盛友愛，張鳳，于婉婉

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院小兒外科，安徽 蕪湖 241001)

腸套疊是臨床常見的嬰幼兒時(shí)期急腹癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球范圍內(nèi)每年小兒腸套疊的發(fā)病率約為(50～250)/10萬人[1]。腸套疊多為繼發(fā)性、順行性套疊，胃腸道任何部位都可能發(fā)生，由某段腸管及其系膜隨著腸蠕動(dòng)不斷進(jìn)入臨近腸管引起，腸管痙攣，腸腔狹窄，內(nèi)容物通過障礙?；純憾啾憩F(xiàn)為陣發(fā)性腹痛、嘔吐、便血、面色蒼白、食欲欠佳、腹部腫塊等典型癥狀[2]。若不及時(shí)治療可出現(xiàn)全身中毒癥狀，發(fā)生腸穿孔導(dǎo)致急性腹膜炎[3]。合理、系統(tǒng)化的護(hù)理圍繞患者疾病康復(fù)進(jìn)程開展，能夠與臨床專科管理經(jīng)驗(yàn)和患者及家屬的實(shí)際需求相結(jié)合?？紤]到腸套疊患兒出院后仍然有再?gòu)?fù)套的疾病特點(diǎn)，故除了應(yīng)積極開展在院治療護(hù)理，同時(shí)也要積極主動(dòng)開展出院后的延續(xù)性護(hù)理模式，而家長(zhǎng)是患兒的照護(hù)者，也是開展延續(xù)性護(hù)理的主要主體對(duì)象。出院準(zhǔn)備度是對(duì)患者及家屬離開醫(yī)學(xué)專業(yè)照護(hù)的評(píng)估和預(yù)判，能夠了解患者是否做好出院準(zhǔn)備。出院準(zhǔn)備度的評(píng)估內(nèi)容不僅包括患者的生理穩(wěn)定性，還包括患者的心理因素及社會(huì)方面因素，良好的住院準(zhǔn)備對(duì)患者的安全、疾病康復(fù)與轉(zhuǎn)歸具有重要作用。研究表明，出院準(zhǔn)備度關(guān)系到出院決策，可以幫助護(hù)士改善出院計(jì)劃，能夠用來評(píng)價(jià)患者離院回歸社會(huì)后進(jìn)一步康復(fù)的能力，并通過評(píng)估患者與家屬生理、心理、社會(huì)方面的健康水平預(yù)測(cè)患者出院后過渡期安全，出院準(zhǔn)備度越高則再入院的風(fēng)險(xiǎn)越低[4]。本研究探索了腸套疊患兒出院準(zhǔn)備度護(hù)理在提升家屬依從性和管理效能中的作用，旨在為探尋合理而有效的腸套疊護(hù)理模式提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2021年10月期間，在弋磯山醫(yī)院收治的80例腸套疊患者中，符合《實(shí)用兒科學(xué)》[5]里關(guān)于急性腸套疊的診斷標(biāo)準(zhǔn)的，且經(jīng)超聲檢查確診的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤8歲；(2)首次發(fā)??；(3)發(fā)病時(shí)間<48 h；(4)經(jīng)X射線空氣灌腸復(fù)位或彩超引導(dǎo)水壓灌腸復(fù)位治療?；純杭凹议L(zhǎng)知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除合并休克、高熱、腸壞死、腹膜炎、腸穿孔、酸中毒等癥狀的患兒；(2)排除合并先天性心臟病、顱內(nèi)高壓及其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾病不能耐受灌腸復(fù)位治療的患者。

