曹麗玲,高素云,范紅燕

(山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,山西 太原 030013)

原發(fā)性痛經(jīng)指生殖器官無器質(zhì)性病變的痛經(jīng),臨床以行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)周期性下腹部墜脹、疼痛為主要表現(xiàn),占痛經(jīng)總發(fā)病率的90%以上[1],常在女性初潮后1～2年內(nèi)發(fā)病。數(shù)據(jù)顯示,超過30%的育齡期女性存在不同程度的痛經(jīng),超過80%的不孕不育女性存在痛經(jīng)[2]。亦有研究表明,原發(fā)性痛經(jīng)患者中醫(yī)證候?qū)嵶C較多,占痛經(jīng)總?cè)藬?shù)的86.1%,其中以寒凝血瘀證為主,占實證患者的68.2%[3],所以研究寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的臨床治療有一定意義。本研究采用中藥熱奄包聯(lián)合痛經(jīng)Ⅱ號方治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng),臨床療效確切,現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2020年10月至2021年5月就診于山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科門診的寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者60例,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組,每組30例。對照組平均年齡(20.47±1.87)歲,平均病程(2.97±1.07)年。治療組平均年齡(20.93±1.70)歲,平均病程(3.10±0.96)年。兩組患者年齡、病程比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)山西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過(批準號:2020PY-FZ-19)。

1.2 診斷標準 ①西醫(yī)診斷標準參照?婦產(chǎn)科學(xué)?中原發(fā)性痛經(jīng)的診斷標準制定:行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹部疼痛、墜脹,伴有腰酸或其他不適,癥狀嚴重影響生活質(zhì)量;一般于月經(jīng)初潮后的1～2年內(nèi)發(fā)病;疼痛多發(fā)生于月經(jīng)來潮前后,可向腰骶及大腿內(nèi)側(cè)放射,持續(xù)2～3 d可緩解;疼痛時可伴隨惡心、嘔吐、腹瀉、乏力等癥狀;婦科檢查無異常[1]。②中醫(yī)辨證標準參照?中醫(yī)婦科學(xué)?診斷為寒凝血瘀型痛經(jīng)[4]。主癥:在經(jīng)期或經(jīng)期前后出現(xiàn)小腹冷痛,伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn),腹痛遇熱緩解。次癥:月經(jīng)量少,經(jīng)血色暗,或夾有血塊;手足不溫;胸悶不舒;面色白;惡心,嚴重時出現(xiàn)嘔吐、冷汗淋漓。舌脈象:舌色暗,苔薄白,脈沉緊。主癥必備,次癥需具備兩項或兩項以上,參考舌脈象,即可確診。

1.3 納入標準 年齡18～30周歲;符合上述診斷標準;對本臨床研究知情,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 經(jīng)輔助檢查證實為子宮器質(zhì)性病變引起的繼發(fā)性痛經(jīng)者;月經(jīng)周期、經(jīng)期不規(guī)律者;合并心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者;對本研究用藥過敏者;3個月內(nèi)參加其他藥物研究者;不愿配合療程治療者。

1.5 剔除標準 在研究過程中,因自身因素不能依從而影響臨床觀察者;治療期間口服止痛類藥物,導(dǎo)致療效難以判定者;治療期間因患者自身的體質(zhì)因素而出現(xiàn)不良反應(yīng)而無法繼續(xù)治療者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用口服痛經(jīng)Ⅱ號方治療。具體藥物組成:吳茱萸、官桂各6 g,血竭2 g,蒲黃(包煎)、五靈脂、延胡索、當(dāng)歸、大棗各15 g,川芎12 g,干姜9 g。隨癥加減:腰痛者,加狗脊、桑寄生、杜仲、續(xù)斷補腎、強筋骨;腰冷怕風(fēng)者,加干姜、附子、補骨脂溫腎助陽;腹脹者,加香附、木香、青皮行氣除脹;腹瀉者,加麩炒白術(shù)、麩炒山藥、蓮子健脾止瀉;肛門下墜者,加升麻、炙黃芪升舉陽氣;惡心嘔吐者,加生姜、半夏、竹茹降逆止嘔。采用四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展有限公司提供的免煎顆粒制劑。月經(jīng)前5 d開始服用,每日1劑,早晚分服,連服7 d,連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

