錢偉玲，吳沙沙，趙紅梅，徐 碩

非小細(xì)胞肺癌(non-small-cell lung cancer， NSCLC)是肺癌常見(jiàn)類型，占全部肺癌的75%～85%，具有發(fā)病率高、病死率高等特點(diǎn)[1-2]。NSCLC發(fā)病隱匿，早期缺乏典型癥狀，60%～80%的患者就診時(shí)已錯(cuò)失手術(shù)根治機(jī)會(huì)[3-4]。NP化療方案(順鉑聯(lián)合注射用酒石酸長(zhǎng)春瑞濱)是目前臨床治療中晚期NSCLC患者的重要方案，可一定程度改善患者生存質(zhì)量，但疾病控制效果仍不甚理想[5-6]。近年來(lái)，針對(duì)不同靶點(diǎn)的個(gè)體化治療逐漸應(yīng)用于臨床。間變性淋巴瘤激酶-酪氨酸激酶抑制劑(ALK-TKI)——克唑替尼膠囊于2013年獲得NMPA批準(zhǔn)用于治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者，該藥可選擇性抑制病灶部位棘皮動(dòng)物微管相關(guān)蛋白樣4(EML4)-間變淋巴瘤激酶(ALK)融合基因，從而發(fā)揮抗腫瘤作用[7]。但有研究顯示，由于ALK基因拷貝數(shù)擴(kuò)增、ALK激酶區(qū)域二次突變、合并或繼發(fā)其他基因突變和旁路激活等因素影響，多數(shù)患者在應(yīng)用克唑替尼膠囊治療10～12個(gè)月后會(huì)產(chǎn)生耐藥性，從而影響整體治療效果[8]?；煹闹饕饔弥皇悄軓V泛對(duì)抗體內(nèi)腫瘤細(xì)胞，但常規(guī)化療總有效率偏低，而ALK-TKI、化療聯(lián)合方案是否能進(jìn)一步提升疾病控制效果，尚無(wú)定論。本研究采用NP方案聯(lián)合克唑替尼膠囊治療晚期NSCLC患者，并從腫瘤標(biāo)志物變化方面量化評(píng)估治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年10月—2021年2月收治的NSCLC 62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合NSCLC診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，經(jīng)熒光原位雜交(FISH)檢測(cè)確認(rèn)為EML4-ALK陽(yáng)性；病理分期為ⅢB～Ⅳ期；經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)有可測(cè)量病灶；預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；卡氏(KPS)評(píng)分>70分，可耐受化療、靶向治療；未接受過(guò)抗腫瘤治療；治療前檢查血常規(guī)、心肝腎功能及骨髓造血功能正常；患者及家屬簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦轉(zhuǎn)移；合并肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化、活動(dòng)性肺結(jié)核、肺炎等肺部疾??；存在嚴(yán)重的全身性或系統(tǒng)性疾?。缓喜⑵渌麗盒阅[瘤；治療期間采取其他抗腫瘤措施；存在精神障礙影響治療或效果評(píng)價(jià)者。62例按化療方法分為觀察組和對(duì)照組各31例。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 2組晚期NSCLC一般資料比較

1.2方法 對(duì)照組采用克唑替尼膠囊(PFIZER EUROPE MA EEIG，批準(zhǔn)文號(hào)H20171009)250 mg口服，2/d。觀察組采用NP方案聯(lián)合克唑替尼膠囊治療，克唑替尼膠囊治療方法與對(duì)照組相同。NP方案治療：靜脈滴注注射用酒石酸長(zhǎng)春瑞濱(海南通用康力制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040477)25 mg/m2，d1、d8；靜脈滴注注射用順鉑(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021358)25 mg/m2，d1～d3?；熐皯?yīng)用昂丹司瓊預(yù)防嘔吐，應(yīng)用奧美拉唑保護(hù)胃黏膜。3周為一個(gè)治療周期，治療期間每3周進(jìn)行一次血常規(guī)、肝腎功能、視力檢查，治療2個(gè)周期進(jìn)行影像學(xué)檢查，評(píng)價(jià)效果。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床效果：參照實(shí)體腫瘤療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)RECIST1.1[10]分為疾病進(jìn)展(PD)、穩(wěn)定(SD)、部分緩解(PR)、完全緩解(CR)，以SD、PR、CR計(jì)算疾病控制率(DCR)。

