史藹赟，王麗，錢麗云，王琪，劉莉

(昆明市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650041)

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的溫度、濕度適合微生物的生長(zhǎng)和繁殖，其環(huán)境物體表面是常見病原菌的“儲(chǔ)菌庫”[1-2]，污染的環(huán)境表面是易感患者獲得病原微生物的主要來源[3]。氣管插管患者由于氣道開放是感染的高危人群，下呼吸道直接暴露于外界，含有病原菌的痰液也會(huì)污染床單元周圍環(huán)境。床單元是患者和醫(yī)務(wù)人員高頻接觸的環(huán)境，高頻接觸物表面能顯著增加交叉污染與傳播病原體的可能性[4-5]，其表面形成的生物膜會(huì)降低清潔消毒效果[6]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在近年醫(yī)院感染管理的規(guī)范中有提及重癥監(jiān)護(hù)室或高度危險(xiǎn)區(qū)域物體表面實(shí)施每日1～2次的中低水平消毒[7-8]，但未明確氣管插管患者高頻接觸物表面消毒的具體要求。為了解氣管插管患者床單元高頻接觸物表面的細(xì)菌污染情況及消毒效果，以便加強(qiáng)清潔消毒工作，現(xiàn)就氣管插管患者床單元高頻接觸物表面消毒效果進(jìn)行調(diào)查及分析。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)2021年5月某三甲醫(yī)院ICU內(nèi)符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的4例氣管插管患者床單元物體表面采用視頻回顧法篩選出前5位接觸頻次最高的物體表面作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在本病區(qū)內(nèi)機(jī)械通氣時(shí)間>48 h的氣管插管及留置胃管患者；(2)研究期內(nèi)均為同時(shí)在院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有開放性傷口的患者；(2)在研究期間內(nèi)出院、轉(zhuǎn)科或死亡患者。研究期間病區(qū)共收治18例患者，其中氣管插管患者7例，4例滿足納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法

對(duì)篩選出的5個(gè)高頻接觸物表面每12 h消毒1次，每6 h進(jìn)行物體表面采樣細(xì)菌培養(yǎng)，每天采樣時(shí)間點(diǎn)為00:00、6:00、12:00、18:00。統(tǒng)計(jì)各高頻接觸物表面、不同時(shí)間點(diǎn)、不同時(shí)段的細(xì)菌檢出率，分析細(xì)菌分布情況和消毒效果。

1.2.1 高頻接觸物表面篩選

首先在觀察前確定接觸計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)觀察者進(jìn)行培訓(xùn)。在責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生和護(hù)工均不知曉的情況下，由兩名培訓(xùn)合格的局外觀察者調(diào)取病區(qū)內(nèi)符合標(biāo)準(zhǔn)的4例氣管插管患者3 d的視頻監(jiān)控，記錄醫(yī)護(hù)人員及護(hù)工與患者手接觸床單元各物體表面的次數(shù)，根據(jù)兩名觀察者記錄的平均接觸頻次統(tǒng)計(jì)，氣管導(dǎo)管接頭、床欄、胃管接頭、注射泵按鈕、監(jiān)護(hù)儀按鈕依次是接觸頻次前5位的物體表面。

1.2.2 清潔消毒及采樣

為避免消毒及采樣對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生偏差，本次研究指定1名經(jīng)培訓(xùn)合格的感控組護(hù)士，專人進(jìn)行清潔消毒及采樣工作。

1.2.2.1 清潔消毒(1)指定護(hù)士使用可在消毒后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持呼吸機(jī)表面耐藥菌污染水平和降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的含雙鏈季銨鹽的物體表面消毒濕巾[9-10]對(duì)研究對(duì)象在研究期間每12 h進(jìn)行清潔消毒1次(9:00、21:00)。(2)清潔消毒要求：擦拭整個(gè)床欄表面以及注射泵和監(jiān)護(hù)儀儀器表面，均采用“S”法進(jìn)行擦拭；胃管接頭消毒，取胃管末端10 cm范圍內(nèi)表面進(jìn)行旋轉(zhuǎn)擦拭；氣管導(dǎo)管接頭消毒，取氣管導(dǎo)管外露部分至呼吸機(jī)“Y”型管處表面進(jìn)行旋轉(zhuǎn)擦拭；每擦拭一個(gè)物體表面需更換一張消毒濕巾。

