李 樺,李 帥,魯佳琪,仲 虎

(吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院,吉林 長春 130021)

持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈(persistent postural-perceptual dizziness,PPPD)是涉及神經(jīng)內(nèi)科、精神科和耳鼻咽喉科等多學(xué)科的一種慢性頭暈疾病,是一種新的獨立疾病體[1],2018年世界衛(wèi)生組織將其正式列入國際疾病分類(ICD)-11。PPPD對患者的個人生活、社交活動及生活質(zhì)量均產(chǎn)生較大的不良影響。目前關(guān)于PPPD的研究相對較少,西醫(yī)治療主要采用認(rèn)知療法、抗焦慮及抑郁藥物治療、前庭抑制治療[2]、前庭康復(fù)訓(xùn)練等療法。中醫(yī)治療眩暈病優(yōu)勢明顯,具有安全性高、不良反應(yīng)少及價格優(yōu)廉等優(yōu)勢。本研究分析撳針聯(lián)合康復(fù)技術(shù)治療PPPD的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究選擇的80例PPPD患者均來自2020年1月至2021年3月吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院眩暈病診療中心,按照隨機數(shù)字表法將患者分為兩組,每組40例。對照組19例女性,21例男性,平均年齡(55.37±8.08)歲,平均病程(5.12±0.74)年。觀察組22例女性,18例男性,平均年齡(53.37±8.92)歲,平均病程(5.01±0.86)年。兩組患者性別、年齡比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合?赫爾辛基宣言?相關(guān)倫理要求[3]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照2015年Barany學(xué)會與世界衛(wèi)生組織專家達成的共識制定。持續(xù)性非旋轉(zhuǎn)性頭暈及搖擺不穩(wěn)感,時間超過3個月或以上;長期(≥3個月)對運動刺激高度敏感,以及對自身運動或被動運動(無方向與位置特異性)的高敏感性;視覺眩暈,即對復(fù)雜的視覺刺激環(huán)境高敏感性產(chǎn)生的頭暈或眩暈[4]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照?中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)辨證部分?[5]、?實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)?[6]制定。癥見頭暈?zāi)垦?視物旋轉(zhuǎn),輕則閉目即止,重則如坐舟船,甚則仆倒;可伴眼球震顫、耳鳴耳聾、惡心嘔吐、汗出、面色蒼白等;起病較急,常反復(fù)發(fā)作,或漸進加重。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～70歲;軀體化癥狀自評量表(SSS)評分＞20分;漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分＞7分;近兩周內(nèi)未接受前庭抑制類、抗焦慮/抑郁等藥物治療;簽署知情同意書,能夠積極配合治療,完成療程。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他疾病引起眩暈或頭暈者;妊娠期女性;合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾病需長期服用藥物者;存在暈針史或拒絕接受針刺治療者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 依從性差,無法判斷療效者;研究過程中因暈針而無法進行觀察者;研究期間病情惡化,可能發(fā)生危險事件者;病歷資料收集不全無法完成統(tǒng)計者;自愿退出研究者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用前庭常規(guī)治療聯(lián)合前庭康復(fù)訓(xùn)練治療,治療4周。

(1)前庭常規(guī)治療 ①一般治療:注意休息,避免受涼、受濕與過勞,防止感染,停用可能引起頭暈的藥物。②飲食:給予低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食,補充適量必需氨基酸,同時適當(dāng)補充鈣和維生素。③控制血壓(控制為90～130/60～80 mm Hg,1 mm Hg≈0.133 kPa)、血糖(空腹血糖為90～130 mg/d L,糖化血紅蛋白＜7%)、感染,并糾正貧血、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等。

(2)前庭康復(fù)訓(xùn)練 在醫(yī)師指導(dǎo)下逐步完成。①臥位:患者食指放于雙眼中間正前方約30 cm的位置并固定,凝視食指并水平左右方向轉(zhuǎn)頭至最大限度。運動由慢至快,最后閉眼。②坐位:除上述頭部運動外,完成聳肩、轉(zhuǎn)肩及向前彎腰從地上拾物動作。③站位:除完成坐位相關(guān)動作外,增加在睜眼和閉眼狀態(tài)下從坐位到站位,高于眼平面10 cm的雙手互擲小球,低于膝蓋平面10 cm的雙手互擲小球,坐位到站位并同時轉(zhuǎn)身等訓(xùn)練。④運動時:訓(xùn)練內(nèi)容包括繞一人環(huán)行并向其扔出大球和接受扔回的大球,先睜眼后閉眼進行屋內(nèi)行走,先睜眼后閉眼進行30°夾角上坡和下坡,先睜眼后閉眼進行上下臺階。以上訓(xùn)練一次性完成,每日4次,上、下午各兩次。

