王付濤,張振燕,李占標(biāo)

(1.山東省聊城市第三人民醫(yī)院,山東 聊城 252000;2.山東省聊城市人民醫(yī)院,山東 聊城 252000)

經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)是目前臨床上治療腰椎間盤突出癥(lumber disc herniation,LDH)的重要手段之一[1]。大部分患者行PELD治療后臨床癥狀能快速得到明顯改善,但少部分患者在術(shù)后腰部或下肢仍存在疼痛等殘余癥狀或出現(xiàn)新的患側(cè)疼痛[2],嚴(yán)重影響其康復(fù)時(shí)間。本研究采用經(jīng)腰部夾脊穴行針刀椎管內(nèi)松解術(shù)治療PELD術(shù)后的殘余疼痛癥狀,療效較好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年7月確診為L(zhǎng)DH,保守治療3個(gè)月后無(wú)效,在聊城市人民醫(yī)院相關(guān)科室成功行PELD后腰部或下肢存在疼痛等殘余癥狀的患者60例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,每組30例。對(duì)照組女性14例,男性16例,平均病程(15.70±4.59)d,平均年齡(50.83±5.12)歲;椎間盤病變節(jié)段:L4/517例,L5/S113例。觀察組女性12例,男性18例,平均病程(17.17±5.03)d,平均年齡(49.37±4.46)歲;椎間盤病變節(jié)段:L4/519例,L5/S111例。兩組患者性別、病程、年齡、椎間盤病變節(jié)段比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)(審批號(hào):2019032)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考?腰椎間盤突出癥?[3]及?中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)?[4]中的腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定:多發(fā)于中青年,有腰部外傷、勞損及感受風(fēng)寒濕史;腰痛伴下肢放射痛,打噴嚏、咳嗽等導(dǎo)致腹壓增加時(shí)疼痛加劇;腰椎生理前凸消失,或側(cè)凸,病變節(jié)段椎旁壓痛,并向下肢放射;直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性,下肢受累神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺遲鈍,或肌肉萎縮,背伸力減弱,膝、跟腱反射減弱甚至消失;CT、MRI顯示病變節(jié)段和程度。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),并行PELD治療者;術(shù)前無(wú)馬鞍區(qū)綜合征,術(shù)中無(wú)神經(jīng)、血管損傷,術(shù)后影像學(xué)檢查顯示無(wú)突出物者;PELD術(shù)后患側(cè)腰部或下肢存在殘余疼痛,視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分≥4分;年齡18～65歲,男女不限;患者或家屬對(duì)治療內(nèi)容知情并簽署同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 腰椎退變明顯、腰椎失穩(wěn)、腰椎椎管狹窄者;曾行其他腰椎手術(shù)者;手術(shù)未能成功摘除病變的髓核者;術(shù)后出現(xiàn)感染、凝血功能障礙者;合并心腦血管病、肝腎功能不全、結(jié)核、腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;不配合治療者;精神癥狀軀體化、認(rèn)知障礙影響療效評(píng)估者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用西藥口服和腰部肌肉功能鍛煉治療,治療4周。

(1)西藥口服 塞來(lái)昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072)口服,每次200 mg,每日兩次;甲鈷胺片[衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20143107]口服,每次0.5 mg,每日3次;連續(xù)治療4周。服藥過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)須及時(shí)停藥,并積極處理,并將患者數(shù)據(jù)剔除。

(2)腰部肌肉功能鍛煉 主要包括五點(diǎn)支撐訓(xùn)練法和小燕飛訓(xùn)練法。所有患者均由同一高年資康復(fù)技師進(jìn)行指導(dǎo)。①五點(diǎn)支撐訓(xùn)練法:囑患者平躺取仰臥位,去枕,屈膝,吸氣時(shí)用頭部、雙肘、雙足跟五點(diǎn)支撐腰部成半圓橋形,持續(xù)5 s,然后緩慢放下腰部平躺。每組進(jìn)行10～15次(以患者可耐受為度),每日完成3組。②小燕飛訓(xùn)練法:囑患者俯臥位,頭面部向下,雙上肢以肩關(guān)節(jié)為支撐點(diǎn)輕輕緩慢上抬,同時(shí)雙腳輕輕向上抬起,堅(jiān)持3～5 s,然后緩慢放下雙上肢、雙下肢,每組10～15次,每日完成3組。

