董糶霞，何春菊，譚瑾，陽珊，鄧仁麗

(遵義醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，貴州 遵義 563000)

預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃(advance care planning, ACP)作為充分尊重人權(quán)的新型技術(shù)，是指支持任何年齡或健康階段的成年人理解和分享他們的個(gè)人價(jià)值觀、生活目標(biāo)和未來醫(yī)療照護(hù)偏好的溝通過程[1]。ACP順利實(shí)施，意味著患者可以充分了解自身病情及治愈機(jī)會(huì)，表達(dá)針對(duì)意外或重大疾病治療的價(jià)值觀取向及未來希望采取的治療護(hù)理措施，最大程度保障患者的醫(yī)療自主權(quán)[2]。除此之外，系列研究表明，ACP的實(shí)施已取得較好的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效應(yīng)[3]。醫(yī)護(hù)人員在ACP整體實(shí)施中占據(jù)重要地位，扮演著評(píng)估者、教育者、實(shí)施者、協(xié)調(diào)者等多重角色[4]。培訓(xùn)是醫(yī)療環(huán)境中幫助醫(yī)務(wù)工作者接觸新事物并提升能力的必要手段，但當(dāng)前國內(nèi)針對(duì)醫(yī)護(hù)人員ACP的培訓(xùn)較少且培訓(xùn)效果不佳，是導(dǎo)致ACP在中國開展緩慢的嚴(yán)重阻礙因素[5-6]。培訓(xùn)需求分析是開展培訓(xùn)的首要步驟，是培訓(xùn)是否有效的關(guān)鍵因素，對(duì)后期的培訓(xùn)效果起到?jīng)Q定性作用[7]，然而，目前尚缺乏科學(xué)規(guī)范的評(píng)估臨床ACP培訓(xùn)需求的工具。因此，本研究將以培訓(xùn)需求分析(training needs analysis,TNA)理論為指導(dǎo)框架[8]，編制出醫(yī)護(hù)人員ACP培訓(xùn)需求評(píng)估工具(training needs of ACP,TNACP)，為下一步培訓(xùn)需求的調(diào)查工作提供研究基礎(chǔ)。

1 研究過程與方法

1.1 研究理論基礎(chǔ)

TNA理論最初是在1961年由麥格希(McGehee)和塞耶(Thayer)等人提出的，本研究應(yīng)用該理論下衍生出的績效分析模式，其基本理念是聚焦于確定預(yù)期績效與實(shí)際績效之間的知識(shí)及技能差距，從而識(shí)別當(dāng)前研究對(duì)象自身所需的培訓(xùn)內(nèi)容[8]。因此本研究將以醫(yī)護(hù)人員實(shí)施ACP應(yīng)具備的核心知識(shí)及技能作為培訓(xùn)需求評(píng)估工具的條目池。

1.2 文獻(xiàn)分析法及資料查閱初步構(gòu)建TNACP條目池

本研究依據(jù)TNA理論中績效分析模式，對(duì)國際上公認(rèn)的適用于全球醫(yī)護(hù)人員實(shí)施ACP應(yīng)具備的核心知識(shí)與技能進(jìn)行全面文獻(xiàn)檢索，包含ACP相關(guān)官方網(wǎng)站的資料。數(shù)據(jù)庫涉及PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、EMBase、MEDLINE，相關(guān)網(wǎng)站主要有www.respecting choices.org、www.polst.org、www.the conversation project.org。檢索時(shí)間規(guī)定建庫、成立網(wǎng)站至2021年10月30日。數(shù)據(jù)庫檢索詞以“Advance care plan*、Advance directive*、living wills、Medical staff*、care provider*、Resident*、physician、nurse*、knowledge、conversation skill*、competence”為主，通過主題詞與自由詞搭配進(jìn)行所有相關(guān)數(shù)據(jù)庫的檢索,如果摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn),則進(jìn)一步查找并閱讀全文，相關(guān)網(wǎng)站通過關(guān)鍵詞(同上)進(jìn)行內(nèi)容檢索。所有檢索內(nèi)容語言限定英文。

