王小強(qiáng) 馬繼羽 田 川 楊寶慧 史 哲 沈云娟 劉亞麗 韓彥明 張新定

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科，蘭州 730030)

島葉位置深在，被額、顳、頂葉所覆蓋，功能復(fù)雜，與周圍腦葉有廣泛神經(jīng)纖維聯(lián)系，因此，頭皮腦電圖很難記錄到島葉癲癇發(fā)作期及發(fā)作間期特征性腦電圖[1]。隨著立體定向腦電圖(stereoelectroencephalography，SEEG)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，極大促進(jìn)了對島葉癲癇發(fā)作的認(rèn)識，也出現(xiàn)了比以往更多的島葉或島葉-島蓋癲癇患者[2]。SEEG技術(shù)使我們能深刻理解島葉癲癇復(fù)雜的發(fā)作癥狀學(xué)和解剖-電-臨床相關(guān)性的知識，為開展微創(chuàng)手術(shù)治療島葉癲癇方面積累一些經(jīng)驗(yàn)[3]。我科2015年12月～2021年12月采用SEEG技術(shù)定位致癇區(qū)手術(shù)治療4例難治性島葉癲癇(正規(guī)服用可耐受的2種及以上抗癲癇藥物，仍不能有效控制癲癇發(fā)作[4])，報(bào)道如下，旨在探討SEEG在島葉癲癇定位中的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

病例 1：男，31歲，因咽喉部不適、右手不自主摸索伴眨眼2年余于2015年12月20日入院。先兆及發(fā)作癥狀學(xué)：喉部緊縮感、左上肢疼痛→凝視、流涎、過度呼吸、雙下肢自動(dòng)運(yùn)動(dòng)。入院查體：無神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。頭顱MRI檢查未見異常(圖1A)，PET/MR融合后提示右側(cè)島葉、顳葉內(nèi)側(cè)低代謝改變(圖1B)。長期口服丙戊酸鈉、奧卡西平效果不佳。術(shù)前頭皮EEG監(jiān)測發(fā)作間期未見明顯癲癇樣放電，發(fā)作期：右半球棘慢波→彌漫性棘慢波。綜合分析解剖-電-臨床學(xué)特征，致癇灶定位于右側(cè)島葉、顳葉內(nèi)側(cè)可能性大，二期置入SEEG電極進(jìn)一步評估，術(shù)中植入8根SEEG電極，靶點(diǎn)分布于短島回、島長回、海馬等部位(圖1C)，術(shù)后SEEG監(jiān)測提示島葉后部(第2島長回)起源，向島葉前部及顳葉內(nèi)側(cè)傳導(dǎo)演變(圖1D)。根據(jù) SEEG監(jiān)測結(jié)果，全麻下行島葉后部皮質(zhì)切除術(shù)。手術(shù)設(shè)計(jì)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，取平臥位，全麻完成后在神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下定位病變位置，仔細(xì)分離側(cè)裂，向兩側(cè)牽開，顯露島葉，再次導(dǎo)航確認(rèn)位置，病變位于第2島長回，仔細(xì)游離，吸除島葉后部皮層，放置監(jiān)測電極描記放電，確認(rèn)無癲癇樣放電。術(shù)程順利，手術(shù)時(shí)間3 h。術(shù)后無神經(jīng)功能缺失等并發(fā)癥，術(shù)后住院10 d。術(shù)后病理：局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良(focal cortical dysplasia，F(xiàn)CD)Ⅰa型(圖1E)。出院后繼續(xù)口服奧卡西平，早晚各0.45 g。術(shù)后 3、6個(gè)月復(fù)查24 h EEG均未見癲癇樣放電。隨訪1年，Engel分級[5]Ⅰ級。

