皇灑灑，雷俊，胡穎，付冰，肖美麗

(1.中南大學(xué) 湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410013；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 婦產(chǎn)科，湖南 長沙 410013)

圍生期抑郁(perinatal depression,PND)是指發(fā)生在孕期及產(chǎn)后1年內(nèi)以情緒低落、快感減退、興趣缺乏為核心癥狀，伴有悲傷、沮喪、煩躁、自罪感等癥狀的一種心境疾病[1]。研究[2]顯示，PND的全球發(fā)生率為11.9%，我國為16.3%[3]。盡管PND有多種有效的干預(yù)措施，圍生期女性在圍產(chǎn)保健過程中多次與醫(yī)療衛(wèi)生保健人員接觸，但多數(shù)圍生期女性會(huì)隱匿抑郁癥狀，不主動(dòng)尋求心理援助，導(dǎo)致無法準(zhǔn)確識別和及早治療PND[4-5]。延遲治療的PND嚴(yán)重危害母嬰健康，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自傷、自殺行為或虐嬰、殺嬰行為[6]。心理求助 (psychological help-seeking) 是指存在心理困擾的個(gè)體為解決問題向他人尋求心理援助的過程[7]。識別圍生期抑郁女性心理求助障礙因素，有助于促進(jìn)圍生期抑郁女性積極尋求心理幫助，提高PND的診斷率和治療率。因此，本文對圍生期抑郁女性心理求助障礙因素研究現(xiàn)狀及評估工具進(jìn)行綜述，以期為我國開展圍生期抑郁女性心理求助障礙因素評估及干預(yù)研究提供參考。

1 圍生期抑郁女性心理求助障礙因素概述

圍生期抑郁女性的心理求助是涉及孕產(chǎn)婦及其家屬、醫(yī)務(wù)人員等多個(gè)群體利益相關(guān)者的公共和社會(huì)問題。影響圍生期抑郁女性尋求心理幫助的障礙因素主要分為三類[4,8-9]：(1)圍生期抑郁女性相關(guān)障礙因素：污名、低水平心理健康素養(yǎng)(如抑郁癥狀識別、危害、治療、求助資源獲取等知識缺乏)、消極的求助態(tài)度及意向(如對專業(yè)人員的不信任、對心理咨詢的不認(rèn)可)、缺乏社會(huì)支持(如家庭成員無法識別孕產(chǎn)婦抑郁癥狀、忽視孕產(chǎn)婦心理感受或不愿承擔(dān)家務(wù)和照顧嬰幼兒的責(zé)任)等；(2)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)障礙因素：醫(yī)護(hù)人員缺乏識別及管理圍生期抑郁的知識和技能、對圍生期抑郁女性心理情緒的忽視等；(3)非結(jié)構(gòu)性障礙因素：經(jīng)濟(jì)障礙、交通不便、缺乏時(shí)間等。圍生期抑郁女性心理求助障礙因素具有多面性和多樣性，有效促進(jìn)圍生期抑郁女性心理求助行為需綜合評估其障礙因素，并圍繞可干預(yù)的障礙因素制定干預(yù)措施。

2 圍生期抑郁女性心理求助障礙因素評估工具

2.1 多維度障礙因素評估工具 圍生期抑郁女性心理求助多維度障礙因素評估工具主要分為普適性和特異性兩類評估工具，普適性量表用于評估對常見心理疾病的求助態(tài)度和傾向、污名、非結(jié)構(gòu)性障礙以及心理健康服務(wù)提供者相關(guān)障礙因素等，特異性量表主要是針對圍生期抑郁相關(guān)知識、信念及心理求助態(tài)度等評估。