1.3 依據(jù)Brislin翻譯模型對(duì)初步構(gòu)建的英文條目進(jìn)行翻譯

Brislin翻譯模型及回譯構(gòu)架在跨文化研究中是一種可靠的翻譯方法，本研究選取王曉嬌等改良版 Brislin翻譯模型對(duì)條目進(jìn)行翻譯，該模型避免了原版模型部分局限，在保證語義對(duì)等的情況下減少了測(cè)量工具從英語到漢語的翻譯過程中損失的內(nèi)容意義[9]。具體流程嚴(yán)格按照模型所示，2名母語為漢語的雙語譯者將工具原版翻譯為中文版1，經(jīng)中間的回譯修改后再翻譯形成中文版2。

1.4 德爾菲專家咨詢法對(duì)TNACP條目語義等價(jià)評(píng)價(jià)及內(nèi)容修訂

本研究邀請(qǐng)14名安寧緩和醫(yī)療領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)TNACP中文版2各條目進(jìn)行語義等價(jià)及內(nèi)容修訂，形成中文版3。專家具體納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有本科及以上學(xué)歷教育背景；(2)從事安寧緩和醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域研究5年及以上工作經(jīng)驗(yàn)；(3)副高及以上職稱；(4)自愿參加本研究，調(diào)查前對(duì)本研究領(lǐng)域有一定的了解，能夠持續(xù)參加本研究直至專家咨詢結(jié)束。

語義等價(jià)評(píng)價(jià)采用Likert 5級(jí)評(píng)分對(duì)各個(gè)條目的語言及文化對(duì)等性進(jìn)行評(píng)分(1=不恰當(dāng)；2=不太恰當(dāng)；3=恰當(dāng)；4=很恰當(dāng)；5=非常恰當(dāng))。其條目語義等價(jià)程度的計(jì)算方法是條目評(píng)分為4分或5分的專家人數(shù)除以專家總?cè)藬?shù)；語義等價(jià)程度是每位專家評(píng)定為4分或者5分的條目數(shù)除以總條目數(shù)。條目語義的修訂標(biāo)準(zhǔn)是同一條目超過20%的專家組成員給分≤2分[10]。

各條目評(píng)價(jià)采用Likert 5級(jí)評(píng)分法給予各指標(biāo)重要性賦值，即 5 分=非常重要，4 分=比較重要，3 分=重要，2 分=不太重要，1 分=不重要，并在每項(xiàng)后面添加專家意見和建議欄。專家意見集中程度由重要性賦值均數(shù)(Mj)與變異系數(shù)(CV)表示，Mj>3.5且CV<0.25，則說明專家意見較集中[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用軟件SPSS 18.0計(jì)算專家積極性、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)程度及各條目的集中程度等。

1.6 小樣本預(yù)調(diào)查對(duì)TNACP條目表面效度評(píng)價(jià)

本研究將選取40名臨床醫(yī)護(hù)工作者對(duì)TNACP中文版3進(jìn)行表面效度評(píng)價(jià)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床一線的醫(yī)生和注冊(cè)護(hù)士；(2)科室主要分布在與ACP密切相關(guān)的科室，包括腫瘤科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)內(nèi)科、血液內(nèi)科、腎內(nèi)科；(3)調(diào)查時(shí)神志清楚、能正確閱讀文字；(4)自愿參與本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)以上科室的進(jìn)修人員、輪轉(zhuǎn)人員及科室非固定職員；(2)不合作者。采用自行設(shè)計(jì)的表面效度評(píng)價(jià)表，根據(jù)文獻(xiàn)中指出“重復(fù)/反問”的方式能更有效地檢查受訪者語義不清或不容易理解的條目，本研究表面效度評(píng)價(jià)表設(shè)置3個(gè)問題：(1)請(qǐng)問您是否明白這句話的意思？(2)請(qǐng)您告訴我您所理解的這句話的意思？(3)您是否認(rèn)可這句話的問法？其中問題2采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(1=意思完全錯(cuò)誤；2=意思部分錯(cuò)誤；3=意思基本正確；4=意思比較正確；5=意思完全正確)，對(duì)評(píng)分≤2分的條目根據(jù)調(diào)查對(duì)象的建議進(jìn)行修訂形成最終版TNACP中文4[12]。由2名經(jīng)過培訓(xùn)的漢語言文學(xué)出身的研究員根據(jù)受訪者給出的問題2的回復(fù)對(duì)問題1答案的真實(shí)性進(jìn)行單獨(dú)評(píng)定，兩人評(píng)定完所有條目再統(tǒng)一對(duì)打分情況進(jìn)行對(duì)比，評(píng)分不一致的條目追蹤原始信息進(jìn)行二次評(píng)定，直至評(píng)分結(jié)果一致。