病例2：女，18歲，因發(fā)作性胃部不適、流涎2年余于2020年5月10日入院。先兆及發(fā)作癥狀學(xué)：胃部不適、流涎→停止說話、做鬼臉、咀嚼、語言障礙、健忘癥。神經(jīng)系統(tǒng)查體：無神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。頭顱MRI檢查未見異常，PET/MR融合后提示左側(cè)顳葉、島葉低代謝改變。長期口服丙戊酸鈉、卡馬西平、左乙拉西坦效果不佳。術(shù)前頭皮EEG監(jiān)測發(fā)作間期左側(cè)前頭部棘慢波發(fā)放，發(fā)作期可見左顳區(qū)棘慢波。綜合分析解剖-電-臨床學(xué)特征，致癇灶定位于左側(cè)島葉、顳葉內(nèi)側(cè)可能性大。二期置入SEEG電極進(jìn)一步評估，術(shù)中植入7根SEEG電極，靶點(diǎn)分布于短島回、島長回、海馬等部位，SEEG監(jiān)測提示島葉前部起源，向顳葉內(nèi)側(cè)傳導(dǎo)演變。在神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下行島葉前部皮質(zhì)切除術(shù)(操作同病例1)，手術(shù)時(shí)間3.2 h。術(shù)后無不良并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院9 d。術(shù)后病理：FCD Ⅱb型。出院后患者繼續(xù)口服丙戊酸鈉緩釋片治療，早晚各0.5 g。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查24 h EEG，未見癲癇樣放電。隨訪1.5年，Engel分級Ⅰ級。

圖1 A.術(shù)前MRI未見明顯異常；B.PET/MR融合后提示右側(cè)島葉、顳葉內(nèi)側(cè)低代謝改變；C.島葉置入SEEG電極后MRI示電極置入位置精準(zhǔn)；D.術(shù)后SEEG監(jiān)測提示島葉后部(第2島長回)放電起源，向島葉前部及顳葉內(nèi)側(cè)傳導(dǎo)演變；E.顯微鏡下見神經(jīng)元排列紊亂，皮質(zhì)區(qū)域變薄，硬化不明顯，未見氣球樣細(xì)胞，局部巨噬細(xì)胞浸潤(HE染色 ×40)

病例3：女，26歲，因發(fā)作性咽喉部不適、干嘔3年余于2020年9月20日入院。先兆及發(fā)作癥狀學(xué)：咽喉部不適、干嘔、右手摸索→呻吟、眨眼、激動(dòng)。神經(jīng)系統(tǒng)查體：無神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。頭顱MRI陰性，PET/MR融合后提示右側(cè)顳葉低代謝改變。長期口服奧卡西平、左乙拉西坦效果不佳。術(shù)前頭皮EEG監(jiān)測提示彌漫性右側(cè)半球癲癇樣放電。綜合分析解剖-電-臨床學(xué)特征，致癇灶定位于右側(cè)島葉、顳葉內(nèi)側(cè)可能性大。二期置入SEEG電極進(jìn)一步評估，術(shù)中植入8根SEEG電極，靶點(diǎn)分布于短島回、島長回、顳蓋、海馬等部位，SEEG監(jiān)測提示島葉后部起源，向顳葉內(nèi)側(cè)傳導(dǎo)演變。全麻下行島葉后部皮質(zhì)切除術(shù)(操作同病例1)。手術(shù)時(shí)間3.5 h，術(shù)程順利。術(shù)后住院9 d。術(shù)后病理為FCD Ⅰc型。出院后患者繼續(xù)口服奧卡西平治療，早晚各0.45 g。隨訪6個(gè)月Engel分級Ⅰ級。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查24 h EEG，未見癲癇樣放電。

病例4：男，39歲，因發(fā)作性眩暈、視覺錯(cuò)覺、墜落感3.5年于2019年3月11日入院。先兆及發(fā)作癥狀學(xué)：眩暈、視覺錯(cuò)覺、墜落感→雙上肢陣攣性抬高，頭眼左偏，扮鬼臉，雙側(cè)陣攣性抽搐。神經(jīng)系統(tǒng)查體：陰性。頭顱MRI陰性，PET/MR融合后提示右側(cè)顳葉低代謝。長期口服奧卡西平、丙戊酸鈉緩釋片效果欠佳。術(shù)前頭皮EEG監(jiān)測提示右側(cè)額+右顳癲癇樣放電。根據(jù)解剖-電-臨床學(xué)特征，致癇灶定位于右側(cè)島葉、顳葉內(nèi)側(cè)可能性大。二期置入SEEG電極進(jìn)一步評估，術(shù)中植入9根SEEG電極，靶點(diǎn)分布于短島回、島長回、顳蓋、海馬等部位，SEEG監(jiān)測提示島葉后部起源。全麻下行島葉后部皮質(zhì)切除術(shù)(操作同病例1)，術(shù)程順利，手術(shù)時(shí)間3.4 h，無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理FCDⅡb型。術(shù)后住院10 d出院，出院后患者繼續(xù)口服奧卡西平治療，早晚各0.45 g。隨訪2年，Engel分級Ⅰ級。術(shù)后2年復(fù)查24 h EEG未見癲癇樣放電。