2.1.1 專業(yè)心理求助態(tài)度問卷 (attitudes toward seeking professional psychological help,ATSPPH) 由Fischer等[10]編制，共29個(gè)條目， 包括對心理求助需求的自我認(rèn)知、對恥辱的忍受性、對人際問題的開放性、對心理醫(yī)生的信任4個(gè)維度，采用Likert 5 級計(jì)分 (1～5分)，總分越高表示個(gè)體的求助態(tài)度越積極，尋求專業(yè)心理幫助的可能性越大；維度得分越高，表示該維度是影響個(gè)體尋求心理幫助的主要障礙因素。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.86，重測信度為0.83。ATSPPH已通過多中心驗(yàn)證，發(fā)展為國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的心理求助態(tài)度評估工具[11]，并被證實(shí)適用于圍生期抑郁女性的心理求助態(tài)度評估[12]。我國學(xué)者郝志紅等[13]將ATSPPH進(jìn)行文化調(diào)試并驗(yàn)證其具有良好的信效度。ATSPPH可整體評估個(gè)體心理求助態(tài)度的積極性，并通過各維度得分反映影響個(gè)體尋求心理求助的主要障礙因素。 1995年，F(xiàn)ischer等[14]對ATSPPH進(jìn)行優(yōu)化，開發(fā)10條目的簡版ATSPPH (ATSPPH-SF)。ATSPPH-SF包含“對尋求專業(yè)心理幫助的開放性”“對尋求專業(yè)心理幫助的有效性”2個(gè)維度，采用Likert 4級計(jì)分 (0～3分)，Cronbach’s α系數(shù)為0.84。ATSPPH-SF提高了問卷的理解程度，縮短了研究對象填寫時(shí)間與醫(yī)護(hù)人員評估時(shí)間，增加了問卷的可讀性和臨床適用性，還適用于低文化程度群體心理求助態(tài)度及心理求助障礙因素評估。目前，ATSPPH和ATSPPH-SF在圍生期抑郁女性心理求助態(tài)度及障礙因素評估中表明，ATSPPH和ATSPPH-SF在圍生期抑郁女性心理求助態(tài)度和障礙因素評估中具有良好的信效度，可幫助醫(yī)護(hù)人員識別圍生期抑郁女性尋求心理幫助的主要障礙因素[15-16]。

2.1.2 尋求心理健康服務(wù)意向態(tài)度問卷 (inventory of attitudes toward seeking mental health services,IASMHS) IASMHS是基于計(jì)劃行為理論在ATSPPH研發(fā)基礎(chǔ)上編制而成[17]，共24個(gè)條目，包含心理開放性、求助傾向、對心理求助污名的忽視3個(gè)維度，采用Likert 5級計(jì)分 (0～4分)，得分越高表示求助態(tài)度越積極，維度得分越低，表示該維度是個(gè)體尋求心理幫助的主要障礙因素。IASMHS各維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.76～0.82，已被譯為多個(gè)版本，在大學(xué)生、老年人、青少年等群體中得到了廣泛應(yīng)用[18-19]。IASMHS在圍生期抑郁女性的心理求助態(tài)度評估中顯示[18]，對心理求助污名的忽視是影響圍生期抑郁女性心理求助的首要障礙因素。與ATSPPH相比，基于計(jì)劃行為理論的IASMHS增加了客觀因素，如周圍人對個(gè)體尋求心理幫助的評價(jià)以及時(shí)間、金錢等實(shí)際障礙因素，并在問卷驗(yàn)證過程中在不同文化程度和年齡段多群體中進(jìn)行測試，更加全面科學(xué)地評估影響個(gè)體心理求助態(tài)度的障礙因素，提高了對專業(yè)心理求助行為的預(yù)測性。我國學(xué)者周肖榕等[20]將IASMHS在大學(xué)生中進(jìn)行漢化并被證實(shí)具有良好的信效度，但在我國圍生期抑郁女性中尚未進(jìn)行應(yīng)用。

