王芊芊, 吳廣智, 張 展, 張 帆, 于 維

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院手外科, 吉林 長春 130021）

手部肌腱自發(fā)性斷裂在手部損傷中僅占約1‰, 其中拇長伸肌腱自發(fā)性斷裂較為多見[1］。拇長伸肌腱斷裂會(huì)導(dǎo)致拇指指間（interphalangeal, IP） 關(guān)節(jié)背伸不能, 掌指（metacarpophalangeal, MP）關(guān)節(jié)背伸及拇指內(nèi)收減弱, 通常表現(xiàn)為伸拇時(shí)發(fā)生無痛性或輕微疼痛的突然性運(yùn)動(dòng)喪失, 當(dāng)拇指做伸直動(dòng)作時(shí), 觸不到該肌腱的張力。拇長伸肌腱自發(fā)斷裂可由類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[2］、缺血[3］、橈骨遠(yuǎn)端骨折[4］、重復(fù)的腕部動(dòng)作[5］和應(yīng)用類固醇[6］等引起, 由于長時(shí)間的磨損、炎性侵蝕和壓迫缺血等作用, 肌腱斷端多粗糙、不整齊, 一般不考慮直接拉攏縫合。拇長伸肌腱自發(fā)斷裂的修復(fù)方法臨床上公認(rèn)以肌腱移位為主[7］?？捎糜谝莆坏募‰彀ㄊ局腹逃猩旒‰靃8］、橈側(cè)腕長伸肌腱[9］、橈側(cè)腕短伸肌腱[10］、拇短伸肌腱[11］、拇長展肌[12］和小指固有伸肌腱等[13］。研究者[14-15］于1925 首次提出了示指固有伸肌腱移位重建伸拇功能, 并認(rèn)為其對(duì)示指伸指功能影響較小, 并且因其具有療效確切和損傷小的優(yōu)點(diǎn), 得到廣泛應(yīng)用[16］。研究[17-19］顯示：采用示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位重建拇指背伸功能是拇長伸肌腱自發(fā)斷裂臨床最常用的手術(shù)方法之一, 療效可靠, 但目前對(duì)該術(shù)式遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)較少。同時(shí)也有研究[20-22］顯示：示指固有伸肌腱存在一定概率的解剖變異, 變異方式多樣, 包括肌腱缺失、走行變異、數(shù)量變異和起止點(diǎn)位置變異等。因此以在選擇示指固有伸肌作為重建動(dòng)力肌肉時(shí)應(yīng)考慮解剖變異帶來的不良后果, 如術(shù)后拇指不能單獨(dú)背伸和示指單獨(dú)背伸功能喪失等[23-24］。與既往研究[17-19］比較, 本研究術(shù)前采用多普勒超聲定位技術(shù)明確拇長伸肌腱斷裂情況和示指固有伸肌腱解剖情況, 并且通過系統(tǒng)隨訪對(duì)術(shù)后患者的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)價(jià), 為臨床工作者選擇重建拇長伸肌腱的方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020—2021 年因拇長伸肌腱自發(fā)性斷裂于本院手外科行示指固有伸肌腱移位手術(shù)重建伸拇功能的8 例患者, 研究對(duì)象均有完整的臨床資料, 自愿配合研究, 并接受手術(shù)治療方案, 手術(shù)由同一名術(shù)者進(jìn)行操作, 術(shù)中根據(jù)術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)選擇統(tǒng)一的肌腱張力調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)。8 例患者中男性2 例, 女性6 例, 年齡為33～68 歲, 平均年齡為（58.8±10.5）歲。損傷手為左手者1 例, 損傷手為右手者7 例。病程3 d～5 個(gè)月。損傷部位均在Lister 結(jié)節(jié)處。其中橈骨遠(yuǎn)端骨折后肌腱斷裂者1 例, 無明顯誘因者1 例, 勞作后肌腱斷裂者2 例, 在摔傷或磕碰等損傷后延遲斷裂者4 例。

1.2 術(shù)前檢查

拇長伸肌腱自發(fā)斷裂通常表現(xiàn)為拇指IP 關(guān)節(jié)背伸不能, MP 關(guān)節(jié)背伸和拇指內(nèi)收減弱。屈中環(huán)小指, 若可以單獨(dú)伸直示指則可證明示指固有伸肌腱的存在；或者放松手部, 采用手指在示指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)橫向彈撥來檢查是否存在2 根肌腱, 若存在2 根肌腱, 表明示指固有伸肌腱多位于尺側(cè)。局部彩超定位可以明確顯示示指固有伸肌腱是否存在數(shù)量和走行變異等。本研究中8 例患者均存在單根示指固有伸肌腱, 走行于示指指總伸肌腱的尺側(cè)。

