高雪娟，陳曉妍，許克祥

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué) 人文與管理學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建省新東方技工學(xué)校 學(xué)生處，福建 福州 350299；3.福建中醫(yī)藥大學(xué) 教師教學(xué)發(fā)展中心，福建 福州 350122)

2020年新冠肺炎疫情暴發(fā)期間，政府倡導(dǎo)“居家隔離”政策，在線問診成了人們求醫(yī)問藥的剛需服務(wù)。在移動(dòng)醫(yī)療的各個(gè)細(xì)分領(lǐng)域中，在線醫(yī)療的占比最高，為48.3%；在用戶滲透率方面，在線醫(yī)療的比例也最高，占比為86.0%，可見疫情期間在線問診成為患者獲得醫(yī)療服務(wù)的主要方式[1]。在此期間，阿里健康、丁香醫(yī)生和春雨醫(yī)生等在線問診平臺(tái)總?cè)栈盍砍?00萬[2]。根據(jù)平安好醫(yī)生APP后臺(tái)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，新冠肺炎疫情期間，幾乎一半用戶關(guān)注的問題都圍繞“新冠肺炎”，其中包括正確的口罩選擇與佩戴方式、新冠肺炎患者癥狀、如何處理低熱癥狀等[3]。2021年3月，由國家發(fā)改委、衛(wèi)健委等多個(gè)部門聯(lián)合發(fā)布的《加快培育新型消費(fèi)實(shí)施方案》明確指出，大力推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療、電子處方流轉(zhuǎn)等服務(wù)。以福建省為例，截至2021年6月，福建省內(nèi)有26家醫(yī)院獲批互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，還有30余家待批。筆者以此為研究起點(diǎn)，選取福建省福州市居民為調(diào)研對(duì)象，特別觀察新冠肺炎疫情背景下居民對(duì)在線問診的知曉率、使用率和滿意度，透過數(shù)據(jù)分析背后的實(shí)質(zhì)問題，以期對(duì)未來互聯(lián)網(wǎng)在線問診的便利、可及、安全與規(guī)范提供有益參考。

一、在線問診的內(nèi)涵

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”是以穿戴設(shè)備和互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)為載體，以信息技術(shù)為手段開展的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)[4]。在線問診是伴隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的發(fā)展與移動(dòng)醫(yī)療APP的出現(xiàn)所形成的一種新型醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)的功能。在線問診服務(wù)起初只限于一些通過簡單觀察、了解病人外部特征即可確診的常見病，以及一些慢性病的復(fù)診[5]。根據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》第二條規(guī)定：“互聯(lián)網(wǎng)診療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師，通過互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)開展部分常見病、慢性病復(fù)診和“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)?！睋?jù)此，在線問診從廣義上包括互聯(lián)網(wǎng)診療與問診咨詢等兩大類型。目前，在線問診平臺(tái)開發(fā)的主要載體為微信和APP，包括平安好醫(yī)生、好大夫和春雨醫(yī)生等，也包括一些實(shí)體醫(yī)院的微信公眾號(hào)與小程序[6]，筆者僅就在線問診的問診咨詢展開調(diào)查研究。

二、研究內(nèi)容與方法

(一)研究區(qū)域概況

福州市是福建省省會(huì)，現(xiàn)轄6縣、6區(qū)、1個(gè)縣級(jí)市(閩侯縣、連江縣、羅源縣、閩清縣、永泰縣、平潭縣、鼓樓區(qū)、臺(tái)江區(qū)、倉山區(qū)、晉安區(qū)、馬尾區(qū)、長樂區(qū)和福清市)，總面積11 968平方千米，2019年末常住人口為780萬人。2019年年末全市共有各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)4 332個(gè)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位38 277張，衛(wèi)生技術(shù)人員60 878人。