2.2 觀察組 在對照組前庭常規(guī)治療、前庭康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合撳針治療。耳穴取神門、心、交感、肝、腎、皮質(zhì)下、垂前,頭、面、四肢穴位取雙側(cè)水溝、內(nèi)關(guān)、神門、太沖、足三里、三陰交。囑患者取合適體位,醫(yī)者使用一次性無菌撳針[蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第2271150號],常規(guī)碘伏消毒埋針部位后,鑷子夾持帶有撳針的膠布,將針尖瞄準(zhǔn)穴位,然后按下并撳入皮膚,并粘貼膠布,然后用手指以患者能耐受的力度按揉埋針處約1 min,以增強穴位刺激效果,左右耳均給予撳針。每日按壓3～4次,每次間隔4 h。2～3 d后用鑷子夾住膠布取出撳針,每周治療1次,治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①頭暈持續(xù)時間:4周內(nèi)的頭暈天數(shù)。②頭暈程度:治療前后采用視覺模擬評分法(VAS)評定。劃一條長10 cm的直線,患者根據(jù)頭暈感覺,在直線相應(yīng)位置垂直于直線做標(biāo)記,0 cm端表示“不暈”,10 cm端表示“極度頭暈”。1～3分為輕度,4～6分為中度,7～10分為重度。③SSS評分:該量表由20個條目組成,采用4級評分法評定,評估對工作、學(xué)習(xí)、家庭關(guān)系及人際交往等造成的困難?！?9分為基本正常,30～39分為輕度,40～59分為中度,≥60分為重度。④HAMA評分:該量表包含14個項目,采用5級評分法評定。＜7分為無焦慮,7～13分為可能有焦慮,14～20分為肯定存在焦慮,21～28分為肯定有明顯焦慮,≥29分可能為嚴(yán)重焦慮。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)頭暈天數(shù)變化率(治療有效率)評定。采用尼莫地平法計算,頭暈天數(shù)變化率＝(治療前4周內(nèi)頭暈天數(shù)－治療后4周內(nèi)頭暈天數(shù))/治療前4周內(nèi)頭暈天數(shù)×100%。無效:頭暈癥狀無改善,或者較前加重,頭暈天數(shù)變化率＜50%。有效:頭暈癥狀較前好轉(zhuǎn),50%≤頭暈天數(shù)變化率＜70%。顯效:頭暈癥狀明顯改善,頭暈天數(shù)變化率≥70%。(有效例數(shù)＋顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%＝總有效率。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布時以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗。計數(shù)資料以百分比(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)頭暈持續(xù)時間、頭暈程度比較 治療前,兩組患者頭暈持續(xù)時間、頭暈程度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者頭暈持續(xù)時間縮短(P＜0.05),頭暈程度減輕(P＜0.05),且觀察組頭暈持續(xù)時間縮短、頭暈程度減輕更顯著(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈患者治療前后頭暈持續(xù)時間、程度比較(±s)

表1 兩組持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈患者治療前后頭暈持續(xù)時間、程度比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 頭暈持續(xù)時間(d)頭暈程度評分(分)觀察組 40 治療前 18.14±3.95 6.77±1.49治療后 5.16±1.82△▲ 2.02±0.43△▲對照組 40 治療前 17.23±4.28 6.81±1.57治療后 11.64±2.11△ 4.35±1.92△

(2)SSS和HAMA評分比較 治療前,兩組患者SSS、HAMA評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者SSS、HAMA評分均較治療前降低(P＜0.05),且觀察組降低更為顯著(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈患者治療前后軀體化癥狀自評量表評分、漢密爾頓焦慮量表評分比較(分,±s)

表2 兩組持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈患者治療前后軀體化癥狀自評量表評分、漢密爾頓焦慮量表評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

漢密爾頓焦慮量表評分觀察組 40 治療前 40.62±8.79 18.96±2.09治療后 15.16±2.23△▲ 12.34±2.17△▲對照組 40 治療前 40.31±9.14 19.47±2.28治療后 22.08±4.31△ 16.35±2.12△組別 例數(shù) 時間 軀體化癥狀自評量表評分

(3)臨床療效比較 觀察組總有效率為87.50%(35/40),對照組總有效率為57.50%(23/40),兩組患者總有效率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈患者臨床療效比較

4 討論

PPPD是一種與前庭疾病、心理人格特征密切相關(guān)的姿勢平衡障礙。PPPD的診斷需滿足5個要素[4]。①出現(xiàn)非旋轉(zhuǎn)性頭暈或不穩(wěn)感,至少持續(xù)3個月,每次數(shù)小時,也可以出現(xiàn)程度上的波動。②癥狀常在直立姿勢、主動或被動活動、復(fù)雜的視覺刺激下加重。③可由急性、發(fā)作性或慢性的前庭系統(tǒng)疾病引起,也可以由其他的神經(jīng)系統(tǒng)疾病或心理問題引發(fā)。④癥狀可以加大患者心理壓力,影響日常工作、生活。⑤其他疾病及功能紊亂不能更好地解釋患者癥狀。PPPD發(fā)病機制為姿勢控制系統(tǒng)的再適應(yīng)失敗[7]、前庭和疼痛機制之間的重疊、焦慮相關(guān)人格[8]、多巴胺受體D2基因及DNA的甲基化[9]、操作性條件反射建立等。目前PPPD尚缺乏客觀的檢查手段,診斷主要依據(jù)臨床癥狀,西醫(yī)治療方法包括前庭康復(fù)治療、認(rèn)知-行為治療、藥物治療、電刺激及聯(lián)合治療等,但療效不佳。

