)檢測(cè)信息。

1.3 相關(guān)定義 ①采用Schwartz公式得出eGFR[3]；②高鈣尿癥標(biāo)準(zhǔn)[4]：尿鈣>4 mg·kg-1·(24 h)-1，或隨機(jī)尿鈣(mg)/肌酐(mg)超過同年齡正常值(0～1歲>0.81,～2歲>0.56,～3歲>0.50,～5歲>0.41,～7歲>0.30,～10歲>0.25,～17歲>0.24);③高草酸尿癥標(biāo)準(zhǔn)[4]：尿草酸>0.5 mmol·(1.73 m)-2·(24 h)-1，或隨機(jī)尿草酸(mmol)/肌酐(mmol)超過同年齡正常值(0～6月齡≥0.37,～2歲≥0.26,～5歲≥0.14,～12歲≥0.08)。

1.4 文獻(xiàn)檢索策略及文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取 在PubMed和Embase數(shù)據(jù)庫以“primary hyperoxaluria type 3 OR primary hyperoxaluria type Ⅲ”為關(guān)鍵詞檢索，在萬方數(shù)據(jù)庫及中國知網(wǎng)以“3型原發(fā)性高草酸尿癥”或“Ⅲ型原發(fā)性高草酸尿癥”為關(guān)鍵詞檢索，檢索時(shí)間為建庫至2022年3月，檢索文獻(xiàn)限定為中、英文文獻(xiàn)。采集病例來源(國家)、例數(shù)、性別、起病年齡、診斷年齡、起病臨床表現(xiàn)(尿石癥、腎鈣質(zhì)沉著癥、高鈣尿癥、高草酸尿癥)、隨訪時(shí)間、腎功能[慢性腎臟病(CKD)2期、3期、4～5期]、隨訪年齡、尿路結(jié)石轉(zhuǎn)歸 (活動(dòng)性結(jié)石、無癥狀結(jié)石或結(jié)石消失)、HOGA1基因變異位點(diǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用mean±SD表示，不符合正態(tài)分布者采用Median(Q1,Q3)或Median(Min～Max)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 8例PH3患兒進(jìn)入本文分析(表1)。男7例，女1例；起病年齡為8～36(中位數(shù)10，平均16.4)月齡，診斷年齡為10月齡至14歲(中位數(shù)16月齡，平均35月齡)。例1、3和4以肉眼血尿起病，余以泌尿道感染起病。影像學(xué)均提示存在腎結(jié)石，例2、5和8為單側(cè)多發(fā)結(jié)石，余為雙側(cè)多發(fā)結(jié)石，均無腎鈣質(zhì)沉著表現(xiàn)。3例檢測(cè)了24 h尿草酸，例5提示高草酸尿癥。6例檢測(cè)了尿鈣，例2～4、7和8提示高鈣尿癥。例5失訪，余7例隨訪2個(gè)月至5.8年(中位數(shù)25個(gè)月，平均27個(gè)月)，eGFR均維持穩(wěn)定，例1、3和6腎結(jié)石消失。8例均檢出HOGA1基因突變，其中復(fù)合雜合變異5例，純合變異3例，既往已報(bào)道位點(diǎn)：c.834_c.834+1GG>TT (splice site), c.834G>A (splice site)，c.769T>G (p.C257G), c.812G>A (p.R271H)和c.973G>A(p.G325S)； 首次報(bào)道變異位點(diǎn): c.338A>T (p.E113V), c.574A>G (p.I192V), c.713dupG (p.V239Rfs*36), c.908G>A (p.R303H) 和c.926T>C (p.L309P)；經(jīng)ACMG分級(jí)判定6個(gè)位點(diǎn)為可能致病變異，4個(gè)位點(diǎn)為致病變異。

表1 8例3型原發(fā)性高草酸尿癥患兒臨床及HOGA1分子診斷信息

2.2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 英文數(shù)據(jù)庫共檢索到 80篇文獻(xiàn)，查重去除28篇文獻(xiàn)，剔除22篇無全文的會(huì)議論文、7篇綜述和2篇基礎(chǔ)研究；中文數(shù)據(jù)庫檢索到2篇文獻(xiàn)。23篇文獻(xiàn)中321例PH3患者進(jìn)入本文分析。7篇[5-11]中國PH3病例文獻(xiàn)36例(包括本文8例)，16篇[1,12-26]歐美PH3病例文獻(xiàn)293例，其中文獻(xiàn)[26]含8%(5例)的南亞PH3病例。起病年齡：中國PH3患者(n=36)為0.4～5.0歲，中位年齡1.0(0.8, 2.0)歲，歐美PH3患者(n=210)為0.1～48歲；診斷年齡：中國PH3患者(n=24)為0.6～23.7歲，中位年齡1.3(0.9, 2.9)歲，歐美PH3患者(n=149)為0.3～79.2歲。起病表現(xiàn)為尿石癥：中國PH3患者為83%(30/36)，歐美PH3患者為85%(195/230), 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.05，P=0.82)；腎鈣質(zhì)沉著癥：中國PH3患者為3%(1/29)，歐美PH3患者為8%(20/261)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher檢驗(yàn)，P=0.71)；高鈣尿癥：中國PH3患者為44%(11/25)，歐美PH3患者為23%(34/150)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.11，P=0.02)；高草酸尿癥：中國PH3患者為90%(26/29)，歐美PH3患者為96%(66/69), 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.28，P=0.26)。隨訪時(shí)間：中國PH3患者(n=25)末次隨訪年齡為0.2～11歲，中位隨訪時(shí)間1.25(0.5，1.9)年，歐美PH3患者(n=170)為0.2～34年；末次隨訪時(shí)腎功能：中國PH3患者和歐美PH3患者CKD 1～2期分別為96%(24/25)和84%(140/166)，CKD 3期分別為0(0/25)和4%(7/166)，CKD 4～5期分別為4%(1/25)和3%(5/130)，中國1例PH3患者25歲時(shí)進(jìn)展至終末期腎病(ESRD)，歐美2例PH3患者分別在8歲和33歲時(shí)進(jìn)展至ESRD；活動(dòng)性結(jié)石的比例： 中國PH3患者為13%(3/23)，歐美PH3患者為37%(22/59)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.59，P=0.03)。