(二)研究內(nèi)容與方法

本研究通過問卷調(diào)查的研究方法，選擇福建省福州市居民作為調(diào)研對(duì)象，以在線問診為調(diào)研內(nèi)容，采取網(wǎng)絡(luò)問卷的形式在問卷星平臺(tái)發(fā)布，收集在新冠肺炎疫情期間(2020年1月至2021年3月)福州市居民在線問診的使用數(shù)據(jù)。問卷通過網(wǎng)絡(luò)社交平臺(tái)轉(zhuǎn)發(fā)或線下掃碼的方式，邀請(qǐng)?jiān)诟鞯貙?shí)習(xí)的學(xué)生及其親友填寫并轉(zhuǎn)發(fā)問卷，基本能覆蓋福州市各區(qū)域不同群體，共發(fā)放問卷550份，回收有效問卷540份，有效回收率為98.2%。調(diào)查問卷內(nèi)容涉及：受訪者基本情況；受訪者對(duì)在線問診的了解程度；受訪者在新冠肺炎疫情期間(2020年1月至2021年3月)對(duì)在線問診的使用情況；受訪者持續(xù)使用在線問診的意愿；受訪者對(duì)在線問診未來發(fā)展的態(tài)度。研究將收集到的有效問卷數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 23.0軟件，對(duì)樣本的背景、特征及現(xiàn)狀進(jìn)行頻數(shù)分析與描述分析。研究采用李克特(Likert)5級(jí)量表測(cè)量觀察樣本與總體的差異性，將受訪者的使用感分為4個(gè)層面，根據(jù)調(diào)查結(jié)果可以得出受訪者的評(píng)分平均值，判斷居民對(duì)在線問診使用的滿意度。

三、調(diào)查結(jié)果

(一)調(diào)查對(duì)象基本情況

540名受訪者中，男性272人(50.4%)，女性268人(49.6%)，年齡結(jié)構(gòu)以19～35周歲(43.5%)和36～50周歲(45.2%)為主；教育程度方面，本科/大專學(xué)歷人數(shù)最多，為351人(65.0%)，其次為高中/中專學(xué)歷119人(22.0%)；職業(yè)方面，學(xué)生群體最多，為168人(31.1%)，其次為辦事人員/服務(wù)人員118人(21.9%)；受訪者幾乎無醫(yī)學(xué)背景。受訪者的樣本涵蓋不同性別、年齡、學(xué)歷、工作類型和月收入，能夠大體反映福州市居民在新冠肺炎疫情期間在線問診的使用情況，具有一定代表性(表1)。

表1 人口學(xué)變量統(tǒng)計(jì)情況

(二)福州市居民對(duì)在線問診的知曉程度與獲取途徑

對(duì)于在線問診，知曉與不知曉的人數(shù)分別為521人(96.5%)和19人(3.5%)。知曉在線問診的受訪者對(duì)在線問診的了解程度也各有不同，但有84.3%的受訪者了解在線問診。對(duì)于知曉途徑，大部分受訪者是通過網(wǎng)絡(luò)推送、線下醫(yī)生及親友推薦的途徑獲悉，占比分別達(dá)到72.2%、48.8%及47.4%；通過官方媒體宣傳途徑僅占20.2%。結(jié)果顯示，疫情后受訪者知曉互聯(lián)網(wǎng)在線問診的人數(shù)顯著提升，但依然有少部分群體不熟悉不了解；獲取渠道相對(duì)單一，官方重視不足(表2)。

表2 在線問診的知曉程度

(三)福州市居民新冠肺炎疫情期間在線問診的使用情況

1.基本情況與使用目的分析。調(diào)查顯示，有83.3%的受訪者表示在新冠肺炎疫情期間使用過在線問診服務(wù)，疫情發(fā)生前后使用頻率方面有明顯的差異化特征，使用6次及以下的人數(shù)差異較??；疫情發(fā)生后使用7次及以上的人數(shù)將近新冠肺炎疫情發(fā)生前的2倍(圖1)。對(duì)于使用目的，咨詢新冠肺炎及健康問題的人數(shù)占比分別為27.7%與25.1%(表3)。

表3 434名受訪者在線問診服務(wù)調(diào)查結(jié)果

圖1 受訪者新冠肺炎疫情前后在線問診使用頻率對(duì)比

2.滿意度分析。本研究采用李克特(Likert)5級(jí)量表將434名受訪者的使用感調(diào)查分為“平臺(tái)使用滿意度”“醫(yī)患溝通感知度”“信任度”“持續(xù)使用意向”4個(gè)層面，根據(jù)調(diào)查結(jié)果可以得出，受訪者對(duì)4個(gè)層面的評(píng)分平均值都在較高水平，均高于3.5分，說明受訪者對(duì)在線問診平臺(tái)的服務(wù)、醫(yī)患溝通及平臺(tái)的評(píng)價(jià)反饋機(jī)制較為滿意，對(duì)平臺(tái)與醫(yī)生較為信任；今后的持續(xù)使用的意愿較強(qiáng)，向親友推薦在線問診的可能性高。