在計(jì)算本研究所需樣本量時(shí)，根據(jù)既往研究結(jié)果，找出擬比較的TOPSE總均分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的兩組。應(yīng)用PASS 15.0軟件進(jìn)行樣本量的計(jì)算，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05(雙側(cè))，檢驗(yàn)效能1-β=0.900，兩組總均分設(shè)置為7.5、6.5，兩總體標(biāo)準(zhǔn)差的估計(jì)值σ=0.5～1.5，用樣本量計(jì)算公式計(jì)算本研究在均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差為1.0時(shí)每組所需要的樣本量為23。按照隨機(jī)原則，本研究將80例患兒分為對(duì)照組、觀察組，每組40例，實(shí)際入組病例數(shù)大于最小樣本量。對(duì)照組男、女分別為25例、15例；年齡范圍3個(gè)月至8歲，平均年齡(4.5±2.2)歲；平均發(fā)病時(shí)間(25.5±10.6)h；病情嚴(yán)重程度均為中度(全身狀況穩(wěn)定，但伴有腸缺血的癥狀和體征)；患兒家長(zhǎng)25～39歲；平均年齡(31.5±9.2)歲；教育程度為中學(xué)及以下9名，專科17名，本科及以上14名。觀察組男、女分別為24例、16例；年齡范圍3個(gè)月至8歲，平均年齡(4.7±2.5)歲；平均發(fā)病時(shí)間(24.2±10.1)h；病情嚴(yán)重程度均為中度；患兒家長(zhǎng)24～40歲；平均年齡(32.2±8.5)歲；教育程度為中學(xué)及以下10名，?？?8名，本科及以上12名。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理

對(duì)照組患兒治療后均接受常規(guī)護(hù)理方式，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，觀察腹痛是否緩解，腹部包塊是否消失，患兒是否安靜，腸蠕動(dòng)功能是否正常等癥狀體征。如患兒表現(xiàn)為煩躁不安，陣發(fā)性嘔吐、哭鬧，腹部觸及包塊，可能套疊未復(fù)位或又復(fù)發(fā)，需通知醫(yī)師處理。灌腸復(fù)位治療后24～48 h內(nèi)遵醫(yī)囑禁食禁水，腸道功能恢復(fù)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)及排氣后，待大便顏色轉(zhuǎn)為正常，可給患兒少量飲水；若無不適，可進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)，以后漸漸過渡到普食循序漸進(jìn)，少量多餐的進(jìn)食方式，進(jìn)行飲食管理。針對(duì)生活、飲食等方面進(jìn)行健康宣教，避免過冷食物及多種食物對(duì)腸道的刺激。避免感冒、腹瀉及劇烈活動(dòng)等，以防復(fù)發(fā)；若患兒出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便等狀況及時(shí)就診。

1.2.2 出院準(zhǔn)備度護(hù)理

觀察組患兒在常規(guī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，應(yīng)用出院準(zhǔn)備度護(hù)理方案。對(duì)患兒家屬的出院準(zhǔn)備度采用出院準(zhǔn)備度量表(RHDS)中文版[6]評(píng)價(jià)。該量表對(duì)受試者的疾病知識(shí)、身心狀況、疼痛狀態(tài)、其他需要支持情況進(jìn)行了評(píng)價(jià)。該量表包括3個(gè)維度(個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力、預(yù)期性支持)，共12個(gè)條目，采用0～10分評(píng)分方法，總分0～120分。得分高表明受試者的出院準(zhǔn)備度越好。由表1中的RHDS評(píng)分結(jié)果可知，患兒家屬的總體出院準(zhǔn)備度情況一般，個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力、預(yù)期性支持及RHDS量表總分的實(shí)際得分均顯著低于預(yù)期得分(P<0.05)。說明有必要針對(duì)患兒家屬開展出院準(zhǔn)備度相關(guān)的健康教育。

表1 觀察組患兒家屬RHDS評(píng)價(jià)結(jié)果分析分，n=40)

根據(jù)該量表的評(píng)價(jià)結(jié)果，我們了解到了患兒家屬的照護(hù)能力。據(jù)此，為提前做好出院后的護(hù)理照護(hù)能力培養(yǎng)的準(zhǔn)備，面向患兒家屬，針對(duì)腸套疊該疾病進(jìn)行了系統(tǒng)科學(xué)細(xì)致的健康教育，指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)提高就醫(yī)復(fù)診意識(shí)，提高患兒家屬在出院后居家期間的照護(hù)能力，提高對(duì)健康宣教內(nèi)容的理解和執(zhí)行程度，若患兒出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)相關(guān)癥狀體征必須盡早去醫(yī)院進(jìn)行必要的干預(yù)，從而減少腸套疊復(fù)套的幾率。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 家長(zhǎng)育兒自我效能評(píng)價(jià)