1.2.2.2 采樣(1)采用棉拭子采樣監(jiān)測(cè)法作為ICU高頻接觸物體表面清潔消毒效果的評(píng)價(jià)方法[11]。由指定護(hù)士在研究期間于每日00:00、6:00、12:00、18:00 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行采樣，采樣前洗手[12]，用沾有無菌鹽水采樣液的棉拭子在采樣點(diǎn)轉(zhuǎn)動(dòng)并反復(fù)涂抹5次，放入裝有中和劑采樣液的試管中。連續(xù)采樣5 d，4名患者共采集合格樣本400份。(2)采樣要求：床欄用5 cm×5 cm滅菌規(guī)格板放在被檢物體表面，連續(xù)采樣1～4個(gè)規(guī)格板面積[13]，注射泵和監(jiān)護(hù)儀按鈕取實(shí)體按鈕表面進(jìn)行采樣，胃管接頭和氣管導(dǎo)管接頭與清潔消毒擦拭方法相同，進(jìn)行旋轉(zhuǎn)采樣。

1.2.3 樣本檢測(cè)

采樣后的樣本4～8 ℃冷藏12 h內(nèi)送檢，樣本經(jīng)35 ℃恒溫培養(yǎng)，每24 h觀察1次，48 h發(fā)細(xì)菌檢測(cè)菌落數(shù)結(jié)果。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

通過比較各高頻接觸物表面、不同采樣時(shí)間點(diǎn)(00:00、6:00、12:00、18:00)、不同工作時(shí)段(白班、夜班)和不同消毒后時(shí)段(消毒后3 h、9 h)的細(xì)菌檢出率分析氣管插管患者床單元高頻接觸物體表面消毒效果的細(xì)菌分布情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Microsoft Excel 97-2003進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理，采用SPSS 25進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率(%)表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)及卡方分割檢驗(yàn),以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共采集400份物體表面樣本，檢出細(xì)菌114份。

2.1 各高頻接觸物表面細(xì)菌檢出率比較

高頻接觸物表面細(xì)菌檢出率由高至低依次：氣管導(dǎo)管接頭66.25%、床欄43.75%、胃管接頭23.75%、注射泵按鈕6.25%和監(jiān)護(hù)儀按鈕2.50%。各高頻接觸物表面細(xì)菌檢出率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=111.937，P<0.05)，見表1。

表1 各高頻接觸物表面細(xì)菌檢出率比較

2.2 不同采樣時(shí)間點(diǎn)高頻接觸物表面細(xì)菌檢出率比較

不同采樣時(shí)間點(diǎn)(00:00、6:00、12:00、18:00)的細(xì)菌檢出率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.919，P>0.05)，見表2。

表2 4個(gè)采樣時(shí)間點(diǎn)高頻接觸物表面細(xì)菌檢出率比較

2.3 不同工作時(shí)段(白班與夜班)高頻接觸物表面細(xì)菌檢出率比較

夜班細(xì)菌檢出率(29.50%)高于白班(27.50%), 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.196，P>0.05)，見表3。

表3 白班與夜班高頻接觸物體表面細(xì)菌檢出率比較

2.4 不同消毒后時(shí)段(消毒后3 h、9 h)高頻接觸物表面細(xì)菌檢出率比較

消毒后9 h(6:00、18:00)的細(xì)菌檢出率(34.00%)高于消毒后3 h(00:00、12:00)的細(xì)菌檢出率(23.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.938，P<0.05)，見表4。