(1)平臺(tái)使用滿意度分析。在“平臺(tái)使用滿意度”調(diào)查中，將問題細(xì)分為“平臺(tái)使用簡便性”“平臺(tái)使用有用性”2個(gè)方面。簡便性方面，有305人認(rèn)為在線問診平臺(tái)使用流程簡單方便，容易上手。有用性方面，有304人同意在線問診平臺(tái)能夠優(yōu)化就醫(yī)流程，減少就診等待時(shí)間，其中有166人非常同意，占比達(dá)38.3%；對(duì)于在線問診平臺(tái)對(duì)生活的幫助性評(píng)價(jià)中，有158人表示同意，160人表示非常同意，分別占總?cè)藬?shù)的36.4%和36.9%。這說明受訪者普遍認(rèn)同在線問診在優(yōu)化就醫(yī)流程、提高生活效率和質(zhì)量等方面的效益。

(2)醫(yī)患溝通感知度分析。結(jié)果顯示，有291人同意在線問診平臺(tái)的評(píng)價(jià)與反饋機(jī)制是完善的；有317人同意在線問診平臺(tái)醫(yī)生回復(fù)及時(shí)、熱情耐心，超過總?cè)藬?shù)的70.0%。說明人們總體滿意在線問診平臺(tái)醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度，同時(shí)也認(rèn)可在線問診平臺(tái)的評(píng)價(jià)反饋機(jī)制(表4)。

表4 對(duì)在線問診平臺(tái)醫(yī)患溝通的評(píng)價(jià)

(3)信任度分析。對(duì)于在線問診平臺(tái)的醫(yī)生資歷和平臺(tái)權(quán)威性的評(píng)分調(diào)查中，分別有69.1%和66.8%的受訪者認(rèn)為平臺(tái)醫(yī)生資歷和平臺(tái)權(quán)威性值得信任。但在隱私問題的評(píng)分中，則有高達(dá)71.9%的受訪者表示感到不信任，可見人們盡管相信平臺(tái)的權(quán)威性和醫(yī)生的資歷，但依舊對(duì)個(gè)人隱私信息安全感到擔(dān)憂。

3.使用意愿分析。(1)持續(xù)使用意愿分析。對(duì)于是否愿意繼續(xù)使用在線問診，有74.2%的使用者表示仍將繼續(xù)使用在線問診服務(wù)，其中非常愿意的共有173名，達(dá)到39.9%。有144名(33.2%)使用者愿意向親友推薦在線問診平臺(tái)，有158名(36.4%)表示非常愿意。這說明受訪者繼續(xù)使用在線問診平臺(tái)的意愿較高，向親友推薦指數(shù)與此呈正相關(guān)。

(2)初次使用意愿分析。87名未使用過在線問診的受訪者中，表示愿意使用在線問診的人數(shù)為75名，使用意愿較高；而表示不知道在線問診的19名受訪者中愿意了解并使用在線問診的人數(shù)和不愿意的人數(shù)分別為9名和10名。57名受訪者不選擇在線問診的主要原因有：不信任在線問診(52.6%)、不愿改變?cè)芯歪t(yī)方式(31.6%)和擔(dān)心個(gè)人隱私泄露問題(28.1%)。并有受訪者在“其他原因”中表示擔(dān)心在線問診無法通過描述準(zhǔn)確表達(dá)自己的需求，也擔(dān)心醫(yī)生是否能夠通過描述準(zhǔn)確判斷病情。愿意使用在線問診的受訪者在平臺(tái)選擇意向調(diào)查中表示最看重平臺(tái)的權(quán)威性(46.4%)，其次為平臺(tái)醫(yī)生的職稱、數(shù)量和科室數(shù)量選擇的多樣性(21.4%)；在問診醫(yī)生的選擇中最看重醫(yī)生的專業(yè)水平(61.9%)。

四、討論和建議

(一)多元共享與合作宣傳

調(diào)研分析中提到福州市居民通過網(wǎng)絡(luò)推送(72.2%)、線下醫(yī)生推薦(48.8%)、家人朋友推介與官方媒體宣傳獲知的比例分別為72.2%、48.8%、47.4%和20.2%。網(wǎng)絡(luò)推送的方式因隨機(jī)性和概率性大以致受眾范圍有限，多為平日有關(guān)注的患者，離真正意義上的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的健康傳播尚有差距；官方渠道的宣傳仍有欠缺，也是人們對(duì)在線問診缺乏信任度的原因之一。