中國PH3患者突變熱點(diǎn)為c.834G>A (splice site)、c.834_c.834+1GG>TT (splice site)和c.769T>G(p.C257G), 分別占28%(20/72)、21%(15/72)和 11% (8/72)；歐美PH3患者突變熱點(diǎn)為c.700+5G>T (splice site)和c.944_946delAGG(p.E315del), 分別占40%(236/586)和12%(73/586)。

3 討論

腎結(jié)石/腎鈣質(zhì)沉著癥是泌尿系統(tǒng)常見病，可由多因素所致，包括遺傳代謝性疾病、飲食及環(huán)境、解剖結(jié)構(gòu)異常、泌尿道感染、藥物等。相較于成人，兒童期起病的腎結(jié)石/腎鈣質(zhì)沉著癥常具有潛在的遺傳因素，腎功能受損及進(jìn)展至腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)更高。國外多中心研究表明，25歲前起病的腎結(jié)石/腎鈣質(zhì)沉著癥中單基因變異可解釋16.8%～29.4%的患者[27-30]。

PH3系HOGA1基因變異后引起肝臟特異性線粒體酶4-羥基-2-氧戊二酸醛縮酶功能缺失或異常，導(dǎo)致4-羥基-2-氧戊二酸在線粒體內(nèi)積累，并從線粒體轉(zhuǎn)移至細(xì)胞質(zhì)中，在還原酶的作用下轉(zhuǎn)化為乙醛酸，并被乳酸脫氫酶氧化形成草酸所致[31]。本文報(bào)告的8例PH3病例中，無1例合并腎鈣質(zhì)沉著癥。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，腎鈣質(zhì)沉著癥比例中國和歐美PH3病例分別為3%和8%，明顯低于以往報(bào)道的PH1病例(30%)和PH2病例(16%)[1]。腎鈣質(zhì)沉著及其嚴(yán)重程度是PH患者腎功能進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素[32]。文獻(xiàn)提示，超過1/3的PH1患者可在嬰幼兒期就出現(xiàn)腎功能衰竭[33]，近90%的PH1患者在60歲前進(jìn)展為腎功能衰竭[26]。PH2患者雖然疾病進(jìn)展相對(duì)較慢，但仍有25%的患者在成年后出現(xiàn)腎功能衰竭[34]。而本文的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)提示，PH3病例分別于25歲、8歲和33歲進(jìn)展至ESRD，中國1例(25歲)、歐美2例(8歲和33歲)，且這3例均不排除梗阻性因素和/或反復(fù)外科手術(shù)對(duì)腎臟產(chǎn)生損傷導(dǎo)致的腎功能進(jìn)展，整體預(yù)后較PH1和PH2良好。中國PH3患者起病年齡[中位年齡1.0(0.8，2.0)歲]和診斷年齡[1.3(0.9，2.9)歲]均較早，歐美PH3患者雖然不能統(tǒng)計(jì)到起病和診斷中位年齡，但起病(0.1歲)和診斷的最小年齡(0.3歲)均較小，提示雖然PH3起病年齡和診斷年齡較早，整體預(yù)后較好。但仍需警惕的是，距HOGA1變異作為 PH3的病因首次被發(fā)現(xiàn)僅12年，對(duì)于這一終生疾病現(xiàn)有研究的隨訪時(shí)間仍相對(duì)較短，特別是PH3長期的腎功能進(jìn)展，在臨床上仍應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)隨訪。

以往關(guān)于PH1和PH2的基因型研究顯示，不同種族的人群均存在一定的熱點(diǎn)變異，且具有明顯的種族差異[1,2,35]。本文8例PH3病例中，發(fā)現(xiàn)了5個(gè)既往未報(bào)道的新發(fā)變異，包括c.338A>T (p.E113V), c.574A>G (p.I192V)、c.713dupG (p.V239Rfs*36)、c.908G>A (p.R303H) 和c.926T>C (p.L309P)。本文復(fù)習(xí)文獻(xiàn)結(jié)果顯示，目前已有44個(gè)HOGA1致病性位點(diǎn)被報(bào)道，包括錯(cuò)義變異、無義變異和剪切變異(HCMD, the Human Gene Mutation Database, http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/index. php)。中國PH3患者突變熱點(diǎn)為c.834G>A (splice site) 占28%，c.834_c.834+1GG>TT (splice site) 占21%，c.769T>G (p.C257G)占 11%；歐美PH3患者突變熱點(diǎn)為c.700+5G>T (splice site)占40%，c.944_946delAGG(p.E315del)占12%。中國PH3患者無1例檢測(cè)出歐美熱點(diǎn)突變，提示PH3HOGA1基因型存在明顯的種族差異。

本研究局限性：中國人群PH3病例報(bào)道仍較少，是否存在其他熱點(diǎn)變異有待進(jìn)一步診斷并明確；PH3病例報(bào)道隨訪時(shí)間仍有限，長期預(yù)后有待進(jìn)一步明確。