高強，趙鋒，史磊，王建林，李東義，李曉

(1.東營市中醫(yī)院，山東東營 257055；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東濟南 250355)

0 引言

心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度或激動次序的異常，包括竇性心動過緩、竇性心動過速、房性早搏、室性早搏等疾病[1]。中醫(yī)根據(jù)其證候表現(xiàn)可統(tǒng)一歸屬于中醫(yī)學“心悸”“怔忡”等疾病范疇。為將中西醫(yī)進一步深度融合，更為了中醫(yī)更好的發(fā)展，丁書文教書首次提出了房性早搏癥候群這一概念。房性早搏癥候群[2]，是指心電圖表現(xiàn)以房性早搏為主，并伴隨出現(xiàn)陰虛火旺、營衛(wèi)不和等癥狀的一類臨床綜合征。此概念對中醫(yī)的傳承以發(fā)展具有重要意義，但仍需我們后來者對其進一步完善補充，豐富其內(nèi)涵。大量研究表明當歸六黃湯對于治療快速型心律失常有明顯的療效，然其作用機制尚未闡明，本文通過研究心臟自主神經(jīng)失衡在房性早搏癥候群病變過程中的變化，探討其相關(guān)性并分析當歸六黃湯的作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年6月至2022年2月在東營市中醫(yī)院門診或住院的患者60例，將符合納入標準的患者根據(jù)其進入臨床觀察先后順序，按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組30例：男11例，女19例，年齡41～74歲，平均（58.27±8.63）歲。對照組30例：男13例，女17例，年齡35～72歲，平均（56.36±6.68）歲。治療組與對照組患者在性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照《臨床心電圖學》[3]制定。①提前出現(xiàn)的房性異位P'波，該P'波的形態(tài)與竇性P波不同，可以直立，也可以倒置；②P'R波間期≥0.12s；③提前出現(xiàn)的房性異位P'波之后的QRS波可以表現(xiàn)出3種形式，提前出現(xiàn)的P'波后無QRS波跟隨，稱為房性期前收縮未下傳，提前出現(xiàn)的P'波后跟隨一個寬大畸形的QRS波，多呈右束支阻滯圖像，少數(shù)呈左束支阻滯圖形，稱房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導；④房性期前收縮后大多伴有不完全性代償間歇。

中醫(yī)診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局2012年頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[4]中的癥候診斷標準制定。氣陰兩虛證：①心悸氣短；②神疲頭暈；③失眠多夢；④顴紅；⑤舌紅少苔；⑥脈細數(shù)或結(jié)代。兼證①胸悶或胸痛；②腹脹或納呆；③舌邊有斑點；④脈沉細。具備主證兩項伴或不伴兼證即可診斷。

1.3 納入標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準；②符合上述中醫(yī)癥候標準；③年齡在30～75歲之間；④受試者知情同意，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①年齡30歲以下，75歲以上者；②急性心肌梗死、心功能不全及其他器質(zhì)性心臟病出現(xiàn)的嚴重心律失常者；③合并有腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者；④孕期或哺乳期婦女；⑤觀察期間不能按規(guī)定用藥，無法判定療效，或資料不全等影響療效判定者。

1.5 治療方法對照組

琥珀酸美托洛爾片(阿斯利康有限公司，國藥準字H 20140780，47.5 mg/片)1片/d。療程為8周。治療組：在對照組基礎(chǔ)上加用當歸六黃湯，組方如下：生地黃15g，熟地黃15g，當歸12g，黃柏12g，黃芩15g，黃連12g，黃芪30g。水煎服取200m L，日一劑，早晚分服。療程為8周。

1.6 觀察指標

治療后根據(jù)24h動態(tài)心電圖觀察房性早搏總療效，室性早博總數(shù)。

分別對患者治療前后的中醫(yī)癥狀進行評分，中醫(yī)癥狀積分從以下幾個方面進行統(tǒng)計：心悸，最高9分；胸悶不適，最高3分；神疲懶言，最高3分；心煩失眠，最高3分；口渴，最高3分；盜汗，最高3分；舌質(zhì)淡，最高1分；舌質(zhì)紅，最高1分；舌質(zhì)黯或有瘀斑，最高1分；舌苔少，最高1分；舌苔白，最高1分；脈沉細弱，最高1分；脈澀，最高1分；脈結(jié)代，最高1分。評估其治療前后的變化[5]。參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中有關(guān)“心悸”的療效判斷標準，評價其療效。