2 研究結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)分析及資料查閱確定23個(gè)TNACP條目

通過文獻(xiàn)分析共查找到兩篇與本研究內(nèi)容密切相關(guān)的文章。一篇關(guān)于住院醫(yī)師實(shí)施ACP的培訓(xùn)需求分析研究中指出，ACP知識(shí)共5個(gè)主題，共涵蓋了10個(gè)條目，該研究在ACP預(yù)期技能方面共涉及3個(gè)主題，分別是醫(yī)護(hù)人員推斷實(shí)施ACP的技能,與患者及家屬討論ACP的交流技能及與同事、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)就患者ACP及后期工作的交流技能[13]。除此之外，在一項(xiàng)敘述醫(yī)護(hù)人員實(shí)施ACP溝通技能的文章中細(xì)化了“與患者及家屬討論ACP的交流技能”，以舉例子的方式羅列出了10個(gè)談話技能[14]?！皌he conversation project.org”機(jī)構(gòu)網(wǎng)站中“對(duì)話白皮書”文件在陳述ACP實(shí)施流程中涵蓋了ACP預(yù)期知識(shí)及技能共涉及7個(gè)條目，其主題分別是決策代理人(substitute decision maker,SDM)、患者診斷及預(yù)后的洞悉及交代、了解患者晚期生活愿景、與患者討論治療方案、預(yù)先說明可能出現(xiàn)的緊急醫(yī)療手段、與患者和家屬及SDM之間的溝通及依據(jù)以上內(nèi)容結(jié)構(gòu)化的完成決策過程[15]。

綜合以上證據(jù)，本研究初步擬定23個(gè)TNACP條目，涉及三個(gè)主題：基礎(chǔ)知識(shí)、專科知識(shí)及溝通技能。其中基礎(chǔ)知識(shí)共涵蓋6個(gè)條目：患者自主權(quán)的道德準(zhǔn)則、ACP的定義及概述、ACP的國際共識(shí)聲明、生前預(yù)囑(advance directives,AD)的定義、SDM的定義、ACP與AD及SDM的區(qū)別與聯(lián)系。專科知識(shí)涵蓋7個(gè)條目：院內(nèi)心肺復(fù)蘇的預(yù)后、常見慢性病預(yù)后、ICU常見急危癥狀的預(yù)后、生命晚期癥狀控制、患者的社會(huì)關(guān)系及親屬意見的判斷及治療照護(hù)方案擬定、實(shí)施。溝通技能共10個(gè)條目：評(píng)估患者討論ACP能力、整理臨床與倫理預(yù)后、決定何時(shí)及與誰討論ACP、設(shè)置結(jié)構(gòu)化且靈活的交流程序、簡化交流內(nèi)容且避免繁雜多余的話、傾聽識(shí)別患者的需求、避免打斷及影響患者做決策、與同事及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)使用結(jié)構(gòu)化的形式進(jìn)行口頭交接(如ISBAR)、后期AD及SDM的追蹤落實(shí)、處理決策沖突。

2.2 直譯與回譯后TNACP的整體語義及內(nèi)容修訂情況

4名譯者整體直譯與回譯過程較順利。對(duì)經(jīng)翻譯回譯后修訂形成的中文版2條目行語義等價(jià)及重要性評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示條目語義等價(jià)程度是78.6%～100.0%，語義等價(jià)程度是82.6%～100.0%，表明經(jīng)翻譯及回譯后的整體語義專家評(píng)定較高，語義及內(nèi)容較合理。