分別于護(hù)理干預(yù)前(出院前)、護(hù)理干預(yù)后(出院后2 w)應(yīng)用育兒自我效能感測(cè)量工具(TOPSE)[7]對(duì)家長(zhǎng)的育兒自我效能情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。共包括8個(gè)維度：情感、玩耍、共情、控制力、自律/規(guī)則制定、壓力、自我接納、學(xué)習(xí)。用李克特11級(jí)評(píng)分方法，每項(xiàng)0～10分。該項(xiàng)分值越高則患兒家長(zhǎng)自我效能感越好。該問卷在評(píng)價(jià)受試者育兒自我效能方面的適用性較高，Chronbach’s α系數(shù)為0.881，內(nèi)容效度指數(shù)>0.78，Bartlett球形檢驗(yàn)結(jié)果為顯著(χ2=165.32，P<0.001)。

1.3.2 患兒家長(zhǎng)治療依從性評(píng)價(jià)

護(hù)理干預(yù)后(患兒出院后2 w)，責(zé)任護(hù)士以電話或微信隨訪的方式回訪，比較兩組患兒家屬依從性，具體評(píng)價(jià)指標(biāo)為：兩組患兒出院后復(fù)診率，因發(fā)熱、腹瀉等其他原因及時(shí)就診情況，自行購(gòu)藥、自行使用藥物、自行停藥情況。

1.3.3 患兒康復(fù)情況評(píng)價(jià)

護(hù)理干預(yù)后(患兒出院后2 w)，責(zé)任護(hù)士以電話或微信隨訪的方式了解患兒體重、消化功能、復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示，用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 質(zhì)量控制

負(fù)責(zé)資料收集的人員由研究者本人統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括研究的目的、意義、注意事項(xiàng)、測(cè)量工具、使用說明、數(shù)據(jù)的保存方式等。為保證整理、分析數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，資料的回收經(jīng)嚴(yán)格檢查，采用雙錄入形式。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒家長(zhǎng)TOPSE評(píng)分干預(yù)前后比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患兒家長(zhǎng)TOPSE各項(xiàng)目評(píng)分及總均分均無明顯差異(P>0.05)。各項(xiàng)目評(píng)分及總均分干預(yù)后均高于干預(yù)前(P<0.05)。并且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患兒家長(zhǎng)TOPSE評(píng)分比較分，n=40)

2.2 兩組患兒家長(zhǎng)治療依從性比較

觀察組患兒家長(zhǎng)在出院后復(fù)診率，因患兒發(fā)熱、腹瀉等原因就診率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，自行購(gòu)藥，自行給患兒使用藥物的患兒家長(zhǎng)比率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組自行停藥比率比較，觀察組低于對(duì)照組，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患兒家長(zhǎng)治療依從性情況比較[n=40，n(%)]

2.3 兩組患兒康復(fù)情況比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組患兒出現(xiàn)體重減輕1例(2.25%)，消化功能異常2例(5%)。對(duì)照組出現(xiàn)體重減輕6例(15%)，消化功能異常5例(12.5%)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)觀察組體重減輕比率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組消化功能異常比率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。對(duì)照組復(fù)發(fā)5例(8%)，觀察組復(fù)發(fā)1例(2.25%)，復(fù)發(fā)率比較無明顯差異(P>0.05)。

3 討 論

腸套疊多發(fā)于嬰幼兒，是常見腹部急癥，沒有明確的發(fā)病原因，有學(xué)者指出，其與飲食的改變、病毒感染、腸道自主功能失調(diào)、腸道生理解剖因素(回盲瓣處魚唇樣結(jié)構(gòu)，小兒腸系帶發(fā)育未完善，系帶柔軟，腸管活動(dòng)度較大)、季節(jié)變化等存在一定的相關(guān)性[8]。小兒腸套疊的治療方法包括保守治療及手術(shù)治療，患兒出院后應(yīng)關(guān)注飲食調(diào)養(yǎng)，科學(xué)合理喂養(yǎng)，避免因飲食不當(dāng)引起腹脹、腹瀉、嘔吐、便秘等消化系統(tǒng)癥狀。應(yīng)積極監(jiān)測(cè)體重變化，密切觀察患兒的飲食和排便情況以及精神狀態(tài)等。應(yīng)關(guān)注季節(jié)變化和衣著增減，積極預(yù)防呼吸道、消化道感染。如何提升家長(zhǎng)的疾病認(rèn)知水平和管理效能，是疾病康復(fù)良好、預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。近年來，出院準(zhǔn)備度的相關(guān)研究逐漸受到關(guān)注，實(shí)踐證明，其在慢性疾病、心腦血管疾病、精神疾病、腫瘤疾病等患者的出院后管理中體現(xiàn)了明顯的應(yīng)用價(jià)值[9-15]。主要體現(xiàn)在通過了解患者及家屬的出院準(zhǔn)備度情況并給予相關(guān)干預(yù)，能夠提升出院指導(dǎo)和健康教育的質(zhì)量，進(jìn)一步完善出院準(zhǔn)備服務(wù)，優(yōu)化預(yù)后。