隨著健康資訊的發(fā)展，越來越多健康傳播的方式采用影片和微信公眾號(hào)的方式，該做法并不能很好提高參與率和互動(dòng)反饋率。《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》第21條規(guī)定：“各級(jí)人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)健康促進(jìn)與教育工作，普及健康科學(xué)知識(shí)，提高公眾對(duì)疾病治療等醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)的認(rèn)知水平?！本€上診療傳播的途徑多種多樣，從傳播主體上可分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳播、社區(qū)傳播和學(xué)校傳播；從傳播形式上可分為現(xiàn)場(chǎng)語言傳播(義診、咨詢、座談和專題講座等)、文字傳播(標(biāo)語、宣傳欄和宣傳冊(cè)等)以及網(wǎng)絡(luò)推送(App、公眾號(hào)和遠(yuǎn)程在線等)以及同伴傳播(1988年Short教授就將同伴傳播應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的安全性行為傳播上)[7]；從傳播對(duì)象上可分為兒童、大學(xué)生、中老年人和女性等不同傳播對(duì)象；從線上診療內(nèi)容傳播上看，可分為線上健康咨詢、線上疾病問診以及線上健康管理等。因此，衛(wèi)生行政部門可以根據(jù)區(qū)域特點(diǎn)、受眾對(duì)象以及職業(yè)特點(diǎn)等開展在線問診互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康方面的知識(shí)普及和技術(shù)指導(dǎo)。

此外，居民委員會(huì)、村民委員會(huì)亦可發(fā)揮自治作用，協(xié)助相關(guān)部門做好社區(qū)傳染病防控的同時(shí)，宣傳在線問診及健康提示，分化患者線上就診，以更好落實(shí)疫情防控措施?？梢?，在社會(huì)共治理念促使下，現(xiàn)代行政任務(wù)的執(zhí)行主體與方式遇到變遷，公私協(xié)力的可能性及議題，被認(rèn)為是現(xiàn)代國家行政行使的必然選擇[8]。通過官方與非官方渠道相結(jié)合的宣傳方式，促進(jìn)人們對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療及在線問診服務(wù)的了解，提高人們對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的認(rèn)可度與在線問診的接受度，進(jìn)而改變就醫(yī)方式；提高人們就醫(yī)的便利性和醫(yī)療資源信息的共享度，以適應(yīng)突發(fā)疫情期間的就醫(yī)困難，防控疫情風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)優(yōu)化資源配置[9]。

(二)完善在線問診服務(wù)

調(diào)研結(jié)果顯示，在新冠肺炎疫情前后在線問診服務(wù)使用頻率對(duì)比分析的結(jié)果中，新冠肺炎疫情期間使用在線問診7次及以上的人數(shù)將近疫情前的2倍，可見新冠肺炎疫情給人民群眾帶來了一定的緊張感，但在線問診疾病診斷、新冠肺炎疫情信息及其他健康信息咨詢功能的存在也能一定程度上緩解人們的焦慮。疫情期間在線問診量明顯提升，在線初診咨詢大于復(fù)診問診；新冠肺炎疫情相關(guān)咨詢大于其他咨詢。因此，可以持續(xù)完善在線問診服務(wù)的功能，從問診到開藥、推薦參考醫(yī)院或診所、線上健康管理和上門醫(yī)療服務(wù)等等，加強(qiáng)在線問診對(duì)常見病診療、慢性病管理的幫助。首先，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)允許開放部分初診，特別是在新冠肺炎疫情背景下，拓寬在線問診范圍，可以很大程度上避免線下接診、等候和繳費(fèi)等環(huán)節(jié)導(dǎo)致可能發(fā)生的感染風(fēng)險(xiǎn)，更好地配合醫(yī)院的疫情防控管理。其次，針對(duì)較多患者咨詢新冠肺炎相關(guān)內(nèi)容，平臺(tái)可開設(shè)專門的新冠肺炎線上問診窗口，經(jīng)過居家隔離或居家監(jiān)測(cè)多次檢測(cè)陰性的普通感冒與其他癥狀不嚴(yán)重的流感患者可以通過在線咨詢，及時(shí)獲得用藥指導(dǎo)。再次，平臺(tái)應(yīng)重視在線問診的反饋渠道，了解患者的使用感受。在線問診雖為醫(yī)患雙方提供了更為便捷與舒適的溝通方法與環(huán)境，但也少幾分面對(duì)面溝通的真誠，因此需要更加關(guān)注患者的使用意見和效果反饋。

(三)優(yōu)化健康信息保護(hù)

