張鴻源，開(kāi)賽爾

（新疆維吾爾自治區(qū)伊犁哈薩克自治州友誼醫(yī)院血管外科，新疆維吾爾自治區(qū)伊犁哈薩克自治州 835000）

0 引言

缺血性腦卒中是導(dǎo)致患者死亡率及致殘率極高疾病[1]，而頸動(dòng)脈狹窄則是導(dǎo)致缺血性腦卒中的主要因素[2]。本文回顧分析2019年9月至2021年6月期間新疆維吾爾自治區(qū)伊犁哈薩克自治州友誼醫(yī)院血管外科及神經(jīng)內(nèi)科收治的頸動(dòng)脈狹窄患者30例，分別采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）與頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）兩種方式對(duì)治療頸動(dòng)脈狹窄的療效、安全性及經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行比較。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象

回顧分析2019年9月至2021年6月期間，新疆伊犁州友誼醫(yī)院收治頸動(dòng)脈狹窄患者30例，其中血管外科行CEA手術(shù)患者12例；神經(jīng)內(nèi)科行CAS手術(shù)18例。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者經(jīng)頸部血管多普勒超聲、頸部血管CTA+三維重建或頸動(dòng)脈血管造影（DSA）檢查確定患有頸動(dòng)脈狹窄。關(guān)于頸動(dòng)脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)則參考北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)（NASCET）的標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

患者經(jīng)頸部血管多普勒超聲進(jìn)行初步篩選頸動(dòng)脈狹窄>50%的患者，再經(jīng)頸動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層X(jué)線血管造影（computed tomographic angiography CTA）+三維重建檢查或全腦血管造影（DSA）檢查確定患有頸動(dòng)脈狹窄的患者。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病而無(wú)法耐受手術(shù)的患者；（2）經(jīng)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)病變的頸動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈全程閉塞的患者；（3）正處于腦梗塞急性期的患者。

1.2 方法

1.2.1 采用CEA組的患者術(shù)前檢查頸動(dòng)脈CTA+三維重建檢查，了解病變頸動(dòng)脈狹窄程度、病變部位及累計(jì)范圍，了解大腦半球血流灌注的情況及Will’s環(huán)的代償情況；患者術(shù)前行相關(guān)心臟、血壓等相關(guān)檢查，對(duì)患有慢阻肺的患者必要時(shí)行肺功能檢查，檢查完畢后行多學(xué)科病例討論評(píng)估患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前常規(guī)給予口服藥物防治血小板聚集及控制血脂。

血管外科CEA手術(shù)方法：患者取仰臥位、麻醉方法采用全麻、給予墊高肩部使患者頭部后仰并偏向健側(cè)展露術(shù)區(qū)，使用碘伏常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域兩邊后鋪無(wú)菌單。順胸鎖乳突肌走形方向沿其前緣行斜形切開(kāi)長(zhǎng)約8cm-10cm，沿胸鎖乳突肌前緣縱行分離組織，顯露頸動(dòng)脈鞘，切開(kāi)動(dòng)脈鞘后頸動(dòng)脈分叉處給予注射利多卡因封閉后充分游離頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈，在游離血管過(guò)程中需確切保護(hù)術(shù)區(qū)內(nèi)相關(guān)神經(jīng)，防止出現(xiàn)神經(jīng)損傷。頸動(dòng)脈血管阻斷鉗阻斷頸總動(dòng)脈后B超醫(yī)師行經(jīng)顱多普勒（TCD）了解顱腦血供灌注情況，根據(jù)實(shí)際情況決定是否術(shù)中行轉(zhuǎn)流。經(jīng)全身肝素化后分別使用血管阻斷鉗選擇無(wú)血管硬化部位依次阻斷頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈。沿血管縱線脈縱行切開(kāi)范圍包括頸內(nèi)動(dòng)脈至頸總動(dòng)，肝素鹽水沖洗管腔后將伴有斑塊的動(dòng)脈內(nèi)膜給予剝離，剝離完畢后使用肝素生理鹽水沖洗血管腔充分清除剝離面的碎片組織，頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端的內(nèi)膜使用5-0Prolene線給予間斷縫合固定防止術(shù)后頸內(nèi)動(dòng)脈夾層形成。內(nèi)膜剝脫完畢后給予修建牛心包補(bǔ)片后近、遠(yuǎn)端使用5-0Prolene線給予分別與頸總動(dòng)脈端及頸內(nèi)動(dòng)脈端縫合固定，使用連續(xù)縫合法吻合血管。血管吻合完畢后先打開(kāi)頸外動(dòng)脈引流內(nèi)膜剝離區(qū)域內(nèi)的區(qū)細(xì)微殘屑，30秒后再開(kāi)放頸總動(dòng)脈進(jìn)一步?jīng)_洗內(nèi)膜剝脫區(qū)15秒，最后再開(kāi)放頸內(nèi)動(dòng)脈最大程度避免手術(shù)區(qū)內(nèi)碎片組織進(jìn)入腦動(dòng)脈導(dǎo)致腦梗塞的發(fā)生。若吻合口有出血需使用Prolene線加強(qiáng)縫合出血部位，進(jìn)一步檢查手術(shù)區(qū)域有無(wú)活動(dòng)性出血，術(shù)區(qū)給予安置負(fù)壓引流管引流，防止術(shù)后出現(xiàn)血腫壓迫氣管，后逐層縫合各層組織。