表4 消毒后3 h、9 h細(xì)菌檢出率比較

3 討論

有研究[14]顯示，高頻接觸物體在醫(yī)院環(huán)境污染及不同患者間交叉感染方面起重要媒介作用。本研究針對(duì)床單元高頻接觸物表面的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)顯示，氣管導(dǎo)管接頭(66.25%)、床欄(43.75%)、胃管接頭(23.75%)、注射泵按鈕(6.25%)和監(jiān)護(hù)儀按鈕(2.50%)的細(xì)菌檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。柴建華等[15]報(bào)道的呼吸機(jī)消毒后檢測(cè)合格率僅為66.67%,馬雪芩等[16]對(duì)呼吸機(jī)管路細(xì)菌學(xué)的調(diào)查顯示，延長(zhǎng)管的細(xì)菌檢出率高于呼吸管路其余部分，因此可以將氣管導(dǎo)管接頭看作最靠近患者的管路部件是污染最嚴(yán)重的部位，床欄的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)與張晶等[14]研究結(jié)果一致，屬于ICU患者易受污染的高頻接觸表面，分析原因與醫(yī)務(wù)人員在為患者進(jìn)行氣道護(hù)理前后接觸床欄未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生有關(guān)，也可能與患者長(zhǎng)時(shí)間與床單元接觸，氣管導(dǎo)管作為開放性傷口導(dǎo)致自身細(xì)菌在床欄上定植有關(guān)。胃管接頭的細(xì)菌檢出率高可能與胃管靠近氣管導(dǎo)管，與氣管導(dǎo)管高載量細(xì)菌有關(guān)。目前對(duì)胃管接頭進(jìn)行消毒及細(xì)菌學(xué)檢測(cè)的報(bào)告較少，說明胃管接頭在臨床消毒工作中極易被忽視。而注射泵按鈕和監(jiān)護(hù)儀按鈕細(xì)菌檢出率僅為6.25%和2.50%，可能與接觸頻次低和醫(yī)護(hù)人員在接觸清潔物品(注射器)前進(jìn)行過手衛(wèi)生有關(guān)。因此，氣管插管患者床單元應(yīng)重視氣管導(dǎo)管接頭、胃管接頭和床欄的清潔消毒工作，降低醫(yī)務(wù)人員的手對(duì)高載量細(xì)菌的直接與間接傳播。

本研究于當(dāng)日間隔6 h進(jìn)行細(xì)菌采樣，00：00、6：00、12：00、18：00的細(xì)菌檢出率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明按照每12 h 1次的頻率進(jìn)行床單元清潔消毒工作，物體表面的細(xì)菌載量在6 h內(nèi)大致相當(dāng)。朱珠[17]對(duì)EICU的調(diào)查顯示，白班及夜班護(hù)士工作量相當(dāng)，本研究中白班和夜班高頻接觸物表面細(xì)菌檢出率進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再次表明高頻接觸物表面的細(xì)菌并不會(huì)集中于某個(gè)時(shí)間點(diǎn)或白班和夜班大量增殖。但近年針對(duì)氣管插管患者床單元高頻接觸物表面不同消毒時(shí)段細(xì)菌污染情況的研究較少，此結(jié)論還需大量研究加以證實(shí)。

本研究對(duì)高頻接觸物表面在采用含雙鏈季銨鹽的消毒濕巾清潔消毒后發(fā)現(xiàn)清潔消毒后9 h的細(xì)菌檢出率顯著高于3 h。近年對(duì)含雙鏈季銨鹽消毒濕巾的研究顯示其消毒效果可持續(xù)4～6 h[18]，也證明了此類消毒濕巾的消毒效果不能滿足氣管插管患者床單元高頻接觸物表面間隔12 h的消毒需求。但過于頻繁的消毒會(huì)增加臨床護(hù)士工作量，張晶等[14]建議，根據(jù)物體表面被接觸的頻率和受污染概率確定環(huán)境物體表面清潔和消毒的頻次。

綜上所述，ICU患者床單元的高頻接觸物表面受污染較為嚴(yán)重[19]。氣管插管患者床單元高頻接觸物中氣管導(dǎo)管接頭、胃管接頭、床欄表面的細(xì)菌檢出率顯著增高，并隨著消毒后時(shí)間的推移，物體表面細(xì)菌隨之增加。在制定床單元消毒方案時(shí)應(yīng)在每日2次間隔12 h清潔消毒的基礎(chǔ)上，考慮增加氣管導(dǎo)管接頭、胃管接頭、床欄清潔消毒頻次。由于本研究樣本量少，未對(duì)消毒的時(shí)間和頻次進(jìn)行不同時(shí)段的調(diào)查，因此具體消毒時(shí)間安排還需進(jìn)一步研究。