2.2.1 專家的積極系數(shù)、權(quán)威程度及協(xié)調(diào)程度

專家積極系數(shù)指專家對(duì)本研究的關(guān)注程度與配合程度，用問卷有效回收率表示，一般認(rèn)為問卷回收率>70%表明專家積極性較高[16]，本研究兩輪專家咨詢問卷回收率分別是87.5%、100%，均大于70%，表明專家積極性較高。專家權(quán)威程度(Cr)由專家對(duì)咨詢內(nèi)容的判斷依據(jù)(Ca)和專家對(duì)咨詢內(nèi)容的熟悉程度(Cs)共同決定，Cr=(Ca+ Cs)/2，Cr≥0.7為可接受程度，Cr 值越大則預(yù)測(cè)的精準(zhǔn)度越高[17]。經(jīng)計(jì)算，本研究Ca值為0.93，Cs值為0.81，Cr值為0.87>0.7，說明專家權(quán)威程度較高。專家意見協(xié)調(diào)程度：兩輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)分別是0.271和0.353，說明第二輪專家咨詢其協(xié)調(diào)性較第一輪有所改善，對(duì)各條目進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.2 專家意見的集中程度及對(duì)內(nèi)容的修訂

第一輪專家咨詢條目均數(shù)為3.64～4.93，其變異系數(shù)0.05～0.35，表明各條目專家意見較為集中，第二輪專家咨詢各條目重要性均值為4.29～5.00，變異系數(shù)0.05～0.11，均<0.25，且較第一輪專家咨詢結(jié)果數(shù)值分析更加集中，表明在第一輪專家咨詢基礎(chǔ)上進(jìn)行修正后的第二輪問卷專家意見集中程度高。第一輪專家修訂意見見表1。

表1 第一輪專家咨詢意見及修改后對(duì)比

2.3 TNACP中文版3表面效度評(píng)價(jià)

對(duì)調(diào)查的40名醫(yī)護(hù)人員基本信息進(jìn)行分析，其中調(diào)查對(duì)象年齡為(34.8±7.24)歲，工齡從1年至20年以上均有涉及，學(xué)歷以本科生居多，納入標(biāo)準(zhǔn)的7個(gè)科室人數(shù)大致相同，從基本信息得出納入表面效度評(píng)價(jià)的40名調(diào)查對(duì)象人口特征分布多樣，調(diào)查對(duì)象具體信息見表2。TNACP表面效度評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，調(diào)查的40名醫(yī)護(hù)人員全部對(duì)條目表達(dá)的意思表示理解，但在理解的基礎(chǔ)上用自己的話轉(zhuǎn)述時(shí)37%調(diào)查對(duì)象未能對(duì)全部條目的意思轉(zhuǎn)述準(zhǔn)確，各條目轉(zhuǎn)述得分為(2.87±1.24)至(4.18±0.68)，出現(xiàn)問題最多的條目是A6、C2及C7，對(duì)各條目問法的認(rèn)可度為87.5%～100.0%。根據(jù)醫(yī)護(hù)人員對(duì)不恰當(dāng)條目的反饋意見進(jìn)行修訂，意見多集中在醫(yī)療名詞漢語的常規(guī)使用習(xí)慣上，詳情見表3。

表2 調(diào)查對(duì)象的基本信息

表3 TNACP中文版3表面效度評(píng)價(jià)

3 討論

3.1 經(jīng)文獻(xiàn)查閱確定的23個(gè)條目內(nèi)容符合理論框架要求且覆蓋全面

本研究根據(jù)TNA理論中績效分析模式的要求，圍繞醫(yī)護(hù)人員實(shí)施ACP所應(yīng)該具備的知識(shí)及溝通技能，以文獻(xiàn)分析為研究方法初步構(gòu)建了TNACP條目，其分別圍繞實(shí)施ACP應(yīng)具備的基礎(chǔ)知識(shí)、?？浦R(shí)及溝通技能?；A(chǔ)知識(shí)以ACP實(shí)施過程中的基本概念為主，?？浦R(shí)則是針對(duì)不同疾病及癥狀的整體治療方案、預(yù)后及管理的掌握為主，溝通技能則以ACP溝通中所需的技能與技巧為主。整體條目設(shè)置科學(xué)合理、有跡可循，符合編制中的代表性好的設(shè)計(jì)原則[18]。