1.2.2 采用CAS組的患者術(shù)前行頸動(dòng)脈造影及腦動(dòng)脈造影了解病變頸動(dòng)脈狹窄程度、病變部位及累計(jì)范圍，了解大腦半球灌注情況、大腦前、后動(dòng)脈交通代償情況；術(shù)前患者常規(guī)給予口服氯吡格雷或拜阿司匹林袪聚治療，口服他汀類藥物調(diào)整血脂減輕動(dòng)脈硬化，術(shù)前需控制患者血壓、調(diào)整血糖。

神經(jīng)內(nèi)科CAS手術(shù)方法為局部利多卡因浸潤(rùn)麻醉后經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入動(dòng)脈鞘，通過(guò)導(dǎo)絲、導(dǎo)管配合將造影導(dǎo)管引入病變頸總動(dòng)脈，通過(guò)造影來(lái)確定病變的部位及狹窄的程度，為防止術(shù)中出現(xiàn)斑塊脫落導(dǎo)致急性腦動(dòng)脈栓塞需在球囊擴(kuò)張病變部位之前置入腦保護(hù)裝置，在頸內(nèi)動(dòng)脈病變狹窄部位給予相應(yīng)球囊逐次擴(kuò)張，當(dāng)球囊擴(kuò)張完畢后再輸送動(dòng)脈支架跨過(guò)狹窄部位上方2cm處釋放支架，支架釋放完畢后給予動(dòng)脈造影，觀察支架形態(tài)確定無(wú)誤后回收腦保護(hù)裝置。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后患者口服拜阿司匹林或氯吡格雷抗血小板聚集治療；觀察患者手術(shù)部位有無(wú)出血及血腫形成、是否出現(xiàn)聲音嘶啞、有無(wú)意識(shí)障礙等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)患者具體情況給予靜點(diǎn)20%甘露醇150mL預(yù)防患者出現(xiàn)腦過(guò)度灌流綜合征。

1.2.4 觀察指標(biāo)

對(duì)入選的30例頸動(dòng)脈狹窄患者，回顧性分析臨床資料，包括性別、年齡、風(fēng)險(xiǎn)因素等一般情況，手術(shù)療效、隨訪1月內(nèi)血管通暢情況及術(shù)后3個(gè)月內(nèi)有無(wú)不良事件的發(fā)生頻率及住院費(fèi)用的相關(guān)比較。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有的數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s表示，兩組數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)兩種方法。當(dāng)P<0.05時(shí)，認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

此次研究的頸動(dòng)脈狹窄患者30例，其中普外科（血管）行CEA手術(shù)患者12例，男性8例，女性4例；年齡55-79（66.9±7.1）歲，病變部位：左側(cè)4例，右側(cè)8例。神經(jīng)內(nèi)科行CAS手術(shù)18例，男性14例，女性4例，年齡49-83（69.9±9.7）歲，病變部位：左側(cè)8例，右側(cè)10例。兩組患者的癥狀情況及危險(xiǎn)因素具體，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況、癥狀及危險(xiǎn)因素比較

2.2 臨床療效及安全性

術(shù)后患者一周內(nèi)出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥，一個(gè)月后患者頸動(dòng)脈恢復(fù)情況及三個(gè)月內(nèi)患者最終轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行分析。CEA組患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞飲水嗆咳患者2例，高灌注綜合征1例，上述患者經(jīng)治療后恢復(fù)；術(shù)后一個(gè)月患者復(fù)查頸部血管CTA+三維重建未見(jiàn)血管狹窄；三個(gè)月內(nèi)患者均為出現(xiàn)術(shù)后腦梗塞及死亡病例。CAS組患者術(shù)后出現(xiàn)飲水嗆咳3例經(jīng)治療后完全恢復(fù)，穿刺部位出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤1例經(jīng)血管外科手術(shù)治療后痊愈，術(shù)后一個(gè)月后復(fù)查頸部血管CTA+三維重建未見(jiàn)支架狹窄異常，術(shù)后三個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)腦梗塞患者1例，死亡患者1例。兩組患者臨床療效及安全性比較具體，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效及安全性比較

