陳雅芳，張金英，卓識途

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建泉州 362000

覺醒性缺血性腦卒中(WUS)指在睡前沒有而睡醒后本人或目擊者發(fā)現(xiàn)有偏癱等卒中癥狀，是一種特殊類型的缺血性腦卒中，約占所有急性缺血性腦卒中(AIS)的20%[1]。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)是治療發(fā)病4.5 h以內(nèi)的AIS患者唯一有效的藥物。對于WUS患者，由于起病時間不明確，臨床醫(yī)生通常將最后一次看到患者正常狀態(tài)的時間計算為起病時間，實(shí)際上起病時間大多超過了4.5 h，因此不符合靜脈溶栓治療。隨著成像技術(shù)的發(fā)展，以多模式磁共振成像(MRI)為指導(dǎo)的個體化靜脈溶栓治療策略已成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。有研究表明，多模式MRI可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，識別缺血半暗帶，能有效地評判患者能否從rt-PA治療中獲益，對指導(dǎo)AIS患者靜脈溶栓治療有一定參考價值[2-3]。本研究擬對本院收治的多模式MRI引導(dǎo)下靜脈溶栓治療WUS患者的臨床資料和療效進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為前瞻性非隨機(jī)對照研究。選取2019年2月至2020年7月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的多模式MRI引導(dǎo)下靜脈溶栓治療及非靜脈溶栓治療的60例WUS患者分別作為靜脈溶栓組(23例)和非靜脈溶栓組(37例)。靜脈溶栓組中男8例，女15例；年齡(62.24±12.45)歲；高血壓12例，糖尿病6例，心房顫動10例，高血脂癥5例，吸煙5例；治療前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分(5.06±2.08)分；起病時間(5.93±1.42)h。非靜脈溶栓組中男12例，女25例；年齡(63.44±11.48)歲；高血壓19例，糖尿病9例，心房顫動16例，高血脂癥7例，吸煙6例；治療前NIHSS評分(5.13±2.03)分；起病時間(5.98±1.45)h。兩組患者年齡、性別、高血壓、高脂血癥、糖尿病、心房顫動、吸煙、治療前NIHSS評分、起病時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。將存在MRI彌散加權(quán)成像(DWI)/體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)不匹配認(rèn)為存在缺血半暗帶[3]。rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者對本研究知情同意并簽署相關(guān)文件。

1.2納入及標(biāo)準(zhǔn)排除 入選標(biāo)準(zhǔn)：確診為WUS患者；發(fā)病時間>4.5～10.0 h；缺血性腦卒中引起的神經(jīng)功能缺損，NIHSS評分≤ 8分；年齡18～80歲；無昏迷或其他嚴(yán)重意識障礙；頭顱CT未見出血；FLAIR在責(zé)任區(qū)域沒有高信號；DWI/FLAIR不匹配。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個月有頭顱外傷或卒中史；可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近1周有不易壓迫的動脈穿刺；既往有顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動靜脈畸形、腦動脈瘤病史；近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)史；活動性內(nèi)出血；未控制的高血壓，血壓在180/110 mm Hg及以上；血糖低于2.7 mmol/L。

1.3方法 對于確診的WUS患者，患者及家屬同意靜脈溶栓的，立即行 MRI(采用德國西門子公司生產(chǎn)的3.0T MRI)，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的，給予rt-PA總量0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)加人50 mL溶媒中使用靜脈輸液泵連續(xù)靜脈滴注，其中10%在開始1 min內(nèi)靜脈滴注，剩下的60 min滴完。治療后24 h復(fù)查頭CT(若有惡化隨時復(fù)查頭顱CT)，若排除出血，常規(guī)給予缺血性腦卒中二級預(yù)防。收集研究對象詳細(xì)的臨床資料(如年齡、癥狀性顱內(nèi)出血、顱內(nèi)出血、預(yù)后等)。完善相關(guān)檢查并明確WUS的發(fā)病機(jī)制，根據(jù)急性缺血性腦卒中試驗(yàn)(TOAST)進(jìn)行病因分型[5]。

1.4隨訪及療效評定 收治的多模式MRI引導(dǎo)下靜脈溶栓治療WUS患者均予以微信、電話登記，并與專人每月隨訪1次，共隨訪90 d。在隨訪第90天，采用改良Rankin量表(MRS)對WUS患者在多模式MRI指導(dǎo)下靜脈溶栓的療效進(jìn)行評價。Rankin量表評分為0～1分的被視為預(yù)后良好，Rankin量表評分為2～6分的被視為預(yù)后不良[6]。安全性評定：根據(jù)癥狀性顱內(nèi)出血和顱內(nèi)出血的發(fā)生率進(jìn)行評價。根據(jù)歐洲急性卒中研究協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)確定顱內(nèi)出血[7]。癥狀性顱內(nèi)出血是指導(dǎo)致NIHSS評分增加>4分或死亡的顱內(nèi)出血[8]。

