蔡皇界，郭劍輝，賴穎茜

(福建醫(yī)科大學，福建 福州 350122 1.辦公室；2公共衛(wèi)生學院)

一、研究背景

睡眠是神經(jīng)內(nèi)分泌功能、葡萄糖調節(jié)和心血管疾病的關鍵調節(jié)劑。睡眠剝奪會給人體帶來嚴重的健康后果。目前的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠質量差與多種不良結局有關，例如，心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、心理和精神疾病等。睡眠障礙、睡眠不足等問題在大學生中廣泛存在。一項吉林省大學生的研究中發(fā)現(xiàn)31%的學生存在睡眠質量差的問題[1]。另一項來自6所大學共7 626名學生的研究中，發(fā)現(xiàn)27%的學生睡眠質量差，62%的學生睡眠質量不佳，36%的學生表示每晚睡眠時間少于7小時[2]。因此，關注大學生的睡眠質量對改善大學生的體質和促進大學生的身體健康具有重要的意義。

大多數(shù)心理健康問題會出現(xiàn)在成年早期。在全球范圍內(nèi)有多項研究對本科生焦慮癥的患病率進行研究，結果不全相同[3-5]。在最新的2項薈萃分析中發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒大流行期間，高等教育學生焦慮癥的患病率約為30%[6-7]。心理困擾的早期診斷可以提高患者的治療效果。因此，在年輕人高焦慮癥患病率的背景下，有必要發(fā)掘焦慮癥的危險因素和潛在的機制，為其防治提供科學的依據(jù)。

國內(nèi)外多項流行病學研究發(fā)現(xiàn)，大學生的睡眠質量與其心理健康狀況存在密切關聯(lián)。Becker等人[2]發(fā)現(xiàn)睡眠障礙和睡眠藥物的使用與焦慮癥狀存在顯著關聯(lián)。另一項研究也發(fā)現(xiàn)在沒有心理健康問題的人中，睡眠質量差的人發(fā)生焦慮癥狀的風險更高[8]。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)青少年群體中存在睡眠質量與焦慮的關聯(lián)[9]。上述研究重點關注睡眠質量對焦慮的明顯影響，缺乏對內(nèi)在機制的進一步研究。筆者在關注睡眠質量與大學生焦慮癥狀的關系的同時，從心理層面探討二者之間的中介機制。

心理彈性作為一種與個體的身心健康密切相關的重要心理特質，它是個人在逆境中保持或恢復心理健康和功能的能力[10]，受到多種因素的影響。多項研究發(fā)現(xiàn)，睡眠質量可以明顯影響一個人的心理彈性，睡眠質量差的人，其心理彈性水平也較低[11]。在大學生群體中，睡眠質量與心理彈性的關聯(lián)較為穩(wěn)定[12]。一項關于護士的研究發(fā)現(xiàn)，心理彈性和焦慮也存在明顯關聯(lián)，個體的心理彈性水平越高和組織的支持力度越大，越不容易出現(xiàn)與新型冠狀病毒肺炎相關的焦慮[13]。朱瑩瑩等人[14]在大學生群體中發(fā)現(xiàn)，心理彈性在睡眠時型與抑郁的關聯(lián)中發(fā)揮著中介作用，其原因是健康的生活習慣可能改善個體心理彈性水平，增強心理應激能力，從而減少心理問題的出現(xiàn)[15]。這為心理彈性在睡眠質量與焦慮之間可能發(fā)揮中介作用提供了一定的理論依據(jù)。盡管過去的研究分別探討了睡眠質量與心理彈性、心理彈性和焦慮之間的關系，但對于睡眠質量、心理彈性和焦慮三者之間的關聯(lián)研究較少，尤其是缺乏大學生群體的研究。因此，研究心理彈性作為睡眠質量與焦慮之間的中介作用，探索睡眠質量與焦慮之間內(nèi)在機制，對心理健康促進有著十分重要的意義。