調(diào)查顯示，絕大多數(shù)受訪者表示會(huì)支持由國家提供的權(quán)威在線問診平臺(tái)，同時(shí)有312名受訪者表示在使用在線問診平臺(tái)時(shí)對(duì)個(gè)人隱私信息安全感到擔(dān)憂。對(duì)此，《中華人民共和國民法典》第一千零三十三條規(guī)定個(gè)人隱私受法律保護(hù)；《中華人民共和國民法典》第一千零三十四條對(duì)于個(gè)人信息的規(guī)定，在原來的《中華人民共和國網(wǎng)絡(luò)安全法》的基礎(chǔ)上，將健康信息納入個(gè)人信息的范疇；第一千零三十五條規(guī)定了處理個(gè)人信息的原則，明確個(gè)人對(duì)于信息收集、提供等處理行為的自主決定權(quán)；第一千零三十九條規(guī)定政府對(duì)于履職過程中需要收集到的個(gè)人隱私和信息應(yīng)當(dāng)保密不得泄露，為維護(hù)公共利益合理實(shí)施或突發(fā)公共衛(wèi)生事件需緊急收集的除外[10]。由此可知，患者對(duì)于個(gè)人信息的收集處理享有決定權(quán)，特別是健康信息中的隱私部分。健康大數(shù)據(jù)的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)線上診療不可避免涉及個(gè)人信息自動(dòng)化決策。為保障患者健康信息和隱私安全，提高患者在線問診的使用度和信任度，一是建議平臺(tái)設(shè)置專門機(jī)構(gòu)管理在線問診病人的電子病歷，并對(duì)在線醫(yī)師提取患者電子病歷的權(quán)限加以限制[11]。二是根據(jù)《中華人民共和國個(gè)人信息保護(hù)法》第二十四條規(guī)定，針對(duì)自動(dòng)化決策的特殊性，個(gè)人信息處理者保障個(gè)人知情同意權(quán)是應(yīng)當(dāng)履行的法定義務(wù)[12]。在線問診中，面對(duì)可以通過大數(shù)據(jù)獲悉患者電子病歷的情形下，醫(yī)師仍應(yīng)通過患者的知情同意方可獲取。三是建議在線問診頁面在固定位置凸顯標(biāo)記平臺(tái)對(duì)于患者健康信息的安全保障責(zé)任，一方面時(shí)刻提醒醫(yī)師注意保護(hù)患者健康信息，另一方面也在一定程度消除患者隱私安全的顧慮。

(四)強(qiáng)化在線問診質(zhì)量監(jiān)管

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，平臺(tái)的權(quán)威性、醫(yī)師的資質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量關(guān)系到受訪者未來選擇使用或持續(xù)使用在線問診的意愿，也是提高使用群體信任度的關(guān)鍵所在。為保證醫(yī)師診療的真實(shí)性、安全性和有效性，平臺(tái)應(yīng)從事前審查和事中監(jiān)管2個(gè)階段細(xì)化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的審查義務(wù)。事前審查是指平臺(tái)在醫(yī)師注冊(cè)上線之前要對(duì)醫(yī)師的資格做好審查，核實(shí)內(nèi)容包括醫(yī)師的身份信息、資格證信息和執(zhí)業(yè)經(jīng)歷信息，并集中備案?jìng)洳?。醫(yī)聯(lián)體(醫(yī)共體)與第三方網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)架構(gòu)的醫(yī)師盡管實(shí)質(zhì)性審查毫無障礙，也并非所有醫(yī)師均可上線診療，應(yīng)設(shè)置一定的門檻資質(zhì)，例如“有2年執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師”。事中監(jiān)管是指在線上診療過程中，實(shí)時(shí)監(jiān)管以下幾個(gè)方面：第一，確保線上診療醫(yī)患雙方的真實(shí)性。對(duì)此，可通過視頻問診或者通過其他問診前人臉識(shí)別的問診方式以確保醫(yī)患之間的線上溝通均是本人。第二，采取必要措施應(yīng)對(duì)用戶與醫(yī)師之間的診療內(nèi)容予以監(jiān)督。如何確保在線提供診療服務(wù)的醫(yī)師不會(huì)逾越服務(wù)范圍進(jìn)行診斷行為，或可參考中國臺(tái)灣地區(qū)的做法，依“通訊診察治療辦法”規(guī)定設(shè)置若干要件，如需符合特殊情形、限于特定診療服務(wù)項(xiàng)目。因此，如在法規(guī)上設(shè)定咨詢服務(wù)僅限于特定的階段、科別或項(xiàng)目等要件，盡量明確診療服務(wù)的外延，可較有效防范醫(yī)師的違規(guī)行為。

但是，本研究也存在問卷調(diào)查過程尚不夠深入，調(diào)查過程局限于問題本身且多為客觀題，調(diào)查有時(shí)難以獲得受訪對(duì)象真實(shí)想法，難以發(fā)揮受訪者的主觀能動(dòng)性的問題。同時(shí)，填寫問卷調(diào)查需要一定的文化水平，很多文化層次不高的對(duì)象難以進(jìn)行填寫，導(dǎo)致本次調(diào)查缺失這類群體樣本，這將使調(diào)查所得的整體在線問診使用水平處于較高水平。