2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)腰部夾脊穴行椎管內(nèi)針刀松解術(shù)治療。穴位取L4/5患側(cè)夾脊穴,若患者下肢存在疼痛則加取患側(cè)秩邊、環(huán)跳等穴位,具體定位參照?針灸學(xué)?教材[5]。具體操作:囑患者俯臥于治療床,充分暴露腰部,醫(yī)者嚴(yán)格按照外科手術(shù)消毒要求常規(guī)行患側(cè)L4/5夾脊穴處及周圍15 cm皮膚消毒,鋪無(wú)菌洞巾,1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉,選用漢章牌一次性無(wú)菌Ⅰ型2號(hào)針刀。刀口線與人體縱軸平行,按進(jìn)針刀四步規(guī)程進(jìn)針刀[6],先行針刀淺層松解,采用縱疏橫剝刀法依次松解腰部筋膜、肌肉間的粘連、瘢痕、攣縮;繼續(xù)進(jìn)針刀至腰椎小關(guān)節(jié)處,松解關(guān)節(jié)囊的瘢痕、攣縮;然后沿腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針刀至椎管內(nèi)側(cè)隱窩處,以患者腰部出現(xiàn)酸、麻、脹等得氣感為度,出針刀,無(wú)菌紗布按壓針孔至無(wú)滲血,無(wú)菌敷料貼敷針孔。秩邊、環(huán)跳等穴位嚴(yán)格按照針刀操作手法操作[6],以患者出現(xiàn)酸、麻、脹等得氣感為度。針刀治療每周1次,共治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 兩組患者于治療前和治療2、4周后采用VAS評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA)評(píng)定臨床癥狀改善情況。①VAS評(píng)分:囑患者根據(jù)疼痛程度在直線上做標(biāo)記并計(jì)分,0分表示無(wú)痛,10分表示無(wú)法忍受的劇烈疼痛。②JOA評(píng)分:評(píng)定內(nèi)容包括主觀癥狀(如下背痛、腿痛兼/或麻刺痛、步態(tài)等)、臨床體征(如直腿抬高試驗(yàn)、感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙等)、日常生活能力(如平臥翻身、舉重物、站立、行走、洗漱、前屈、坐位等)及膀胱功能四部分,滿分29分,得分越低表示腰椎功能障礙程度越顯著。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布時(shí),采用中位數(shù)(四分位間距)[M(IQR)]表示,組內(nèi)比較采用Friedman檢驗(yàn),組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)VAS評(píng)分比較 治療前,兩組患者VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療2周后,兩組患者VAS評(píng)分均低于治療前(P＜0.05)。治療4周后,兩組患者VAS評(píng)分均低于治療前和治療2周后(P＜0.05),且觀察組治療2、4周后VAS評(píng)分均低于同期對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)后殘余疼痛患者不同治療時(shí)間視覺模擬評(píng)分法評(píng)分比較[分,M(IQR)]

(2)JOA評(píng)分比較 治療前,兩組患者JOA評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療2周后,兩組患者JOA評(píng)分均高于治療前(P＜0.05)。治療4周后,兩組患者JOA評(píng)分均高于治療前和治療2周后(P＜0.05),且觀察組治療2、4周后JOA評(píng)分均高于同期對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)后殘余疼痛患者不同治療時(shí)間日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)比較(分,±s)

表2 兩組經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)后殘余疼痛患者不同治療時(shí)間日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與本組治療2周后比較,＃P＜0.05;與對(duì)照組同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評(píng)分 治療2周后評(píng)分 治療4周后評(píng)分觀察組 30 14.43±1.75 21.57±2.93△▲ 26.80±1.54△?！鴮?duì)照組 30 13.87±2.13 16.90±2.04△ 18.73±1.95△＃

4 討論

PELD為治療LDH的主要手段之一,具有精確性高、創(chuàng)傷小、療效肯定等優(yōu)勢(shì),在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛,大多數(shù)患者治療后臨床癥狀能得到快速緩解[7],但部分患者術(shù)后遺留腰部或下肢部分疼痛等不適癥狀,部分學(xué)者將其歸屬于腰椎手術(shù)失敗綜合征[8-9]。