1.3 治療方法

在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下, 患肢驅(qū)血后于上臂上段采用氣壓止血帶止血, 先在原損傷部位附近作“S”形切口, 暴露下方斷裂的拇長伸肌腱, 探查拇長伸肌腱的遠(yuǎn)斷端, 修整到正常的肌腱部分, 并對(duì)沿途黏連處進(jìn)行松解, 直至牽拉肌腱可充分伸直拇指。然后在示指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)做一橫切口, 切取示指固有伸肌腱, 再在腕背部偏橈側(cè)做一橫切口, 將示指固有伸肌腱遠(yuǎn)端從此處抽出, 并切除部分腱鞘, 避免局部過緊造成卡壓。在腕背偏橈側(cè)切口與暴露拇長伸肌腱切口間做一皮下隧道, 將示指固有伸肌腱遠(yuǎn)端通過皮下隧道從拇長伸肌腱切口中拉出, 調(diào)節(jié)張力至腕關(guān)節(jié)背伸20°～30°, 拇指充分伸直后行Pulvertaft 縫合?？p合完成后的張力應(yīng)當(dāng)以被動(dòng)屈腕時(shí)拇指可以自然伸直且可完成被動(dòng)對(duì)掌為宜。

采用石膏將患肢固定于腕背伸20°～30°, 拇指外展充分伸直位。固定3 周后拆除外固定, 之后在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)行主被動(dòng)功能鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 隨訪情況

1.4.1 一般情況 通過門診復(fù)查手術(shù)切口愈合情況、瘢痕增生情況和有無肌腱再次斷裂情況發(fā)生。1.4.2 示指背伸高度測量 測量雙手示指背伸高度, 計(jì)算患側(cè)示指背伸高度的下降范圍。

1.4.3 示指固有伸肌腱-拇長伸肌腱移位評(píng)分表（Special EI-EPL Evaluation Method, SEEM）評(píng)分綜合評(píng)估術(shù)后效果 通過電話和視頻隨訪方式指導(dǎo)患者及其家屬測量相關(guān)數(shù)據(jù), 完成評(píng)分。該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括拇指抬高、對(duì)掌距離和示指MP 及近指間關(guān)節(jié)（proxinal interphalanged, PIP）關(guān)節(jié)背伸角度, 評(píng)估患側(cè)手相較對(duì)側(cè)手的功能損傷情況, 并進(jìn)行評(píng)分：滿分為100 分, 其中拇指抬起高度占40 分, 對(duì)掌距離占30 分, 示指MP 和PIP 關(guān)節(jié)的背伸角度各占15分；80 分＜評(píng)分≤100 分為優(yōu)；60分＜評(píng)分≤80 分為良；40 分＜評(píng)分≤60 分為尚可；評(píng)分≤40 分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)的人數(shù)+良的人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4.4 密歇根手功能簡表（Brief Michigan Hand Questionnaire, BMHQ）評(píng)估患者主觀滿意度BMHQ 包括整體功能、日常生活能力、工作表現(xiàn)、自我滿意度和疼痛5 個(gè)部分, 共12 個(gè)問題。每個(gè)問題根據(jù)患者的功能質(zhì)量或滿意度有5 個(gè)答案, 分別對(duì)應(yīng)5 分、4 分、3 分、2 分和1 分。滿分為60 分, 結(jié)果換算成百分制。分?jǐn)?shù)越高, 則患者手部功能越好。以問卷形式通過電話隨訪調(diào)查患者對(duì)術(shù)后手部功能和外形的主觀滿意度, 結(jié)合術(shù)前BMHQ 調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用IBM SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)術(shù)前和術(shù)后BMHQ 評(píng)分中患者的整體功能、日常生活能力、工作表現(xiàn)、自我滿意度、疼痛及總分進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn), 顯示數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布, 以M （P25, P75） 表示。術(shù)前和術(shù)后示指固有伸肌腱移位重建拇長伸肌腱BMHQ 評(píng)分組間比較采用兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U 檢驗(yàn)）。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況

共隨訪8 例患者, 隨訪11～24 個(gè)月, 平均隨訪（14.8±4.2） 個(gè)月。8 例患者損傷手部外觀良好, 無明顯瘢痕增生。術(shù)后3 周去除石膏后無肌腱斷裂情況的發(fā)生, 肌腱張力合適, 主動(dòng)屈伸拇指均可順利完成, 在活動(dòng)中肌腱滑動(dòng)流暢, 無卡壓現(xiàn)象。

2.2 示指背伸高度

術(shù)后患側(cè)示指單獨(dú)背伸高度較對(duì)側(cè)降低0.4～4.6 cm, 平均降低2.1 cm。

2.3 SEEM評(píng)分

患側(cè)拇指抬高缺失0.4～2.6 cm, 平均缺失1.5 cm；對(duì)掌距離缺失1.8～3.5 cm, 平均缺失2.6 cm；示指MP 關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直丟失0°～14°, 平均3°；示指PIP 關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直丟失3°～16°, 平均8.5°；總分60～90 分, 平均73.8 分。SEEM 評(píng)分結(jié)果：優(yōu)2 例, 良5 例, 尚可1 例, 優(yōu)良率為87.5%。見表1。