2.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上局部采用中藥熱奄包治療。中藥熱奄包使用方法:將吳茱萸250 g,干姜90 g,艾葉90 g,打成粉末,取粗海鹽250 g與之充分混合,裝入無紡布袋中,用噴壺往藥物中噴灑適量清水,以輕微潮濕為宜,再用微波爐加熱至70℃左右,用治療巾包裹藥包,放置于臍至恥骨聯(lián)合之間。每次敷30 min,每日1次。月經(jīng)來潮前5 d開始使用,持續(xù)7 d,連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①痛經(jīng)癥狀積分:經(jīng)期及其前后小腹疼痛5分(基礎(chǔ)分),腹痛難忍1分,腹痛明顯0.5分,疼痛1 d以內(nèi)0.5分,疼痛超過1 d者,每增加1 d分數(shù)加0.5分,用一般止痛措施緩解0.5分,用一般止痛措施不緩解1分,休克2分,冷汗淋漓1分,坐臥不寧1分,四肢厥冷1分,痛經(jīng)影響工作學(xué)習(xí)1分,需臥床休息1分,惡心嘔吐0.5分,面色白0.5分,肛門墜脹0.5分,腰部酸痛0.5分。②中醫(yī)證候積分:對經(jīng)期及其前后小腹疼痛、小腹怕冷、冷汗淋漓、惡心嘔吐、胸悶不舒、經(jīng)血色暗、夾有血塊、經(jīng)血量少、面色白、手足不溫進行評分,1分為輕度,2分為中度,3分為重度。③視覺模擬評分法(VAS)評分:用0～10分代表不同程度的疼痛,其中0～3分為輕度,4～7分為中度,8～10分為重度。

3.2 療效評定標準 ①中醫(yī)證候療效評定標準。痊愈:臨床癥狀消失或基本消失,證候積分減少≥95%。顯效:臨床癥狀明顯改善,70%≤證候積分減少＜95%。有效:臨床癥狀好轉(zhuǎn),30%≤證候積分減少＜70%。無效:臨床癥狀未改善,證候積分減少＜30%。②痛經(jīng)臨床療效評定標準。痊愈:腹痛及其伴隨癥狀消失,積分降低至0分。顯效:腹痛及其伴隨癥狀明顯改善,積分降至治療前的1/2以下。有效:腹痛及其伴隨癥狀好轉(zhuǎn),積分降至治療前的1/2～3/4。無效:腹痛及其伴隨癥狀未改善,積分大于治療前的3/4。③痛經(jīng)疼痛程度療效評定標準。治愈:VAS評分為0。顯效:VAS評分減少≥1/2。有效:1/4≤VAS評分減少＜1/2。無效:VAS評分減少＜1/4或加重?？傆行剩?痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示,組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用百分比(%)表示,比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)痛經(jīng)癥狀積分、中醫(yī)證候積分、VAS評分比較治療前,兩組患者痛經(jīng)癥狀積分、中醫(yī)證候評分、VAS評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者上述評分均低于治療前(P＜0.05),且治療組低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者治療前后痛經(jīng)癥狀積分、中醫(yī)證候積分、視覺模擬評分法評分比較(分,±s)

表1 兩組寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者治療前后痛經(jīng)癥狀積分、中醫(yī)證候積分、視覺模擬評分法評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 痛經(jīng)癥狀積分 中醫(yī)證候積分 視覺模擬評分法評分治療組 30 治療前 14.42±0.82 16.63±2.94 6.47±1.07治療后 5.16±2.44△▲ 3.87±1.25△▲ 1.53±0.64△▲對照組 30 治療前 13.90±0.88 16.35±3.09 6.30±0.99治療后 6.38±2.58△ 6.50±1.32△ 2.50±0.78△

