竇乘華，竇裕涵，黃澤霞

（1.柳州中醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣西柳州 545000；2.湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南長沙 415000）

0 引言

風(fēng)濕免疫科是醫(yī)院內(nèi)科學(xué)領(lǐng)域中的新興的一門學(xué)科，主要研究和治療風(fēng)濕免疫類疾病。該學(xué)科具有較強(qiáng)的專業(yè)性，同時(shí)具有新興學(xué)科特有的創(chuàng)新性。其病變可累計(jì)多個(gè)器官，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，使得不少住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱規(guī)陪）學(xué)員難以系統(tǒng)認(rèn)知、掌握其相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，進(jìn)而導(dǎo)致誤診、誤治。因此，風(fēng)濕免疫科成了內(nèi)科醫(yī)師規(guī)培中的重難點(diǎn)科室[1-2]。而規(guī)培輪科時(shí)間通常為一個(gè)月，在有限的時(shí)間內(nèi)，如何幫助內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師系統(tǒng)理解與掌握相關(guān)知識(shí)，培養(yǎng)臨床思維，提高醫(yī)療水平，是風(fēng)濕免疫規(guī)培教學(xué)中的重要目標(biāo)。

1 傳統(tǒng)教學(xué)模式在風(fēng)濕免疫科規(guī)培中的局限性

傳統(tǒng)的規(guī)培教學(xué)模式往往“唯教科書論”、采用“一刀切”的簡單培養(yǎng)方式，在風(fēng)濕免疫科的實(shí)踐中表現(xiàn)出以下局限性[3-4]：

（1）師資力量薄弱。一方面，風(fēng)濕免疫科作為新興學(xué)科，在我國的起步較晚。因此，風(fēng)濕免疫學(xué)科專業(yè)醫(yī)師相較于其他內(nèi)科學(xué)科人才資源匱乏；另一方面，隨著骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松患者人群的日益增多，風(fēng)濕免疫科的病患數(shù)量已經(jīng)顯著攀升；國家對(duì)學(xué)科的重視和百姓對(duì)健康的需求，直接導(dǎo)致社會(huì)對(duì)于風(fēng)濕免疫科人才需求量增加。而實(shí)際工作中，不少?？漆t(yī)生往往需要兼顧臨床、科研、教學(xué)等諸多工作。多方面因素導(dǎo)致該學(xué)科師資力量薄弱，難以承擔(dān)高質(zhì)量的教學(xué)任務(wù)。

（2）學(xué)員專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備不足?？陀^上，各大醫(yī)學(xué)院校存在《內(nèi)科學(xué)》授課學(xué)時(shí)安排緊張的問題。風(fēng)濕免疫科專業(yè)性較強(qiáng)，相關(guān)疾病臨床表現(xiàn)多樣，在現(xiàn)有教學(xué)安排下，多數(shù)學(xué)員難以在限定時(shí)間內(nèi)掌握相關(guān)專業(yè)知識(shí)。又因?yàn)轱L(fēng)濕免疫科不屬于規(guī)培醫(yī)眼里的“重點(diǎn)”?？?，導(dǎo)致學(xué)員學(xué)習(xí)興趣較低，主客觀因素加重了相關(guān)專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備不足的現(xiàn)象。

（3）培養(yǎng)對(duì)象來源不一，水平參差不齊。以柳州市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕免疫師科為例，目前培養(yǎng)的對(duì)象主要有：醫(yī)學(xué)類并軌專碩研究生、醫(yī)學(xué)類本科生、社會(huì)規(guī)培學(xué)員、專科進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師。培養(yǎng)對(duì)象的專業(yè)知識(shí)水平參差不齊，其掌握的臨床相關(guān)技能也有所差異。因此，傳統(tǒng)教學(xué)模式中由專業(yè)醫(yī)師帶組采用“一刀切”式培養(yǎng)顯然不適用于面對(duì)多樣化的培養(yǎng)對(duì)象。

（4）現(xiàn)有培養(yǎng)模式固化。目前，國家規(guī)培大綱中的風(fēng)濕免疫科規(guī)培要求依然是“唯教科書論”分病種教學(xué)，臨床診斷思維趨于呆板、守舊，無法與時(shí)俱進(jìn)；不利于讓規(guī)培醫(yī)師在輪科完成后形成系統(tǒng)性的?？婆R床大局觀及診斷思維，與規(guī)培結(jié)業(yè)要求存在較大差距。