基于上述背景，筆者利用匹茲堡睡眠指數(shù)量表、心理彈性量表和廣泛性焦慮障礙量表來探討大學生群體中睡眠質量與焦慮癥狀之間的關聯(lián)，以及發(fā)掘心理彈性在這個關聯(lián)中可能起到的中介作用，為大學生心理問題的防治提供理論依據(jù)。

二、調查對象與方法

(一)調查對象

研究采用橫斷面研究設計。既往的研究[3-5]中，大學生調查焦慮癥狀的發(fā)生率至少為30%。研究設定容許誤差δ=0.05，第一類錯誤α=0.05，利用PASS 11.0計算樣本量，需要至少341名研究對象。研究采用方便取樣法，選取福建省某高校的在校大學生和研究生作為研究對象。在2022年4月5日至4月12日期間，采用問卷星的方式發(fā)放自制的調查問卷來調查研究對象的基線資料，被試者根據(jù)指導語進行填寫。調查內(nèi)容包括性別(男和女)、年齡、學歷(本科生和研究生)、運動頻率和BMI。運動頻率是指近1個月的運動情況，包括每周運動頻率小于1次、每周運動頻率1～3次、每周運動頻率4～5次、每周運動頻率超過5次。BMI=體質量(kg)/身高(m)2。共計收集問卷543份，其中男生232人(42.7%)，女生311人(57.3%)；本科生493人(90.8%)，研究生50人(9.2%)；年齡范圍為18～31歲，平均(20.55±1.81)歲。

(二)調查量表及其信效度

1.匹茲堡睡眠質量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index, PSQI)。匹茲堡睡眠質量指數(shù)調查問卷主要用于評估受試者的主觀睡眠質量。劉賢臣等人[16]于1996年將該量表翻譯并應用中國人群的研究。該量表用于評估最近一個月的睡眠質量，信效度良好(Cronbach’s α=0.84)。該量表由7個條目組成，每個條目采用0(很好)～3(很差)計分，總分范圍0～21分，分數(shù)越高表示睡眠質量越差。目前研究發(fā)現(xiàn)該量表不僅可以應用于睡眠障礙和精神病人的睡眠質量評估，還可以用于一般人群睡眠質量的調查研究、睡眠質量與心身健康相關性研究等。

2.心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)。CD-RISC量表可以用于評估不同群體的心理彈性，其信度效度良好(Cronbach’s α=0.91)[17]。該量表共有25個條目，每個條目采用1(完全不是這樣)～5(幾乎總是這樣)計分，總分25～125分，分數(shù)越高則表示心理彈性越好，根據(jù)張建新和余肖楠等人[18]的研究，該量表25個條目可分為3個維度，分別為樂觀性、堅韌性和力量性。

3.廣泛性焦慮障礙量表(Generalized Anxiety Disorder-7, GAD-7)。GAD-7是用于廣泛性焦慮篩查和癥狀嚴重程度的評估，其信度效度良好(Cronbach’s α=0.93)[19]。該問卷可用于近2周的焦慮癥狀(緊張焦慮、過分擔憂和無法靜坐等)，由7個條目組成，每個條目采用0(完全不會)～3(幾乎每天)計分，總分范圍0～21分，分數(shù)越高表示焦慮程度越嚴重。根據(jù)既往的研究結果[20]，筆者以總分≥10作為臨界點，對研究對象進行分組。

(三)數(shù)據(jù)處理

三、結果分析

(一)不同焦慮癥狀大學生的基線資料比較

按照GAD-7≥10分組并進行單因素分析(表1)，結果顯示，GAD-7<10的學生相比，焦慮癥狀嚴重的人，其PSQI評分更高，心理彈性評分更低，以及心理彈性的各個維度得分更低(P<0.05)。然而，性別、年齡、學歷、運動頻率以及BMI在2組的差異尚未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 不同程度焦慮癥狀大學生的基線比較

(二)匹茲堡睡眠量表、心理彈性量表和廣泛性焦慮障礙量表的一致性檢驗

筆者對匹茲堡睡眠量表、心理彈性量表和廣泛性焦慮障礙量表進行一致性檢驗，結果發(fā)現(xiàn)，三個量表的Cronbach’s α系數(shù)均大于0.7，提示3個量表的一致性均較好(表2)。