2.1.3 產(chǎn)后抑郁素養(yǎng)量表(postpartum depression literacy scale,PoDLiS) 由Mirsalimi等[21]開發(fā)，用以評估圍生期女性對產(chǎn)后抑郁的識別、管理及預(yù)防的知識和信念，共31個(gè)條目，包含產(chǎn)后抑郁識別知識、產(chǎn)后抑郁危險(xiǎn)因素及病因知識、產(chǎn)后抑郁自助知識、對可獲得的專業(yè)心理幫助的知識和信念、促進(jìn)產(chǎn)后抑郁識別和心理求助的態(tài)度、獲取產(chǎn)后抑郁心理健康信息的知識7個(gè)維度，采用Likert 5級計(jì)分(1～5分)，得分越高表示產(chǎn)后抑郁素養(yǎng)水平越高，各維度得分高低代表個(gè)體對產(chǎn)后抑郁及專業(yè)心理求助的知識和態(tài)度是否充足。量表各維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.70～0.83。Mirsalimi等[21]采用PoDLiS評估692名孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后抑郁素養(yǎng)水平顯示，產(chǎn)后女性的抑郁素養(yǎng)為中等水平，對產(chǎn)后抑郁知識和態(tài)度不足是影響產(chǎn)后女性尋求心理幫助的主要障礙因素。PoDLiS以心理健康素養(yǎng)理論為框架，是首個(gè)以產(chǎn)后抑郁為焦點(diǎn)，涵蓋產(chǎn)后抑郁識別及危險(xiǎn)因素認(rèn)知、產(chǎn)后抑郁心理求助知識和態(tài)度等多方面影響產(chǎn)后抑郁女性尋求心理幫助的障礙因素評估工具，不僅可識別低水平產(chǎn)后抑郁素養(yǎng)的圍生期女性，還可指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)評估結(jié)果制定針對性心理求助促進(jìn)干預(yù)方案。PoDLiS在國外應(yīng)用較少，我國尚未引入。

2.1.4 圍生期女性心理求助障礙量表 由Ford等[22]編制，用以評估圍生期女性因心理困擾(如抑郁、焦慮等)尋求心理幫助的障礙因素，共66個(gè)條目，包含圍生期心理疾病識別、求助意向、污名、家庭/朋友支持、預(yù)約心理咨詢的障礙、接受心理咨詢的障礙、與全科醫(yī)生的互動(dòng)、治療方案障礙8個(gè)維度，采用Likert 5級計(jì)分(1～5分)，總分越高表示尋求心理幫助的阻礙越大。該量表可協(xié)助醫(yī)護(hù)人員全面評估圍生期女性心理求助障礙因素，并通過各維度得分明確主要和次要障礙因素，制定精準(zhǔn)化干預(yù)措施。該量表在英國圍生期抑郁女性心理求助障礙因素的評估中發(fā)現(xiàn)[22]，污名和消極的求助意向是阻礙圍生期抑郁女性尋求心理幫助的主要障礙因素。由于該量表以英國圍產(chǎn)保健系統(tǒng)為核心而編制，針對性評估圍生期女性向全科醫(yī)生尋求心理幫助的障礙因素，各維度的內(nèi)部一致性差異較大，4個(gè)維度(圍生期心理疾病識別、求助意向、家庭/朋友支持、接受心理咨詢的障礙)的信效度較低(Cronbach’s α系數(shù)介于0.49～0.66之間)。因此，該量表的適用性及信效度及仍需進(jìn)行多中心、大樣本臨床驗(yàn)證。

2.1.5 獲取心理咨詢評估障礙量表 (barriers to access to care evaluation scale,BACE) 由Clement等[23]編制，用于評估成年精神疾病患者尋求專業(yè)幫助的障礙因素，共30個(gè)條目，包括污名和非污名障礙(如求助態(tài)度、非結(jié)構(gòu)性障礙等)2個(gè)子量表，采用Likert 4級評分(1～4分)，總分越高表示尋求心理幫助的障礙越大，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.91。污名障礙子量表細(xì)化了污名的構(gòu)成內(nèi)容(如對心理問題自我披露的在意、預(yù)期的歧視等)，Cronbach’s α系數(shù)為0.82，研究者可單獨(dú)使用。BACE評估內(nèi)容較為全面，醫(yī)護(hù)人員可通過統(tǒng)計(jì)各條目中選擇“很多”的人數(shù)與總?cè)藬?shù)的百分比比值，識別影響個(gè)體尋求心理幫助的主要障礙因素。BACE在農(nóng)村地區(qū)圍生期抑郁女性心理求助障礙因素的評估中發(fā)現(xiàn)[5]，“相信心理困擾會(huì)自動(dòng)消失”“相信自己可以解決心理困擾”“經(jīng)濟(jì)擔(dān)憂”“交通不便”是阻礙農(nóng)村地區(qū)圍生期抑郁女性尋求心理幫助的主要障礙因素。