表1 示指固有伸肌腱移位重建拇長伸肌腱術(shù)后患者SEEM 評(píng)分Tab. 1 SEEM scores of patients after reconstruction of extensor pollicis longus tendon by transfer of extensor indicis proprius tendon

2.4 BMHQ 評(píng)分

術(shù)后患者各項(xiàng)評(píng)分較術(shù)前明顯改善, 采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 結(jié)果顯示：與術(shù)前比較, 術(shù)后患者手整體功能、日常生活能力、工作學(xué)習(xí)、患者自我滿意度、疼痛和評(píng)分總分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 術(shù)前和術(shù)后患者示指固有伸肌腱移位重建拇長伸肌腱BMHQ 評(píng)分Tab. 2 BMHQ scores of patients with reconstruction of extensor pollicis longus tendon by transfer of extensor indicis proprius tendon before and after operation [n=8,M(P25, P75)]

3 討 論

拇長伸肌腱走行于Lister 結(jié)節(jié)尺側(cè)的第3 鞘管內(nèi), 由于Lister 結(jié)節(jié)與伸肌支持帶的作用, 其是唯一從起點(diǎn)到止點(diǎn)有角度偏轉(zhuǎn)的伸肌腱, 這使得拇長伸肌腱在拇指掌指關(guān)節(jié)處存在一個(gè)內(nèi)收的作用[25］。當(dāng)拇長伸肌腱斷裂時(shí), 拇指主動(dòng)背伸不能, 還會(huì)喪失一部分內(nèi)收功能, 導(dǎo)致嚴(yán)重的手部功能障礙。示指固有伸肌腱在運(yùn)動(dòng)方向上與拇長伸肌腱相似, 移位后肌腱在伸肌支持帶作用下形成一個(gè)向橈側(cè)偏轉(zhuǎn)的角度, 可以在一定程度上彌補(bǔ)拇指的內(nèi)收功能。同時(shí)在移動(dòng)范圍和肌腱長度等方面具有優(yōu)勢, 廣泛應(yīng)用于修復(fù)拇長伸肌腱[16］。

示指固有伸肌腱存在多種形式的變異, 這對(duì)是否可以選擇示指固有伸肌腱作為重建拇長伸肌腱的動(dòng)力肌有一定影響。研究[23-24］顯示：因示指固有伸肌腱的解剖變異導(dǎo)致術(shù)中錯(cuò)誤切取示指總伸肌腱, 致使術(shù)后患者拇指和示指的獨(dú)立背伸功能喪失。所以在選擇示指固有伸肌腱作為動(dòng)力肌前應(yīng)明確其解剖情況, 彩超檢查是一種很好的解決方案。本研究中8 例患者均接受了術(shù)前彩超定位, 確定這8 例患者的示指固有伸肌腱均為單根肌腱, 走行起于示指指總伸肌腱尺側(cè), 止于示指MP 關(guān)節(jié)背側(cè), 因而輔助制訂了手術(shù)方案。

SEEM 評(píng)分結(jié)果顯示：8 例患者術(shù)后拇指主動(dòng)背伸功能恢復(fù), 示指單獨(dú)背伸功能存在, 拇示指背伸力量和高度不同程度降低。BMHQ 問卷調(diào)查中8 例患者術(shù)后腕部活動(dòng)均未受影響。其中6 例患者表示偶有端舉重物時(shí)因疼痛或突然無力導(dǎo)致物體掉落情況的發(fā)生, 有3 例患者在系扣子和綁鞋帶等較為精細(xì)的動(dòng)作時(shí)感覺不靈活或所需時(shí)間變長, 有1 例患者自述有過筷子突然掉落的經(jīng)歷。6 例患者依從性較好, 術(shù)后均進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練, 功能及自我滿意度較好；2 例患者依從性較差, 患手功能恢復(fù)欠佳, 隨訪時(shí)主觀滿意度不高, 考慮與這部分患者未進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)。8 例患者均表示在陰雨天會(huì)有腕背側(cè)輕微疼痛, 但不影響生活。BMHQ 評(píng)分結(jié)果顯示：術(shù)前和術(shù)后患者的手部整體功能、日常生活、工作表現(xiàn)、主觀滿意度、疼痛和評(píng)分總分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 示指固有伸肌腱移位修復(fù)拇長伸肌腱自發(fā)斷裂療效確切, 術(shù)后患者功能與自我滿意度較術(shù)前改善明顯, 是重建拇長伸肌腱的可靠選擇。

本研究尚存在以下不足之處：本研究病例數(shù)較少, 為回顧性研究, 未能追蹤患者術(shù)后康復(fù)情況, 未收集特定的資料形成前瞻性分析。

綜上所述, 示指固有伸肌腱移位修復(fù)拇長伸肌腱自發(fā)斷裂療效確切, 術(shù)后拇指背伸功能恢復(fù)良好, 示指單獨(dú)背伸、腕部活動(dòng)受影響較小, 日常生活所需動(dòng)作均能完成, 患者主觀滿意度良好, 是重建拇長伸肌腱功能的可靠選擇。