2.3 經(jīng)濟(jì)效益

患者經(jīng)手術(shù)治療后，通過(guò)手術(shù)時(shí)間、住院期天數(shù)及住院費(fèi)用的比較可以發(fā)現(xiàn)CEA組手術(shù)時(shí)間較CAS組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，住院時(shí)間兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但住院費(fèi)用CEA組明顯較CAS組低。兩組患者經(jīng)濟(jì)效益比較具體見(jiàn)表3。

表3 兩組患者經(jīng)濟(jì)效益比較

表3 兩組患者經(jīng)濟(jì)效益比較

CEA（n=12）CAS（n=18） 統(tǒng)計(jì)量P值手術(shù)時(shí)間（分）143.8±19.4 116.5±34.0 t=2.51<0.05住院天數(shù)（天）11.0±1.9 12.0±2.4 t=-1.28>0.05住院費(fèi)用（元）24617.9±4204.5 89855.5±16072.3 t=-13.68<0.01

3 討論

頸動(dòng)脈狹窄的治療目前主要包括口服藥物、傳統(tǒng)手術(shù)和介入支架置入。1 9 5 3年Debakey成功實(shí)施首例CEA治療頸動(dòng)脈狹窄以來(lái)，CEA已被公認(rèn)為治療顱外阻塞性腦缺血的有效方法。對(duì)于那些有癥狀的重度頸動(dòng)脈狹窄患者，在相同的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)更傾向于CEA治療[4]。2011年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/卒中協(xié)會(huì)在腦卒中預(yù)防指南中指出：①對(duì)于狹窄程度為70%-99%的重度狹窄并6個(gè)月內(nèi)伴有短暫性腦缺血表現(xiàn)患者首選CEA（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；②對(duì)狹窄程度為50%-69%的中度狹窄患者，6個(gè)月內(nèi)有缺血性腦卒中表現(xiàn)，結(jié)合病人年齡、性別和并發(fā)癥，若圍手術(shù)期病死率<6%，推薦CEA（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；③對(duì)狹窄程度<50%的輕度狹窄患者則無(wú)CEA指征（Ⅲ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；④對(duì)于短暫性腦缺血或腦卒中病人手術(shù)指征明確，且沒(méi)有手術(shù)禁忌證，宜在兩周內(nèi)手術(shù)治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）[5]。對(duì)于有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者，國(guó)外均首選CEA手術(shù)方案，是歐美國(guó)家治療頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，只有當(dāng)病變的斑塊位于手術(shù)達(dá)不到的區(qū)域時(shí)或患者無(wú)法耐受手術(shù)并手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大時(shí)才考慮行支架的植入。而對(duì)于頸動(dòng)脈分叉偏高或者狹窄范圍過(guò)長(zhǎng)的患者更適合CAS[6]。

通過(guò)我院CEA組與CAS組比較患者的各種危險(xiǎn)因素、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與國(guó)內(nèi)眾多試驗(yàn)數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但CEA組的醫(yī)療費(fèi)用比CAS組顯著增高。目前在我國(guó)CEA手術(shù)的開(kāi)展醫(yī)院主要集中在省級(jí)醫(yī)院及醫(yī)科大學(xué)附屬臨床教學(xué)醫(yī)院，對(duì)于基層地市級(jí)醫(yī)院開(kāi)展CEA手術(shù)仍有廣大的發(fā)展空間，既可以節(jié)約大量的醫(yī)保資金，又有效的減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。從本試驗(yàn)手術(shù)時(shí)間的對(duì)比可以看到CEA組明顯長(zhǎng)于CAS組，但隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的累計(jì)和手術(shù)技巧的提高，CEA手術(shù)時(shí)間也可以逐漸縮短。不足之處由于本試驗(yàn)數(shù)量較少，術(shù)后患者隨訪時(shí)間較短未能有效統(tǒng)計(jì)兩組患者遠(yuǎn)期通暢率。

總之CEA手術(shù)方式依然煥發(fā)著無(wú)與倫比的活力，它依然占據(jù)著治療頸動(dòng)脈狹窄類疾病中的重要位置。根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇適宜的手術(shù)方式是患者獲得滿意效果及最大效費(fèi)比的關(guān)鍵。目前我國(guó)與歐美國(guó)家在CEA的手術(shù)數(shù)量仍有較大差距，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展日新月異，民眾衛(wèi)生健康意識(shí)的逐漸提高，國(guó)家醫(yī)保資金管理的日益完善，CEA手術(shù)的開(kāi)展仍有巨大空間，在廣大基層醫(yī)院開(kāi)展CEA手術(shù)的推廣我們依然任重道遠(yuǎn)。