(2)療效比較 治療組中醫(yī)證候總有效率為93.33%,明顯高于對照組的83.33%(P＜0.05);痛經(jīng)臨床療效總有效率為93.33%,明顯高于對照組的80.00%(P＜0.05);痛經(jīng)疼痛程度總有效率為96.67%,明顯高于對照組的86.67%(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者療效比較

4 討論

西醫(yī)認為,原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生主要是由于前列腺素釋放過多,子宮平滑肌過度收縮,導(dǎo)致子宮缺血、缺氧?？诜茉兴幓蚯傲邢偎睾铣擅敢种苿┦瞧渲委煹闹饕侄?具有臨床療效短時間顯著的優(yōu)勢,但長期療效不佳,停藥后痛經(jīng)的持續(xù)時間和發(fā)作程度如前[5]。

中醫(yī)古籍中并無原發(fā)性痛經(jīng)的病名,但依據(jù)其類似癥狀的描述,可將其歸屬于“經(jīng)行腹痛”范疇,病機主要包括胞宮氣血運行不暢,導(dǎo)致“不通則痛”;胞宮失于濡養(yǎng),引起“不榮則痛”。臨床分型以寒凝血瘀證較為多見[6]。段亞亭老中醫(yī)根據(jù)多年臨床經(jīng)驗認為,寒為陰邪,易傷陽氣,且寒性收引凝滯,易使經(jīng)脈氣血運行不暢,故不通則痛[7]。氣血運行不暢,瘀血內(nèi)生,因“瘀血不祛,新血不生”,胞宮失于濡養(yǎng),故不榮則痛。本研究采用的痛經(jīng)Ⅱ號方是我科治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的經(jīng)驗方劑,該方以?醫(yī)林改錯?中的少腹逐瘀湯為基礎(chǔ)加減而成,原方治療“腰酸少腹脹”“少腹積塊疼痛或有積塊不疼痛”“痛而無積塊”。方中,吳茱萸性熱,主歸肝經(jīng),善散寒止痛;血竭性平,善活血定痛。二藥共為君藥,共奏活血化瘀、散寒定痛之功。蒲黃味甘、性平,長于活血通經(jīng)、消瘀止痛;五靈脂苦甘溫通,主入肝經(jīng)血分,善于活血化瘀、散瘀止痛。兩藥相須共為臣藥,為治療血滯諸痛證常用組合。官桂、干姜亦為臣藥,官桂為辛甘大熱之品,辛散溫通,既能溫通經(jīng)脈,又能散寒止痛,?本草匯言?云“肉桂,治沉寒痼冷之藥也”;干姜辛熱無毒,守而不走,善溫中散寒。兩藥合用,可加強君藥溫經(jīng)散寒止痛之功。川芎、延胡索共為佐藥,辛散溫通、行氣活血,專治氣滯血瘀諸癥。當(dāng)歸亦為佐藥,甘溫質(zhì)潤,為補血圣藥,與使藥大棗可共補營血,防止干姜、官桂辛熱太過,傷及陰血,同時當(dāng)歸辛溫活血,又為活血行瘀之要藥,?本草正?云“其味甘而重,故專能補血;其氣輕而辛,故又能行血,補中有動,行中有補”。全方活血與化瘀并用,散寒與溫陽兼施,共奏溫經(jīng)散寒、化瘀止痛之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),吳茱萸中的吳茱萸堿和吳茱萸次堿是吳茱萸發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用的主要成分,同時吳茱萸中的檸檬苦素、金絲桃苷、蘆丁等成分具有止吐、止瀉的作用[8]。血竭中的總黃酮可抑制機體鈉電流,降低神經(jīng)元興奮性,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用;血竭的活血化瘀作用可顯著減少子宮內(nèi)膜異位組織的體積與質(zhì)量,且與劑量無關(guān)[9]。蒲黃、五靈脂藥對通過調(diào)節(jié)主要靶點白細胞介素-6、腫瘤壞死因子、環(huán)加氧酶2的表達,抑制前列腺素的合成及相關(guān)炎性反應(yīng),改善子宮缺血缺氧狀態(tài),從而達到治療痛經(jīng)的目的[10]。延胡索中的延胡索乙素能有效抑制中樞和外周疼痛,鎮(zhèn)痛程度能達到嗎啡的40%;同時延胡索還具有抗血小板聚集的作用[11]。當(dāng)歸、川芎藥對具有調(diào)節(jié)血液黏稠度、抗血栓形成、改善血液循環(huán)的作用[12]。揮發(fā)油類成分是肉桂、干姜的特征性化學(xué)成分,具有抗炎、鎮(zhèn)痛等藥理作用[13-14]。本研究結(jié)果顯示,治療后對照組痛經(jīng)癥狀積分、中醫(yī)證候積分、VAS評分均低于治療前,說明痛經(jīng)Ⅱ號方治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)具有良好的臨床療效。