表2 匹茲堡睡眠量表、心理彈性量表和廣泛性焦慮障礙量表的一致性檢驗

(三)匹茲堡睡眠指數(shù)、焦慮和心理彈性的相關性分析

對匹茲堡睡眠指數(shù)、焦慮癥狀、心理彈性以及心理彈性的各個維度進行相關性分析(表3)。結果顯示：PSQI與焦慮評分呈正相關，與心理彈性評分呈負相關；焦慮評分與心理彈性評分及其3個維度均呈負相關(P<0.05)。這些變量和性別的關聯(lián)程度較強，而與年齡、學歷、運動頻率和BMI的關聯(lián)則較弱。

表3 大學生匹茲堡睡眠指數(shù)與廣泛性焦慮障礙評分、心理彈性的相關性

(四)共線性診斷

研究對納入回歸分析的變量進行共線性診斷(表4)，包括性別、年齡、BMI、學歷、運動頻率、PSQI和CD-RISC。結果顯示,這些變量的方差膨脹因子均小于5，提示這些變量均不存在共線性。

表4 共線性診斷

(五)中介效應分析

研究利用R語言的“mediation”包進行中介分析來檢驗匹茲堡睡眠指數(shù)與焦慮評分關聯(lián)的中介作用。以匹茲堡睡眠指數(shù)為自變量，焦慮癥狀為因變量，心理彈性為中介變量，性別、年齡、學歷、運動頻率和BMI作為調整變量，采用Bootstrap法檢驗中介效應。結果顯示，PSQI對焦慮癥狀具有顯著的直接作用(β=0.004,95% CI：0.002～0.010,P<0.001，圖1)。心理彈性評分的中介效應顯著(β=0.001,95% CI：0.000～0.001,P=0.010)。且心理彈性評分在PSQI與焦慮癥狀的關聯(lián)中起到了24.21%的中介作用，即睡眠質量差可以通過降低心理彈性來加重焦慮癥狀。

注：校正性別、年齡、BMI、學歷、運動頻率。

研究評估了心理彈性的各個維度在匹茲堡睡眠指數(shù)與焦慮評分關聯(lián)的中介作用。結果顯示，樂觀性評分、堅韌性評分在匹茲堡睡眠指數(shù)與焦慮評分的關聯(lián)中起到明顯的中介作用(P<0.05)(圖2)。樂觀性評分起到了16.90%的中介作用(間接效應：β=0.001,95% CI：0.000～0.001,P=0.022)；堅韌性評分起到了24.21%的中介作用(間接效應：β=0.001,95% CI：0.000～0.001,P=0.003)；而力量性評分起到了14.90%的中介作用(β=0.001,95% CI：0.000～0.001,P=0.098)，但差異無統(tǒng)計學意義。

注：校正性別、年齡、BMI、學歷、運動頻率。

四、小結

研究針對在校大學生心理狀況開展橫斷面研究，總共納入543名在校大學生，其中40名學生出現(xiàn)明顯的焦慮癥狀。研究發(fā)現(xiàn)睡眠質量、焦慮癥狀評分和心理彈性評分之間均存在明顯的關聯(lián)，且心理彈性在睡眠質量、焦慮癥狀的關聯(lián)中起到一定的中介作用，尤其是心理彈性的樂觀性和堅韌性維度。

首先，研究發(fā)現(xiàn)睡眠質量、焦慮癥狀以及心理彈性(及其各個維度)之間存在明顯的關聯(lián)，這與此前多項研究關于睡眠質量與焦慮之間關聯(lián)關系的研究結果相符。在一項薈萃分析中發(fā)現(xiàn)睡眠質量和快速眼動壓力改變與焦慮存在明顯的關聯(lián)[22]。在另一項的對隨機試驗的薈萃分析中也發(fā)現(xiàn)了改善睡眠質量對焦慮有著明顯的影響，且存在劑量反應關系[23]。還有研究發(fā)現(xiàn)服用安眠藥后，睡眠質量差的患者的焦慮癥狀有所改善[24]。也有研究發(fā)現(xiàn)青少年群體中睡眠困難與焦慮癥狀之間的關聯(lián)[9]。研究人員還發(fā)現(xiàn)了心理彈性和睡眠質量之間存在關聯(lián)，例如，崔敏等人[12]研究發(fā)現(xiàn)在臨床醫(yī)學專業(yè)本科生中心理彈性和睡眠質量存在密切關聯(lián)。睡眠質量影響心理健康的潛在機制是睡眠質量差可能影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，尤其是導致下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活以及糖皮質激素的升高，從而影響心理健康[25]。