1.3.2EML4-ALK陽(yáng)性率：治療2個(gè)周期后評(píng)價(jià)。EML4-ALK陽(yáng)性率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11]：活檢取標(biāo)本，石蠟切片、脫蠟等預(yù)處理，依次實(shí)施蛋白酶處理、變性、雜交、細(xì)胞核染色，熒光顯微鏡(200×)隨機(jī)讀取腫瘤細(xì)胞50個(gè)，若視野內(nèi)紅綠信號(hào)間隔2個(gè)信號(hào)直徑或出現(xiàn)單獨(dú)紅色信號(hào)即為陽(yáng)性細(xì)胞，陽(yáng)性細(xì)胞計(jì)數(shù)<5個(gè)為陰性，>25個(gè)為陽(yáng)性。若陽(yáng)性細(xì)胞計(jì)數(shù)5～25個(gè)則再讀取50個(gè)細(xì)胞，100個(gè)細(xì)胞中共計(jì)陽(yáng)性細(xì)胞>15個(gè)則為陽(yáng)性，否則為陰性。

1.3.3腫瘤標(biāo)志物水平：分別于治療前、治療2個(gè)周期后檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物水平，并計(jì)算差值。檢測(cè)方法：采集空腹外周靜脈血3 ml，離心10 min，半徑為8 cm，轉(zhuǎn)速為3500 r/min，取血清，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、癌胚抗原(CEA)、細(xì)胞角蛋白19可溶性片段(Cyfra21-1)水平，并比較不同療效分級(jí)患者ΔNSE、ΔCEA、ΔCyfra21-1。分析血清腫瘤標(biāo)志物差值與療效的相關(guān)性。

1.3.4生存質(zhì)量：提高為治療2個(gè)周期后KPS評(píng)分比治療前增加≥10分；穩(wěn)定為治療2個(gè)周期后KPS評(píng)分增加或降低<10分；下降為治療2個(gè)周期后KPS評(píng)分比治療前降低≥10分。

1.3.5毒副反應(yīng)發(fā)生率：治療2個(gè)周期后參照CTCAE4.0版[12]評(píng)價(jià)毒副反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 觀察組PD低于對(duì)照組，DCR高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組晚期NSCLC臨床療效比較[例(%)]

2.2EML4-ALK陽(yáng)性率 治療2個(gè)周期后，觀察組EML4-ALK陽(yáng)性1例(3.23%)，對(duì)照組陽(yáng)性8例(25.81%)。治療2個(gè)周期后，觀察組EML4-ALK陽(yáng)性率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3血清腫瘤標(biāo)志物水平 2組治療前血清NSE、CEA、Cyfra21-1水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2個(gè)周期后，2組血清NSE、CEA、Cyfra21-1水平均低于治療前，觀察組低于對(duì)照組，且觀察組ΔNSE、ΔCEA、ΔCyfra21-1小于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組晚期NSCLC治療前后血清腫瘤標(biāo)志物水平比較

2.4不同療效分級(jí)患者ΔNSE、ΔCEA、ΔCyfra21-1 不同療效分級(jí)患者ΔNSE、ΔCEA、ΔCyfra21-1比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；隨療效增加，ΔNSE、ΔCEA、ΔCyfra21-1呈降低趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同療效分級(jí)晚期NSCLC患者ΔNSE、ΔCEA、ΔCyfra21-1比較

2.5治療前后血清腫瘤標(biāo)志物差值與臨床療效的相關(guān)性 ΔNSE、ΔCEA、ΔCyfra21-1與臨床療效呈負(fù)相關(guān)(r=-0.611、-0.648、-0.432，P<0.05)。見(jiàn)圖1～3。