2.2 單維度障礙因素評估工具

2.2.1 心理求助公眾污名(stigma scale for receiving psychological help,SSRPH)和自我污名量表 (self-stigma of seeking help scale,SSOSH) SSRPH和SSOSH由Komiya等[24]和Vogel等[25]研制，分別用于評估個(gè)體因?qū)で髮I(yè)心理幫助而感知到的社會(huì)污名和自我污名。SSRPH共 5個(gè)條目，采用Likert 4級計(jì)分 (1～4分)；SSOSH共10個(gè)條目，采取Likert 5級計(jì)分 (1～5分)，得分越高分別表示個(gè)體在尋求專業(yè)心理幫助時(shí)感知的社會(huì)和自我污名越高，尋求專業(yè)心理幫助的積極性越低。在大學(xué)生測試群體中，兩個(gè)量表均報(bào)道了良好的信效度 (Cronbach’s α系數(shù)為0.72和0.91)。SSRPH、SSOSH條目數(shù)少、內(nèi)容簡單、易于理解、針對性強(qiáng)，已被譯為多個(gè)版本[26]，并被證實(shí)能有效評估圍生期抑郁女性的心理求助污名[15]。我國學(xué)者郝志紅等[27]將SSRPH、SSOSH合并漢化，修訂為10條目，包含公眾污名和自我污名2個(gè)維度的心理求助污名問卷，但在圍生期抑郁女性中尚未見應(yīng)用。

2.2.2 產(chǎn)后抑郁污名量表(postpartum depression stigma scale,PDSS) 由Thorsteinsson等[28]編制，用以評估孕產(chǎn)婦對產(chǎn)后抑郁的感知污名，包括自我污名和公眾污名2個(gè)維度，共18個(gè)條目，采用Likert 5級計(jì)分(1～5分)，得分越高表示對產(chǎn)后抑郁的感知污名水平越高。PDSS各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.81～0.90，信效度良好。與SSRPH、SSOSH相比，PDSS以圍生期女性為適用對象，結(jié)合了產(chǎn)后抑郁的特點(diǎn)，在識別產(chǎn)后抑郁污名構(gòu)成及影響因素中發(fā)揮著重要作用。但該量表應(yīng)用較少，缺乏大樣本臨床驗(yàn)證。

2.2.3 產(chǎn)后抑郁知識量表(knowledge about postpartum depression questionnaire,KPPD-Q) 由Branquinho等[29]研制，用于評估個(gè)體對產(chǎn)后抑郁的了解程度，共15個(gè)條目，包括產(chǎn)后抑郁發(fā)生率、癥狀、危險(xiǎn)因素、危害、治療5個(gè)維度，各條目包括“正確、錯(cuò)誤、不知道”三個(gè)選項(xiàng)，回答正確計(jì)1分，得分越高表示對產(chǎn)后抑郁的認(rèn)知水平越好。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.72，可用于評估孕產(chǎn)婦及社會(huì)大眾對產(chǎn)后抑郁的認(rèn)知水平，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員制定產(chǎn)后抑郁心理健康教育計(jì)劃。但該量表研究樣本量較小，可能存在測量偏倚，其信效度仍需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

3 小結(jié)