3.2 TNACP中文版2直譯與回譯過程遵循跨文化視角轉(zhuǎn)化，且整體語義及專家評(píng)價(jià)較高

跨文化視角轉(zhuǎn)化作為語言調(diào)試必不可少的一步，其對(duì)漢化條目意思表述的準(zhǔn)確性起到舉足輕重的保障作用[19]。本研究嚴(yán)格遵循改良版Brislin翻譯模型對(duì)條目進(jìn)行跨文化視角轉(zhuǎn)化，在文化調(diào)試過程中出現(xiàn)了系列直譯與回譯常規(guī)問題。英語與漢語思維模式常存在差異，主要表現(xiàn)在詞性表述上有所不同，如條目B1-B4中英文版“Use a clear head”轉(zhuǎn)化成中文詞性變?yōu)楹啽阋锥摹扒宄边@一動(dòng)詞，通過詞性轉(zhuǎn)化的處理使得原意盡可能表述準(zhǔn)確。其次是日常用詞習(xí)慣的差異，如條目A6中英文版“document”常規(guī)翻譯是“文件”，但該句在中文習(xí)慣上通常以“法律文書”作為大眾化用詞，所以直接翻譯為“文書”。

14名專家對(duì)工具的整體語義評(píng)價(jià)較高，表明該TNACP在直譯與回譯后，整體語義效果較好，翻譯準(zhǔn)確度較高。專家咨詢法是獲取專家共識(shí)的常用方法之一，專家咨詢的積極系數(shù)、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)程度及對(duì)各條目的重要性賦值對(duì)評(píng)估工具的可及性及準(zhǔn)確性起到尤為重要的作用[20]。本研究中，專家對(duì)TNACP中文版2整體結(jié)構(gòu)及內(nèi)容表示認(rèn)可，但未能對(duì)各條目的內(nèi)容提供詳細(xì)意見，難以確認(rèn)專家意見全面到位。

3.3 醫(yī)護(hù)人員對(duì)TNACP中文版3表面效度評(píng)價(jià)較高，經(jīng)表面效度評(píng)價(jià)后的內(nèi)容更加通俗易懂

為驗(yàn)證各條目內(nèi)容對(duì)醫(yī)護(hù)人員的適用性，確保使用對(duì)象準(zhǔn)確理解語義，特進(jìn)行表面效度評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員對(duì)TNACP中文版3表面效度評(píng)價(jià)較高，但醫(yī)護(hù)人員對(duì)部分條目進(jìn)行自我理解轉(zhuǎn)述時(shí)的意思表達(dá)不準(zhǔn)確，在搜集整理醫(yī)護(hù)人員對(duì)條目的修改意見時(shí)發(fā)現(xiàn)，中文表述中對(duì)疑問句的要求常常是主語、謂語/系動(dòng)詞、賓語/表語缺一不可且對(duì)象明確，在直譯與回譯的過程中，這是最容易被忽略的地方，如在條目C2、C8中以上問題就有體現(xiàn)。在綜合修改了有歧義的條目內(nèi)容后，醫(yī)護(hù)人員一致認(rèn)為整體表述通俗易懂，皆認(rèn)可各條目的問法。

3.4 本研究的局限之處

因研究條件限制，在表面效度評(píng)價(jià)中調(diào)查的樣本具有一定的地域性，未能開展廣泛的調(diào)查，評(píng)定結(jié)果可能存在一定程度的偏差。除此之外，目前尚未開展大樣本的適應(yīng)性測(cè)試來驗(yàn)證其信效度，本研究接下來將在多地展開大樣本的橫向調(diào)查進(jìn)一步驗(yàn)證該工具的科學(xué)合理性，為醫(yī)護(hù)人員預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃培訓(xùn)需求研究提供科學(xué)的測(cè)量工具。