圖1 ΔNSE與晚期NSCLC臨床療效的相關(guān)性

圖2 ΔCEA與晚期NSCLC臨床療效的相關(guān)性

圖3 ΔCyfra21-1與晚期NSCLC臨床療效的相關(guān)性

2.6生存質(zhì)量 觀察組生存質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組晚期NSCLC生存質(zhì)量比較[例(%)]

2.7毒副反應(yīng) 2組毒副反應(yīng)均以Ⅰ～Ⅱ級(jí)為主，患者可耐受，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解，未出現(xiàn)病死患者。2組骨髓抑制、惡心嘔吐、肝功能異常、腹瀉、皮疹、視覺(jué)異常發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組晚期NSCLC毒副反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

靶向治療因可通過(guò)蛋白水平或基因轉(zhuǎn)錄對(duì)細(xì)胞增殖、分化進(jìn)行調(diào)控，從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡[13]。ALK是一種受體酪氨酸激酶，可激活多種底物分子形成信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)。最新指南推薦含特征性ALK融合癌基因的晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC，應(yīng)首先采用ALK抑制劑治療[14]。ALK基因與EML4基因倒位融合后形成EML4-ALK融合基因，2個(gè)EML4-ALK分子的激酶區(qū)可結(jié)合EML4細(xì)胞外的螺旋結(jié)構(gòu)，形成穩(wěn)固的二聚體，促使酪氨酸激酶持續(xù)活化，引起下游的信號(hào)傳導(dǎo)轉(zhuǎn)錄激活因子、磷脂酰肌醇-3-激酶、絲裂原活化蛋白激酶、蛋白激酶B等異常活化，誘導(dǎo)正常的細(xì)胞癌變，從而參與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展[15]。NSCLC患者ALK基因陽(yáng)性率為3.3%～6.1%，以EML4-ALK融合基因最常見(jiàn)[16]。克唑替尼膠囊是第一代ALK-TKI，可有效結(jié)合c-Met、ALK、ROS1等多靶點(diǎn)驅(qū)動(dòng)基因，尤其對(duì)EML4-ALK融合基因陽(yáng)性表達(dá)的腫瘤細(xì)胞作用效果顯著，可通過(guò)干擾基因轉(zhuǎn)錄水平，減慢G1/S期跨越速度，延長(zhǎng)細(xì)胞增殖周期，從而控制病情進(jìn)展[17]。翟中武和楊艷[18]研究指出，克唑替尼膠囊治療EML4-ALK陽(yáng)性晚期NSCLC客觀緩解率達(dá)50.00%，高于多西他賽化療。本研究也發(fā)現(xiàn)，單純克唑替尼膠囊治療的NSCLC患者DCR達(dá)67.74%，效果良好。但隨著ALK-TKI在臨床的廣泛應(yīng)用，相繼有報(bào)道顯示，部分NSCLC患者存在ALK-TKI耐藥性[19-20]。

有研究顯示，與單獨(dú)化療方案治療NSCLC患者相比，化療方案與克唑替尼膠囊聯(lián)合治療DCR顯著提高，可有效改善患者預(yù)后[21]。NP方案中順鉑是肺癌化療的常用藥物之一，其與腫瘤細(xì)胞DNA結(jié)合后可形成交叉鏈，有效抑制腫瘤細(xì)胞DNA復(fù)制、合成，且可通過(guò)與蛋白交聯(lián)影響其生物功能，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡；注射用酒石酸長(zhǎng)春瑞濱是一種半合成長(zhǎng)春花生物堿，可特異性作用于腫瘤細(xì)胞，阻滯微管形成，從而干擾細(xì)胞有絲分裂過(guò)程，使其停滯在有絲分裂中期，進(jìn)而阻止腫瘤細(xì)胞增殖[22-23]。趙景娟等[24]研究指出，晚期NSCLC患者采用NP方案治療客觀緩解率達(dá)46.4%，效果良好，且毒副反應(yīng)可耐受。本研究結(jié)果顯示，觀察組DCR高于對(duì)照組。分析其原因：克唑替尼膠囊通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合異常活化的ALK激酶的ATP位點(diǎn)，阻滯ATP結(jié)合異?；罨腁LK激酶，抑制二者形成的結(jié)合物磷酸化，降低ALK激酶活性，抑制下游信號(hào)通路激活，從而發(fā)揮抗腫瘤作用[25]；克唑替尼與順鉑、注射用酒石酸長(zhǎng)春瑞濱的抗腫瘤途徑各異，可協(xié)同抑制腫瘤細(xì)胞增殖，進(jìn)一步提高治療效果[26]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組EML4-ALK陽(yáng)性率低于對(duì)照組，分析原因?yàn)榭诉蛱婺崮z囊以EML4-ALK為作用靶點(diǎn)，且化療具有廣泛抗腫瘤作用，進(jìn)一步證實(shí)聯(lián)合治療的有效性。

檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物水平是診斷惡性腫瘤、評(píng)價(jià)預(yù)后的重要手段，與影像學(xué)檢查相比，具有更高的敏感性。NSE、CEA、Cyfra21-1均為肺癌診斷常用標(biāo)志物，其中CEA是一種細(xì)胞黏附分子，在多種惡性腫瘤中均呈現(xiàn)出異常高表達(dá)，但在不同病理分期NSCLC患者中表達(dá)均有差異，其動(dòng)態(tài)變化情況可用于評(píng)估患者病情程度、治療效果[27-30]；Cyfra21-1主要分布于層狀或鱗狀上皮等正常組織表面，當(dāng)層狀或鱗狀上皮組織發(fā)生惡變，其會(huì)被激活的蛋白酶降解并釋放入血，致血清水平異常升高，在肺癌患者診斷中具有較高特異性[31-33]；NSE是存在于神經(jīng)細(xì)胞及神經(jīng)元的糖酵解酶，但神經(jīng)元受損或神經(jīng)細(xì)胞破裂時(shí)，血清NSE水平會(huì)異常升高，已有多項(xiàng)研究顯示，NSCLC患者NSE呈異常高表達(dá)，其水平可反映患者病情變化，并對(duì)療效評(píng)估、指導(dǎo)臨床治療具有重要意義[34-37]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療2個(gè)周期后，2組血清NSE、CEA、Cyfra21-1水平均呈降低趨勢(shì)，觀察組降低幅度更大，證實(shí)克唑替尼膠囊聯(lián)合NP方案更有助于降低NSCLC腫瘤標(biāo)志物水平，可能是因?yàn)椋樸K、注射用酒石酸長(zhǎng)春瑞濱可有效抑制腫瘤細(xì)胞增殖，減輕腫瘤負(fù)荷；克唑替尼膠囊可通過(guò)抑制EML4-ALK促使下游NOTCH信號(hào)通路中Bcl-2、Bax等細(xì)胞凋亡蛋白表達(dá)，促使腫瘤細(xì)胞凋亡，聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)一步降低循環(huán)血中腫瘤代謝產(chǎn)物水平。本研究結(jié)果顯示，ΔNSE、ΔCEA、ΔCyfra21-1與療效呈負(fù)相關(guān)，表明臨床可結(jié)合腫瘤標(biāo)志物變化幅度評(píng)估治療效果。此外，本研究中觀察組生存質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，主要與聯(lián)合治療抗腫瘤效果更顯著有關(guān)。安全性方面，2組毒副反應(yīng)均以Ⅰ～Ⅱ級(jí)為主，患者可耐受，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解，未出現(xiàn)病死患者，2組毒副反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示聯(lián)合治療安全性較高。

綜上所述，ALK-TKI聯(lián)合NP方案應(yīng)用于晚期NSCLC患者，療效顯著，可有效降低EML4-ALK陽(yáng)性、腫瘤標(biāo)志物水平，提高生存質(zhì)量，且安全性高。但聯(lián)合方案是否可延遲克唑替尼膠囊的耐藥性，仍需更多研究進(jìn)一步探明。