PPPD歸屬于中醫(yī)“眩暈”范疇。中醫(yī)關(guān)于眩暈的病機認(rèn)識主要有“無風(fēng)不作?！薄盁o痰不作?！薄盁o虛不作?！钡?近代醫(yī)家張錫純從“神”論治眩暈,首倡“心腦共主神明”。歷代先賢論述痰、火、虛、瘀、六淫為致眩的百病之因,究其因則在于擾動神明。若虛在髓海,則神明之體受損。若火擾心神,則神明之用不能。瘀由外傷而致,神明之體受損,亦致眩。痰、六淫與火相似,亦可蒙蔽心神或上擾頭竅。故凡腦竅失養(yǎng)、清空受擾,或心神難安、情志不舒,致神明之體受損,或神明失用,皆可發(fā)為眩暈。眩暈之根本在于神明失用,故眩暈的診治應(yīng)當(dāng)以安神定眩為法。

撳針療法古已有之,如?素問·離合真邪論?言“靜以久留”。作為皮內(nèi)埋針技術(shù),其針刺感極輕,撳針刺入皮下,固定于所選腧穴,并給予間斷按壓,隨著時間的延長,會在表皮下產(chǎn)生持續(xù)的效應(yīng),從而達到治療的目的[10]。中醫(yī)認(rèn)為,耳穴可反映機體疾病,撳針作用于耳穴中的神門、心、交感、皮質(zhì)下可安神定眩、調(diào)神解郁,調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能;作用于肝、腎及垂前,可調(diào)暢氣機,促進神經(jīng)內(nèi)分泌代謝。神門為手少陰心經(jīng)之原穴、輸穴,相關(guān)記載頗多,如?靈樞·五邪?云“時眩仆,視有余不足而調(diào)之其輸也”,強調(diào)眩暈可取心經(jīng)輸穴神門治之。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴,也為八脈交會穴之一,通于陰維脈,是聯(lián)絡(luò)手厥陰心包經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)關(guān)要之處,為臨床治療呃逆、眩暈癥、疼痛等的常用穴[11]。太沖為足厥陰肝經(jīng)的原穴,是肝經(jīng)臟腑原氣經(jīng)過和留止的部位,有調(diào)節(jié)肝經(jīng)氣機的功效,主治頭痛、眩暈等[12]。足三里是胃之下合穴,有益氣溫陽、健脾和胃的功效,可對眩暈起到改善作用。三陰交為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)交會之處,有健脾益血、調(diào)肝補腎、安神的功效。水溝屬于督脈,可醒神開竅、鎮(zhèn)靜安神、調(diào)和陰陽。撳針作用于以上穴位,可發(fā)揮寧心安神、定眩止暈、提高前庭器官功能的功效,并有調(diào)節(jié)臟腑陰陽平衡,促進體內(nèi)經(jīng)絡(luò)氣血運行,加快新陳代謝等作用。撳針療法是穴位埋線、毫針針刺的優(yōu)化,結(jié)合了二者的優(yōu)點,具有操作簡單、患者疼痛輕和依從性好等特點,彌補了毫針針刺作用時間短、療效不持久和穴位埋線治療過程較為煩瑣的不足,尤其適合畏懼針灸的患者。

前庭康復(fù)訓(xùn)練多應(yīng)用于治療外周和中樞性眩暈及平衡障礙[13],能有效提高前庭覺、視覺及本體感覺對平衡的協(xié)調(diào)控制能力,促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償功能,從而緩解或消除頭暈、眩暈和不穩(wěn)癥狀[14-15]。PPPD患者的前庭康復(fù)訓(xùn)練是通過凝視穩(wěn)定鍛煉、習(xí)服訓(xùn)練和放松技術(shù)使處于“高度警覺”狀態(tài)的平衡控制系統(tǒng)脫敏[14-15]。THOMPSON K J等[16]對26例患者進行包括平衡、視覺運動刺激、頭部/身體運動刺激的訓(xùn)練,結(jié)果顯示,超過50%的患者治療有效。

本研究依據(jù)“從神論治”眩暈的理論基礎(chǔ),以安神定眩為法,采用撳針聯(lián)合前庭康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)治療PPPD,結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對照組,治療后頭暈持續(xù)時間、頭暈程度、SSS評分、HAMA評分等改善程度優(yōu)于對照組,提示撳針聯(lián)合前庭常規(guī)治療、前庭康復(fù)訓(xùn)練治療PPPD患者,可顯著改善其臨床癥狀和焦慮狀態(tài),提高其生活質(zhì)量。目前關(guān)于撳針治療PPPD的研究甚少,本研究旨在發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)外治法治療PPPD的優(yōu)勢,結(jié)果表明撳針操作方法簡單、安全,療效可靠,有望為PPPD的中醫(yī)臨床治療開辟新的途徑,但其作用機制尚待進一步深入探討,且需要加強對患者的隨訪以明確遠(yuǎn)期療效。