筆者臨床應(yīng)用痛經(jīng)Ⅱ號方時發(fā)現(xiàn),多數(shù)患者在服藥后雖然痛經(jīng)癥狀消失或明顯改善,但仍感小腹寒涼不適,經(jīng)期尤其明顯,更有甚者腰腹如坐水中,故本研究在口服痛經(jīng)Ⅱ號方的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥熱奄包外敷治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)。中藥熱奄包是將藥物加熱,通過熱力的作用、經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)、穴位敷貼的三重作用,達到溫經(jīng)散寒、活血止痛的目的。中藥熱奄包所用藥物中,吳茱萸味辛苦、性熱,為芳香溫里藥,善散寒止痛;干姜辛熱無毒,守而不走,為溫中散寒要藥;艾葉味辛苦、性溫,具有溫經(jīng)散寒止痛的功效。臍至恥骨聯(lián)合之間穴位下有腹壁下動脈、靜脈分布,部分穴位下有腹壁淺動脈、靜脈分布,上述諸藥與粗海鹽共同加熱放置于此處,可通過熱蒸汽的作用促進藥物有效成分的揮發(fā),使藥物透皮入血,經(jīng)血液循環(huán)直達病所,改善經(jīng)期子宮缺血缺氧狀態(tài),從而起到止痛的作用[15]。?靈樞·五音五味?載“沖脈、任脈皆起于胞中”,故沖任二脈均循行于此。任主胞胎,總?cè)我簧黻幗?jīng)之氣血,為陰脈之海;沖脈為十二經(jīng)脈之海,可調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈之氣血,也稱為血海,具有調(diào)節(jié)月經(jīng)的作用。所以中藥熱奄包也可通過中藥離子的滲透作用,經(jīng)過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo),達到調(diào)理沖任氣血的作用。程興敏等[16]認為沖任二脈通暢調(diào)達,則月事溢止有時,若沖任為病,則婦人百病皆生,故治療痛經(jīng)當(dāng)重視調(diào)補沖任。本研究結(jié)果顯示,治療后治療組痛經(jīng)癥狀積分、中醫(yī)證候積分、VAS評分均低于對照組,表明寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者在口服痛經(jīng)Ⅱ號方的同時,局部外用中藥熱奄包治療,可加強局部溫經(jīng)散寒、活血化瘀止痛的功效,從而改善小腹疼痛及寒涼不適的臨床癥狀。

綜上所述,痛經(jīng)Ⅱ號方治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)有明確臨床療效,在此基礎(chǔ)上局部施以中藥熱奄包治療,能更好地發(fā)揮溫經(jīng)散寒、活血化瘀止痛的功效,值得臨床推廣應(yīng)用。本研究存在樣本量小、地域局限性等不足,同時因課題時間限制未評價治療后3個月的臨床療效,因此在今后的研究中需增加樣本量、多地域聯(lián)合進行研究,同時評價治療后3、6個月等的臨床療效,驗證中藥熱奄包聯(lián)合痛經(jīng)Ⅱ號方治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的遠期療效。