3.1 評估工具的比較及使用建議 目前，圍生期抑郁女性心理求助障礙因素評估工具均由國外學(xué)者開發(fā)。在評估方式上，均可作為自評量表，其中PoDLiS和KPPD-Q還可作為醫(yī)護(hù)人員制定心理健康教育計(jì)劃的評估工具。在評估時(shí)間上，單維度評估工具具有條目少、評估耗時(shí)短等優(yōu)勢，能實(shí)現(xiàn)特定障礙因素的快速評估。在評估內(nèi)容上，多維度評估工具包括圍生期抑郁女性障礙、醫(yī)護(hù)人員障礙及實(shí)踐障礙等內(nèi)容，更為全面，但側(cè)重點(diǎn)有所差異。其中，圍生期女性心理求助障礙量表和BACE涵蓋內(nèi)容最全面，但條目數(shù)較多，評估時(shí)間較長；PoDLiS側(cè)重評估知識與態(tài)度；ATSPPH、ATSPPH-SF側(cè)重評估污名，對專業(yè)心理幫助的看法及心理開放性，IASMHS在此基礎(chǔ)上增加了非結(jié)構(gòu)性障礙。在心理學(xué)測量上，大部分量表均具有良好的信效度，但圍生期女性心理求助障礙量表、PDSS、KPPD-Q基于小樣本試驗(yàn)，其人群適用性仍需大樣本臨床驗(yàn)證。在應(yīng)用情況上，ATSPPH、ATSPPH-SF、IASMHS、BACE、SSOSH、SSPPH發(fā)展較為成熟，應(yīng)用較為廣泛；圍生期女性心理求助障礙量表、PoDLiS 、PDSS、KPPD-Q等特異性量表因開發(fā)較晚，尚未得到廣泛應(yīng)用和檢驗(yàn)。選擇合適的評估工具需考慮評估目的。BACE可作為多層面(圍生期抑郁女性、醫(yī)護(hù)人員、實(shí)踐障礙等)全面評估圍生期抑郁女性心理求助障礙因素的首選評估工具。當(dāng)側(cè)重評估知識障礙并開展圍生期抑郁心理健康教育，可首選PoDLiS。ATSPPH、ATSPPH-SF、IASMHS既可作為多維度障礙因素評估工具，也可作為求助態(tài)度障礙評估工具。當(dāng)考慮全面評估求助態(tài)度，可首選ATSPPH和IASMHS，但ATSPPH開發(fā)較早，某些內(nèi)容具有滯后性且理解難度較大，在使用前需做好解釋說明。當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注快速篩查，并綜合考慮可行性、接受度的基礎(chǔ)上，可首選ATSPPH-SF。當(dāng)重點(diǎn)評估污名障礙時(shí)，可首選SSRPH和SSOSH 。

3.2 評估工具的臨床適用性 目前，ATSPPH、ATSPPH-SF、IASMHS、SSRPH、SSOSH 已有中文版，PoDLiS、圍生期女性心理求助障礙量表、BACE、PDSS、KPPD-Q 未見中文版，但在漢化版量表中僅有ATSPPH-SF在中國圍生期女性中進(jìn)行了應(yīng)用并被證實(shí)可推廣使用[16]，其余量表多在大學(xué)生中進(jìn)行應(yīng)用。除圍生期女性心理求助障礙量表、PoDLiS、PDSS、KPPD-Q是針對圍生期女性的特異性量表外，其余量表多基于大學(xué)生而開發(fā)。由于圍生期是女性一生中較為特殊的時(shí)期，在評估圍生期抑郁女性的心理求助障礙因素，還需考慮圍生期女性的心理特點(diǎn)。此外，我國尚未見自主研發(fā)的該類量表，某些障礙因素具有文化特異性(如污名)和醫(yī)療保健服務(wù)體系的差異性(如全科醫(yī)生支持和基層心理保健服務(wù)獲取)。因此，未來研究應(yīng)充分考慮國外評估工具的適用性、便捷性和有效性，選擇性的對其進(jìn)行漢化，或開發(fā)符合我國圍生期女性心理特點(diǎn)、文化特征和醫(yī)療保健服務(wù)體系的特異性本土化評估工具，并開展在圍生期女性中的臨床應(yīng)用研究。