其次，研究發(fā)現(xiàn)了心理彈性的中介作用。心理彈性是指當受到外界應激時，個體在心理或者行為上的適應能力以降低應激水平，較少應激對機體的傷害。心理彈性不僅受到先天因素的影響，而且還會受到后天教育、環(huán)境等因素的影響。目前研究發(fā)現(xiàn)，心理彈性與焦慮的風險呈現(xiàn)負相關[26]，健康的生活習慣有助于提高個體的心理彈性[15]，睡眠質量差的人其心理應激能力差[27]，從而增加了焦慮的可能。同時，心理彈性有助于情緒的正向恢復，可能彌補睡眠質量差帶來的不良影響[28]。與研究相似的是，多項研究也發(fā)現(xiàn)了心理彈性的中介作用，例如，韓文洋等人[29]在新兵中的一項研究中發(fā)現(xiàn)，心理彈性在焦慮敏感性與睡眠質量關系中起到中介作用；朱瑩瑩等人[14]也發(fā)現(xiàn)了在大學生睡眠時型與抑郁的關聯(lián)中，心理彈性起到了中介作用。但是，與其相比，研究重點研究探討了心理彈性在睡眠質量與焦慮癥狀關聯(lián)的中介作用。

最后，研究在探討心理彈性各個維度的中介作用時，發(fā)現(xiàn)中介作用主要通過樂觀性和堅韌性體現(xiàn)，而力量性作用不明顯。有研究表明，堅韌性是指陷入困境時會自覺地應對挫折，被認為是壓力事件和疾病的可靠緩沖，而樂觀性則表現(xiàn)為對不利情況和風險事件的普遍積極態(tài)度和信念，它是韌性的一個重要方面[18]。因此，當面對睡眠質量差帶來的不利影響時，堅韌性和樂觀性高的人會帶著積極的心態(tài)采取措施以應對睡眠質量差帶來不利的影響。睡眠質量差是一個長期反復難以治愈的健康問題，而力量性則強調的是恢復到以前的生活狀態(tài)，又未關注睡眠質量差帶來的不利影響[30]。因此，在睡眠質量和焦慮癥狀的關聯(lián)中，力量性的作用則表現(xiàn)得較弱。盡管多項研究測試了心理彈性與心理健康的關系，但是心理彈性及各個維度如何發(fā)揮作用有待進一步探討。

綜上所述，研究聚焦于大學生的心理問題，探索大學生睡眠質量對焦慮癥狀的影響，并探索心理彈性在這個關聯(lián)中的潛在作用。結果發(fā)現(xiàn)，睡眠質量差會導致焦慮癥狀的出現(xiàn)，且心理彈性在這個關聯(lián)中發(fā)揮了中介作用。研究結果提示，學校、家庭和社會應該要時刻關注大學生的心理健康狀況，常態(tài)化開展大學生心理健康教育，加強學生心理彈性建設，有效提高大學生的睡眠質量以降低焦慮癥狀的發(fā)生風險；此外，學校、家庭和社會還應該加強聯(lián)動，適時開展學生心理健康情況排查、及時動態(tài)更新大學生心理預警信息，不斷完善心理健康咨詢服務并通過適當干預，進行早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。

研究還存在以下不足：一是研究對象主要來自醫(yī)學院校，且納入的研究生對象較少，在一定程度上限制研究結論的推廣。二是研究方法有待完善，需要進一步采用前瞻性的研究設計來驗證所發(fā)現(xiàn)的關聯(lián)。