中醫(yī)認(rèn)為,PELD后殘余疼痛當(dāng)屬于“腰痛病”“腰痹”等范疇,其病因病機(jī)應(yīng)為手術(shù)伐正,術(shù)中耗傷氣血,腰部脈絡(luò)受損,血溢脈外,阻滯氣機(jī),氣血運(yùn)行不暢,“不通則痛,不榮則痛”。中藥、針灸、推拿等中醫(yī)傳統(tǒng)療法治療這類臨床癥狀具有一定優(yōu)勢(shì)[10],可在一定程度上避免或延緩病情較重患者二次手術(shù)的痛苦。針刀療法既具有針刺腧穴效應(yīng),又有手術(shù)刀切割、剝離的作用,可使病變組織結(jié)構(gòu)逐漸恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能[11]。夾脊穴屬經(jīng)外奇穴,有舒筋活絡(luò)等功效,腰部夾脊穴對(duì)腰部軟組織及骨關(guān)節(jié)等疾病具有較好的治療作用[12]。有研究發(fā)現(xiàn),采用電針刺激腰部夾脊穴能較好地改善LDH椎間孔鏡微創(chuàng)術(shù)后殘留的疼痛等不適癥狀[13]。

筆者將經(jīng)腰部夾脊穴行針刀椎管內(nèi)松解術(shù)用于治療PELD后殘余的腰部或下肢疼痛不適,取得了較好的臨床效果。針刀可以像毫針一樣刺激腰部腧穴,但其刺激強(qiáng)度大于普通毫針,能更好地舒筋活絡(luò),改善腰部經(jīng)絡(luò)氣血循行,從而治療腰部疾病。施術(shù)過(guò)程中,針刀淺層操作可通過(guò)切割、剝離作用有效松解腰部筋膜組織間的粘連及瘢痕,緩解PELD后腰部豎脊肌等肌肉的痙攣,改善腰部血液微循環(huán),且可有效改善腰椎小關(guān)節(jié)處關(guān)節(jié)囊的瘢痕、攣縮情況,從而調(diào)整腰部的生物力學(xué)失衡,改善腰椎失穩(wěn)的情況。腰部夾脊穴位于腰椎棘突下、后正中線旁開0.5寸,其下正對(duì)腰椎管一側(cè),經(jīng)腰部夾脊穴進(jìn)針刀,針刀可緊貼腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣順利進(jìn)入椎管內(nèi)側(cè)隱窩處,從而有效松解PELD后椎管內(nèi)神經(jīng)根周圍軟組織間的瘢痕、粘連,進(jìn)而對(duì)椎管進(jìn)行有效減張、減壓,改善椎管內(nèi)微循環(huán)。現(xiàn)代解剖學(xué)發(fā)現(xiàn),腰部夾脊穴下分布豐富的脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支[14],針刀操作可對(duì)脊神經(jīng)后支和椎管內(nèi)神經(jīng)根形成有效觸激,從而疏通腰部神經(jīng)電生理通路。環(huán)跳穴與秩邊穴下為梨狀肌,周圍走行坐骨神經(jīng),針刀松解可改善梨狀肌痙攣狀態(tài)及肌肉的血供,減輕對(duì)坐骨神經(jīng)的刺激,從而緩解下肢疼痛不適癥狀。本研究結(jié)果顯示,治療2周后兩組患者VAS、JOA評(píng)分均優(yōu)于治療前,治療4周后兩組患者VAS、JOA評(píng)分均優(yōu)于治療前和治療2周后,且觀察組治療2、4周后優(yōu)于同期對(duì)照組。該結(jié)果表明,經(jīng)腰部夾脊穴行針刀椎管內(nèi)松解術(shù)在針刺與外科手術(shù)刀綜合作用下,能有效緩解LDH患者PELD后殘余疼痛,增強(qiáng)患者腰椎功能,提高其日常生活能力及生活質(zhì)量,與王飛[15]研究結(jié)果一致。

目前,椎間孔鏡術(shù)后殘余癥狀的治療有西藥、中藥湯劑、中成藥、針灸、中藥外敷、熏洗治療及內(nèi)外合治等,臨床上可根據(jù)患者的具體情況選擇不同的治療方法。需要指出的是,椎間孔鏡術(shù)后殘余癥狀的治療尚存在缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、療效評(píng)定缺乏統(tǒng)一量化標(biāo)準(zhǔn)等缺陷,以及樣本量較小、未進(jìn)行隨訪等問(wèn)題,后續(xù)研究應(yīng)對(duì)上述不足進(jìn)行逐步完善。