2 結(jié) 果

2.1兩組預(yù)后情況比較 靜脈溶栓組預(yù)后良好17例，預(yù)后不良6例；非靜脈溶栓組預(yù)后良好17例，預(yù)后不良20例。靜脈溶栓組[73.91%(17/23)]和非靜脈溶栓組預(yù)后良好率[45.94%(17/37)]比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 靜脈溶栓組顱內(nèi)出血1例，癥狀性顱內(nèi)出血0例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.35%(1/23)；非靜脈溶栓組顱內(nèi)出血0例，癥狀性顱內(nèi)出血0例，不良反應(yīng)發(fā)生率為0%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

WUS在臨床上較為常見，約占缺血性腦卒中的20%，且與發(fā)病時間明確的卒中患者相比，WUS患者預(yù)后往往較差[9]。目前，鮮有WUS相關(guān)的大型、多中心臨床研究，特別是靜脈溶栓治療WUS的相關(guān)研究甚少。靜脈溶栓和機(jī)械取栓是目前公認(rèn)治療缺血性腦卒中最有效的方法，但對于WUS 患者，由于發(fā)病時間不明確，臨床醫(yī)師往往將最后一次目擊者看到患者正常狀態(tài)的時間作為發(fā)病時間進(jìn)行計算，大多已超過4.5 h，因此不符合靜脈溶栓治療。此外，對于NIHSS評分≤8分的WUS患者由于達(dá)不到機(jī)械取栓的標(biāo)準(zhǔn)，往往不能進(jìn)行機(jī)械取栓治療，因此，探討多模式MRI引導(dǎo)下靜脈溶栓治療的WUS患者顯得尤為重要。

本研究中WUS患者靜脈溶栓與非靜脈溶栓在安全性方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，WUS靜脈溶栓后顱內(nèi)出血1例，發(fā)生率為4.35%，癥狀性顱內(nèi)出血0例，發(fā)生率為0%，這與文獻(xiàn)[3,10-11]的研究結(jié)果類似。THOMALLA等[11]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的多中心研究中，254例接受靜脈溶栓治療，良好率為53.3%，病死率為4.1%，癥狀性顱內(nèi)出血率為2.0%。李淑娟等[12]對21例2 h內(nèi)WUS患者作為觀察組，22例6 h內(nèi)WUS患者作為對照組，兩組均接受了尿激酶靜脈溶栓治療，結(jié)果顯示兩組癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。費(fèi)容等[13]對DWI-FLAIR不匹配的82例WUIS患者進(jìn)行靜脈溶栓治療，同時收集78例發(fā)病4.5 h內(nèi)行靜脈溶栓治療的AIS患者臨床資料，分析兩組基線資料、臨床療效及安全性，兩組溶栓后24 h臨床療效及溶栓后7 d顱內(nèi)出血發(fā)生率、溶栓后90 d預(yù)后比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。上述研究結(jié)果提示，多模式MRI引導(dǎo)下rt-PA藥物靜脈溶栓治療WUS是安全的。

本研究顯示，WUS靜脈溶栓組與非靜脈溶栓組患者在預(yù)后方面(73.91%vs.45.94%)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，WUS靜脈溶栓治療患者預(yù)后更好，這也得到許多研究結(jié)果的支持[12-14]。在THOMALLA等[11]的研究中，有249例接受常規(guī)治療，與接受靜脈溶栓治療患者良好率(41.8%vs.53.3%)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，顱內(nèi)出血的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。SCHWAMM等[12]對DWI/FLAIR的不匹配的WUS患者進(jìn)行靜脈溶栓治療能顯著改善患者的神經(jīng)功能缺失癥狀。MA等[13]研究發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)成像上顯示有缺血半暗帶的患者，使用靜脈溶栓獲益的時間窗可延長到4.5～9.0 h。一項(xiàng)納入33項(xiàng)有關(guān)WUS患者溶栓治療試驗(yàn)數(shù)據(jù)的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓可能使WUS患者獲益[14]。結(jié)合這些研究結(jié)果，筆者認(rèn)為，rt-PA藥物靜脈溶栓可使更多的WUS患者獲益。

本研究仍存在一定的局限性：為單中心、非雙盲隨機(jī)對照研究，樣本量較小。因此，仍需大規(guī)模、多中心、隨機(jī)前瞻性研究驗(yàn)證。

綜上所述，多模式MRI引導(dǎo)下，rt-PA藥物靜脈溶栓治療NIHSS評分≤8分的WUS患者進(jìn)行rt-PA藥物靜脈溶栓治療安全、有效。