2 風(fēng)濕免疫科的復(fù)合教學(xué)模式探索與實(shí)踐

柳州市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科團(tuán)隊(duì)近年來在實(shí)踐中結(jié)合自身環(huán)境，不斷探索更為高效的復(fù)合教學(xué)模式。在理論知識(shí)與技能教學(xué)中推行靈活的分層培訓(xùn)模式；為加深拓展規(guī)培醫(yī)師的臨床思維從實(shí)際出發(fā)，以癥狀為導(dǎo)向采用引導(dǎo)式教學(xué)模式。具體實(shí)踐闡述如下：

2.1 分層教學(xué)模式

根據(jù)不同來源的培養(yǎng)對(duì)象的實(shí)際情況，通過專業(yè)知識(shí)，醫(yī)療技能，臨床道德素養(yǎng)等多維度，將教學(xué)內(nèi)容和培養(yǎng)對(duì)象化分為不同層次[5]，使得教學(xué)內(nèi)容與方法更切合培養(yǎng)對(duì)象自身的知識(shí)水平及接受能力。團(tuán)隊(duì)強(qiáng)調(diào)分層教學(xué)的前提是明確科室人員分工，各負(fù)其責(zé)，嚴(yán)格保障培訓(xùn)順利進(jìn)行。在此基礎(chǔ)上根據(jù)國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)大綱，結(jié)合不同培養(yǎng)對(duì)象的情況，為住培醫(yī)師設(shè)立不同階段進(jìn)行培養(yǎng)，并制定相關(guān)培訓(xùn)要求。柳州市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科根據(jù)分層培養(yǎng)原則，規(guī)培醫(yī)師分為初級(jí)階段和高級(jí)階段，在本科室輪轉(zhuǎn)的第一個(gè)月為初級(jí)階段，次輪自選的三個(gè)月為高級(jí)階段。分層設(shè)計(jì)相關(guān)培訓(xùn)課程，設(shè)立考核標(biāo)準(zhǔn).詳細(xì)培訓(xùn)流程階段見圖1。

圖1 柳中醫(yī)風(fēng)濕免疫科規(guī)培流程

2.1.1 理論知識(shí)培訓(xùn)

針對(duì)初級(jí)階段的住培醫(yī)師，通過講座、教學(xué)查房、基于問題的教學(xué)方法(Problem-Based Learning，PBL)[6]等形式，結(jié)合具體病例，要求掌握骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎和干燥綜合征6種常見多發(fā)病的基本理論知識(shí)。掌握常見抗風(fēng)濕藥物的作用機(jī)理、使用方法和適應(yīng)證、禁忌證和不良反應(yīng)等。針對(duì)高級(jí)階段的住培醫(yī)師，引導(dǎo)其通過互聯(lián)網(wǎng)、專業(yè)書籍等方式，自主學(xué)習(xí)疾病治療的新進(jìn)展[7-8]，形成在臨床時(shí)面對(duì)不同患者癥狀要有風(fēng)濕免疫病的診斷思維、確診后知曉治療要點(diǎn)、預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)等。針對(duì)分層教學(xué)的目的，組織每周1次的理論小課，每次授課時(shí)間45-60min，由主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師分別教授。在常見多發(fā)病的基礎(chǔ)上，要求其掌握包括中醫(yī)病種和西醫(yī)病種在內(nèi)的多種風(fēng)濕免疫科相關(guān)疾病。詳細(xì)要求見表1。

表1 風(fēng)濕免疫科高級(jí)階段規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)病種要求

2.1.2 臨床基本技能培訓(xùn)

柳州市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科要求所有的住培醫(yī)師都要進(jìn)行“三嚴(yán)三基”的技能培訓(xùn)，包括手衛(wèi)生及常用的體格檢查技巧。對(duì)于初級(jí)階段的住培醫(yī)師，優(yōu)先保證學(xué)員能在指導(dǎo)下完成風(fēng)濕免疫科的常規(guī)操作，因此主要采取床旁示教、觀看操作視頻等方式。對(duì)于高級(jí)階段的住培醫(yī)師，需讓學(xué)員掌握并獨(dú)自完成風(fēng)濕免疫科的常見手術(shù)。詳細(xì)要求見表2。