治療前后心率變異性（HRV）指標比較采用十二導動態(tài)心電圖（Holter）記錄器（型號：BI-9800，深圳博英有限公司）檢測治療前后HRV的變化。時域指標[7-9]，①全部正常竇性心搏間期的標準差（SDNN）：主要反映交感神經(jīng)變化指標，其數(shù)值下降表示交感神經(jīng)張力增加；②全程相鄰竇性心搏間期之差的均方根（RMSSD）：反映迷走神經(jīng)張力變化指標，其增高表示迷走神經(jīng)活性增強，降低表示交感神經(jīng)活性增強。頻域指標[10-11]，①低頻功率（LF）：主要反應交感神經(jīng)的功能變化；②高頻功率（HF）：主要反應迷走神經(jīng)功能的變化；兩者數(shù)值降低代表交感神經(jīng)支配占優(yōu)勢。1.7統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療前后房性早搏總療效比較

治療組總有效率86.54%，對照組總有效率66.67%，在房性早搏療效方面，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者療前后房性早搏總療效比較（例，%）

2.2 兩組患者療前后中醫(yī)癥狀積分比較

治療組治療后中醫(yī)癥狀總積分顯著低于治療前(P<0.01)，對照組治療后總積分低于治療前(P<0.05)；兩組治療后比較，治療組中醫(yī)癥狀積分改善顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者療前后中醫(yī)癥狀積分比較s，分）

表2 兩組患者療前后中醫(yī)癥狀積分比較s，分）

注：與本組治療前比較，?P<0.05，??P<0.01；與對照組治療后比較，△△P<0.01。

images/BZ_83_215_664_2214_723.png對照組30 24.78±4.24 18.82±3.54＊治療組30 19.86±4.04 12.46±2.34＊＊△△

2.3 兩組患者療前后中醫(yī)癥狀療效

治療組總有效率8 2.6 9%，對照組總有效率64.58%，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者療前后中醫(yī)癥狀療效（例，%）

2.4 兩組患者治療前后HRV指標比較

與治療前比較，治療后治療組HRV(SDNN，SDANN，RMSSD，RNN50%，（下轉(zhuǎn)HF，LF)顯著升高(P<0.01)，對照組HRV明顯升高(P<0.05，P<0.01)；治療后治療組HRV指標改善程度顯著高于對照組(P<0.01)，見表4。

見表4兩組患者治療前后HRV指標比較

見表4兩組患者治療前后HRV指標比較

注：與本組治療前比較， ?P<0.05，??P<0.01；與對照組同期比較，△P<0.05

組別 時間 例數(shù)SDNN(ms)RMSSD(ms)RDANN(ms)PNN50(%)HF(ms2)LF(ms2)對照組 治療前30 85.13±10.54 26.78±6.48 21.44±4.04 8.04±2.02 276.44±57.68 388.64±71.26治療后30 92.64±14.68＊ 32.18±7.89＊34,68±6.88＊ 22.64±3.12＊394.58±66.42＊510.22±89.54＊治療組 治療前30 83.22±9.88 25.42±6,18 24.26±2.98 8.12±2.12 165.62±49.98 376.42±68.88治療后30 96.86±15.64＊＊△38.64±8,68＊＊△30.04±4.08＊＊△16.54±2.24＊＊△582.36±78.24＊＊△610.68±98.46＊＊△