出院準(zhǔn)備度的概念由Fenwick于1979年提出，國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究尚少，并且多為各類疾病病人出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀的綜述和及影響因素研究。兒科患者年齡較小，患兒家屬作為照顧者，對(duì)其開展出院準(zhǔn)備度的相關(guān)評(píng)價(jià)并以此為依據(jù)開展健康教育十分必要?？紤]到腸套疊疾病的發(fā)病因素以及患兒的生理特點(diǎn)，通過積極提升患兒家長(zhǎng)(照護(hù)者)的出院準(zhǔn)備度水平來優(yōu)化延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量是本研究的主要目的。患兒出院前，應(yīng)用權(quán)威的RHDS量表對(duì)患兒照護(hù)者的出院準(zhǔn)備度情況進(jìn)行了評(píng)價(jià)，以此了解家長(zhǎng)對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)和主要影響因素、康復(fù)階段的注意事項(xiàng)等的掌握情況，以及患者自身的心理狀態(tài)和需求。本研究中的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，患兒家屬的總體出院準(zhǔn)備度情況一般，個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力、預(yù)期性支持及RHDS量表總分的實(shí)際得分均顯著低于預(yù)期得分(P<0.05)?？梢?，出院前患兒家屬在以上方面的準(zhǔn)備情況與理想預(yù)期得分之間存在顯著差異，同時(shí)也說明有必要針對(duì)患兒家屬開展出院準(zhǔn)備度相關(guān)的健康教育工作，從而提升患兒家屬出院后對(duì)患兒的照護(hù)能力。本研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)過出院準(zhǔn)備度護(hù)理方式干預(yù)后，患兒家屬的TOPSE評(píng)分明顯高于僅采用傳統(tǒng)護(hù)理方式的對(duì)照組；且觀察組患兒家長(zhǎng)在患兒因發(fā)熱、腹瀉等原因及時(shí)就診、出院后復(fù)診、合理用藥比率均較高。說明以患兒家屬的出院準(zhǔn)備度情況為依據(jù)開展健康教育工作，能夠有的放矢，實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)突出的疾病健康教育，患兒家屬的管理效能得到了顯著提升。后續(xù)的患兒康復(fù)情況也顯示，觀察組患兒在維持正常體重，維持正常消化功能方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，盡管本研究中兩組比較觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，但組間無明顯差異，考慮為納入病例數(shù)有限的原因，在后續(xù)的研究中將增加樣本例數(shù)后再進(jìn)一步分析。說明在常規(guī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，腸套疊患兒家屬接受出院準(zhǔn)備度管理后，伴隨家屬護(hù)理管理能力的進(jìn)一步提升，有效改善了患兒的預(yù)后質(zhì)量，其不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低。

綜上所述，延續(xù)性護(hù)理是未來我國(guó)小兒疾病護(hù)理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，而出院準(zhǔn)備度干預(yù)是延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量提升的重要手段之一，如何采用合理、實(shí)用的出院準(zhǔn)備度干預(yù)手段提升延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量是兒科管理領(lǐng)域亟待解決的問題。小兒腸套疊患者年齡小，生理心理均發(fā)育未完全，出院后家長(zhǎng)作為患兒的照護(hù)者應(yīng)積極參與到延續(xù)性護(hù)理的工作中。出院準(zhǔn)備度是理想的評(píng)價(jià)患兒家屬疾病感知的工具，能夠直觀的了解到家長(zhǎng)的需求和疾病管理薄弱環(huán)節(jié)，在此基礎(chǔ)上開展針對(duì)性健康教育和患兒出院后健康指導(dǎo)工作，有助于提升家長(zhǎng)對(duì)于疾病護(hù)理的管理效能水平和依從性，是理想的護(hù)理模式。