表2 風(fēng)濕免疫科高級(jí)階段規(guī)培醫(yī)師臨床操作技術(shù)要求

分層教學(xué)模式相較于傳統(tǒng)教學(xué)模式中的“一刀切”，能夠?yàn)椴煌囵B(yǎng)對(duì)象提供分層次教學(xué)模式，杜絕了重復(fù)教學(xué)的現(xiàn)象，有效的節(jié)約了師資力量。柳州市中醫(yī)醫(yī)院的分層培養(yǎng)針對(duì)不同層次的住培醫(yī)師制定出符合其自身實(shí)際情況的培養(yǎng)方案，激發(fā)了規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)潛能和學(xué)習(xí)興趣，提高了教學(xué)質(zhì)量，該模式在風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中具有一定的應(yīng)用價(jià)值[9-10]。

2.2 以癥狀為導(dǎo)向的引導(dǎo)式教學(xué)對(duì)臨床思維的培養(yǎng)

在大量臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)，形成被臨床工作者廣泛認(rèn)可的思維，即為臨床思維[11]。在實(shí)踐應(yīng)用中醫(yī)學(xué)面臨的情況通常遠(yuǎn)遠(yuǎn)比科學(xué)復(fù)雜，因此擁有良好的臨床思維是成為一名合格臨床醫(yī)師的充分必要條件。然而在現(xiàn)有教學(xué)模式下，緊湊的課程安排，薄弱的師資力量，學(xué)員學(xué)習(xí)積極性低下等諸多原因?qū)е屡R床思維的培養(yǎng)版塊嚴(yán)重缺失[12]。專科醫(yī)師在教學(xué)中僅僅只是復(fù)述課本上的知識(shí)，讓學(xué)員根據(jù)實(shí)際情況“生搬硬套”，在這種模式下學(xué)員對(duì)于患者具體病癥缺乏清晰明確的認(rèn)知，這一現(xiàn)狀是在風(fēng)濕免疫科普遍存在的教學(xué)問題。

引入引導(dǎo)式教學(xué)模式是較為科學(xué)的解決方法。在實(shí)際教學(xué)中盡量避免讓學(xué)員拘泥于書本，引導(dǎo)學(xué)員根據(jù)患者具體臨床癥狀進(jìn)行思考和推斷，并自主判斷患者身患的疾病為何種類型。該舉措有助于培養(yǎng)學(xué)員自主思考問題，并進(jìn)行分析與反思[13]。一系列可靠的實(shí)踐數(shù)據(jù)表明，相較于傳統(tǒng)教學(xué)模式，在引導(dǎo)式教學(xué)模式下培養(yǎng)的學(xué)員在面對(duì)疑難雜癥等復(fù)雜實(shí)踐情況時(shí)表現(xiàn)出了更高的臨床素養(yǎng)，更有助于臨床思維的培養(yǎng)[14]。

以下病歷為例：

2.2.1 案例1

男性，26歲，出現(xiàn)右足跟疼痛，活動(dòng)不利2周，無外傷史，查血尿酸447μmol/L。門診跟師坐診的規(guī)培醫(yī)師認(rèn)為患者診斷考慮為“痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎”，然而經(jīng)過后續(xù)治療以及觀察發(fā)現(xiàn)，患者的實(shí)際診斷應(yīng)為“外周型脊柱關(guān)節(jié)炎”。

案例1就是忽略了臨床思維的不確定性。規(guī)培醫(yī)師認(rèn)為高尿酸人群日益增多，從“常見病多發(fā)病”入手，考慮到患者年齡、單關(guān)節(jié)、急性起病，高尿酸等因素，又因自身經(jīng)驗(yàn)不足，將足肌腱附著點(diǎn)炎誤判成關(guān)節(jié)炎，最終在慣性思維的影響下造成了誤診；經(jīng)過門診醫(yī)師的進(jìn)一步問診，患者自述既往有泌尿系感染病史，有足趾發(fā)作臘腸趾改變病史，查HLA-B27（+），診斷為“外周型脊柱關(guān)節(jié)炎”成立。

2.2.2 案例2

女性，58歲，雙手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)腫脹疼痛伴晨僵2月。規(guī)培醫(yī)師考慮患者為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，實(shí)際診斷為骨關(guān)節(jié)炎。

案例2中規(guī)培醫(yī)師根據(jù)患者的實(shí)際情況，從“常見多發(fā)病”入手，根據(jù)患者的發(fā)病指征，先入為主的做出了判斷。事實(shí)上，40-60歲是女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的好發(fā)年齡，而規(guī)培醫(yī)師受到慣性思維的影響，并未注意到患者的實(shí)際臨床表現(xiàn)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有些不符，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)非類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病關(guān)節(jié)；手骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎都會(huì)出現(xiàn)手關(guān)節(jié)晨僵現(xiàn)象，但嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間不一樣；同時(shí)手骨關(guān)節(jié)炎更是絕經(jīng)期女性的“偏愛病”。