3 討論

房性早搏癥候群當屬中醫(yī)學“心悸”范疇，中醫(yī)學對心悸的認識最早見于張仲景?《傷寒雜病論》：“傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之?！庇糜谥委熕伢w心臟陰陽虧虛，運用炙甘草湯滋陰養(yǎng)血，通陽復脈，用其治療陰陽兩虛之心悸病證。魏晉南北朝至宋金元時期，關(guān)于心悸中理論有了很大進，劉完素認為火熱擾于內(nèi)可導致心悸的發(fā)生，首次提出了“陰虛火旺”理論，《素問玄機原病式》指出：“熱甚于內(nèi)，則神志躁動，反復癲倒，懊惱煩心，不得眠也……由水衰火旺，而猶火之動也，故心胸躁動，謂之怔忡”；明清時期是心悸陰虛火旺理論日趨完善和成熟，明代張景岳將怔忡病機歸于陰虛勞損，《景岳全書?怔忡驚恐》較為詳細論述了心悸陰虛火旺理論的發(fā)病機制、治法、方藥、防治及其禁忌，書中指出：“此證惟陰虛勞損之人乃有之，蓋陰虛于下，則宗氣無根，而氣不歸源，其治療不外養(yǎng)氣、養(yǎng)精”。清?林佩琴《類證治裁?怔忡驚恐論治》曰：“若水虧火盛，煩躁熱渴而怔忡驚悸者，二陰煎或加減一陰煎?！本J為本病由陰虛勞損所致，陰虛心失所養(yǎng)，虛火上擾心神，氣陰兩虛而致心悸。

丁書文教授總結(jié)前人經(jīng)驗，并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，指出當今社會，人類所處的內(nèi)外環(huán)境發(fā)生了劇烈變化，導致誘發(fā)心悸病證的病因也發(fā)生了一定的變化。一方面，氣候變暖，空氣、水源污染，釀生毒邪；當今社會工作壓力增大，社會競爭激烈，心理負擔加重，欲念叢生，相火妄動，或所欲不遂，肝氣郁結(jié)，郁而化火，或心情浮躁，肝火亢盛；社會環(huán)境穩(wěn)定，生活水平的逐漸提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生較大轉(zhuǎn)變，過食膏粱厚味、辛辣炙愽，嗜酒無度，損傷脾胃，脾胃運化功能失常，聚濕生痰，郁而化熱。火熱之邪久蘊，煎灼津液，使陰氣和津液耗傷，陰不制陽，而致陽氣相對偏亢，虛火內(nèi)生，心失所養(yǎng)，發(fā)為心悸，虛火擾動心神，心神不寧，而致失眠、心煩易怒，火熱之邪逼津外泄，氣隨津液外泄，而致汗出、倦怠乏力、口干口苦。

自主神經(jīng)系統(tǒng)對心律失常的發(fā)生、維持以及癥狀的產(chǎn)生都具有重要作用，因而越來越受到臨床醫(yī)生的重視[12]。自主神經(jīng)通過釋放神經(jīng)遞質(zhì)作用于受體，調(diào)節(jié)離子通道，對心律失常起到一定的調(diào)節(jié)作用，其中迷走神經(jīng)在治療心律失常病變中占據(jù)主要地位[13-14]。其中心率變異性（HRV）是判斷心臟自主神經(jīng)功能活性的敏感指標[15]。

中醫(yī)藥相較與西藥具有安全穩(wěn)定、療效突出等優(yōu)點，當歸六黃湯出金代名醫(yī)李東垣的《蘭室秘藏?自汗門》，被譽為“治盜汗之圣方也”，由當歸、生地黃、熟地黃、黃芩、黃連、黃柏等量，加一倍的黃芪組成。丁書文教授指出該房性早搏癥候群雖然癥狀表現(xiàn)較多而復雜，但總結(jié)其生理特點不外乎為腎陰虧虛、陰精不足，核心病機應為陰虛火旺。當歸六黃湯作為滋陰降火的代表方對治療房性早搏癥候群具有顯著效果。

本次研究結(jié)果顯示，房性早搏癥候群患者臨床癥狀增加，中醫(yī)證侯積分提高，HRV指標降低，說明其心臟自主神經(jīng)處于失衡狀態(tài)，心肌正常電生理平衡被打破，從另一方面間接說明房性早搏癥候群中的癥狀與心臟自主神經(jīng)失調(diào)密切相關(guān)。給予當歸六黃湯治療后，提高了心律失常臨床療效，使心臟自主神經(jīng)功能趨于平衡，改善了患者的臨床癥狀及預后水平，從側(cè)面表明當歸六黃湯能通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)從而提高治療房性早搏癥候群的臨床療效。