上述兩個(gè)案例中規(guī)培醫(yī)師都在慣性思維的誘導(dǎo)下造成了誤診，以上情況并非偶然事件，而是廣泛存在于風(fēng)濕免疫科規(guī)培醫(yī)師中的問題。傳統(tǒng)教學(xué)模式下培養(yǎng)出來的醫(yī)師鑒別診斷能力不足，當(dāng)患者所患疾病不在“常見多發(fā)病”的范疇時(shí)或?qū)ΠY狀的鑒別診斷知識(shí)儲(chǔ)備不足時(shí)，規(guī)培醫(yī)師誤診的現(xiàn)象較為常見。

關(guān)于如何培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師自主思考，提升鑒別診斷能力，柳中醫(yī)風(fēng)濕免疫科團(tuán)隊(duì)經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，結(jié)合多個(gè)案例以及自身經(jīng)歷，認(rèn)為以癥狀學(xué)為導(dǎo)向的引導(dǎo)式教學(xué)模式更加符合現(xiàn)行環(huán)境下風(fēng)濕免疫科的規(guī)培教學(xué)[15-16]。傳統(tǒng)教學(xué)模式下的臨床課程學(xué)習(xí)是從引導(dǎo)學(xué)員從疾病、病因、病理生理到臨床表現(xiàn)，這一流程與臨床實(shí)踐中下診斷的過程截然相反，想要克服這一難題，醫(yī)生要把醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)內(nèi)容重新歸納總結(jié)，再反過來用到臨床上，而臨床實(shí)踐中紛繁復(fù)雜的疾病種類，使得大多數(shù)規(guī)培醫(yī)師無從下手，難以轉(zhuǎn)變固有思維模式，從而被慣性思維誤導(dǎo)，導(dǎo)致誤診。

而以癥狀學(xué)為切入點(diǎn)的引導(dǎo)式教學(xué)模式符合臨床實(shí)踐中的情景。因?yàn)獒t(yī)生接觸病人首先是從癥狀開始的，因此老師們應(yīng)主動(dòng)督促學(xué)員從書本上的“常見多發(fā)病以及相關(guān)癥狀”中跳出來，根據(jù)患者的實(shí)際臨床癥狀自主進(jìn)行思考，進(jìn)而引導(dǎo)學(xué)員從癥狀中提煉出其所涵蓋的病理生理特征，抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)以及細(xì)節(jié)，最終根據(jù)所學(xué)的知識(shí)做出正確的診斷。

當(dāng)下，引導(dǎo)教學(xué)模式已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于多領(lǐng)域教育，大量實(shí)踐案例表明引導(dǎo)式教學(xué)模式有助于激發(fā)學(xué)員自主學(xué)習(xí)和思考的興趣。在醫(yī)療領(lǐng)域中，隨著現(xiàn)有考核制度對(duì)臨床思維與實(shí)際操作能力的重視程度提高，在規(guī)培教學(xué)中以病例為導(dǎo)向的引導(dǎo)式教學(xué)模式更切合規(guī)培結(jié)業(yè)要求的教學(xué)目標(biāo)。

3 結(jié)論

綜上所述，傳統(tǒng)規(guī)培教學(xué)模式在風(fēng)濕免疫科的實(shí)際應(yīng)用中存在局限性。而結(jié)合了分層教學(xué)和引導(dǎo)式教學(xué)的復(fù)合教學(xué)模式能夠更合理有效的利用風(fēng)濕免疫科有限師資力量，有效解決學(xué)員專業(yè)學(xué)科知識(shí)儲(chǔ)備不足，臨床思維欠缺等問題，有助于風(fēng)濕免疫科規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量的提高，以病歷為導(dǎo)向的引導(dǎo)式教學(xué)模式提高了學(xué)員自主學(xué)習(xí)和思考的積極性，從而使得更多的規(guī)培醫(yī)師從事風(fēng)濕免疫學(xué)科成為可能。近年來的規(guī)培實(shí)踐結(jié)果表明，復(fù)合教學(xué)模式在現(xiàn)行醫(yī)療環(huán)境下具有較高的應(yīng)用價(jià)值。