2 討論

島葉癲癇自20世紀(jì)50年代初被首次描述以來，被越來越多的人所認(rèn)識，可以類似額葉、頂葉或顳葉癲癇發(fā)作的特征[6]。島葉癲癇患者絕大多數(shù)有先兆(主要是軀體感覺和喉部癥狀)，發(fā)作癥狀學(xué)常起始于喉部緊縮和感覺異常，通常令人不快，且無意識障礙，隨后會出現(xiàn)構(gòu)音障礙和局部運(yùn)動(dòng)癥狀，以夜間發(fā)作為主，繼發(fā)性發(fā)作不多見。一些罕見的癥狀高度提示為島葉癲癇，如軀體疼痛、反射性癲癇發(fā)作、窒息樣發(fā)作和嘔吐[7]。Afif等[8]通過置入SEEG評估25例島葉癲癇，島葉癲癇主要癥狀包括感覺(感覺異常和局部熱感)、運(yùn)動(dòng)、疼痛、聽覺、口咽部、言語障礙(包括言語停頓和聲音強(qiáng)度降低)和神經(jīng)植物癥狀如面部發(fā)紅、旋轉(zhuǎn)感和惡心等。本組發(fā)作癥狀包括內(nèi)臟感覺及運(yùn)動(dòng)癥狀(2例)、軀體感覺癥狀(2例)、自主神經(jīng)癥狀(1例)、言語障礙(1例)等，3例發(fā)作前有先兆癥狀，表現(xiàn)為喉部緊縮感及腹氣上升感。

大多數(shù)島葉癲癇MR有明顯的病變，包括低級別膠質(zhì)瘤、胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤、海綿狀血管瘤和FCD等[9]。在MR陰性的島葉癲癇患者中，最常見的病理是FCD。Chevrier等[10]報(bào)道48例島葉/島蓋癲癇，MR顯示27%為腫瘤性病變，21%為皮質(zhì)發(fā)育畸形，19%為血管畸形，17%為腦萎縮/膠質(zhì)增生，8%為正常腦組織。本組4例術(shù)后病理證實(shí)均為FCD，術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，癲癇控制良好，無發(fā)作(EngleⅠ級)。

島葉與其他大腦結(jié)構(gòu)有廣泛聯(lián)系，前島葉與額葉的連接性強(qiáng)，后島葉與頂葉的連接性強(qiáng)，因此，島葉癲癇發(fā)作有多種臨床模式，取決于癲癇發(fā)作擴(kuò)散腦區(qū)，因此，臨床上對島葉癲癇的認(rèn)識十分困難[11]，頭皮腦電圖無法區(qū)分島葉癲癇發(fā)作與顳葉癲癇、頂葉癲癇或額葉癲癇發(fā)作，術(shù)前評估包括頭皮EEG和MRI，往往無法精確定位致癇區(qū)，最終需要有創(chuàng)性EEG(iEEG)監(jiān)測以確認(rèn)癲癇病灶的位置，尤其是SEEG[12]。過去10年基于SEEG方法學(xué)對島葉癲癇的研究取得重大進(jìn)展，越來越多的證據(jù)表明SEEG在證實(shí)島葉癲癇發(fā)作方面特別有效，是島葉癲癇有創(chuàng)腦電圖監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。最初Guenot等[14]描述的經(jīng)典SEEG方法使用直插法，作為一種安全有效的進(jìn)入島葉的方法已被廣泛使用，且能夠?qū)u葉及相鄰的額蓋、顳蓋和頂蓋進(jìn)行記錄。缺點(diǎn)為它的軌跡通過語言區(qū)的皮層和豐富的血管，可能會損傷島葉表面的動(dòng)脈終末支，需要準(zhǔn)確顯示大腦中動(dòng)脈、外側(cè)裂和腦溝血管系統(tǒng)。本組4例均行SEEG電極置入，共計(jì)植入32根SEEG電極，其中島葉置入電極16根。電極置入過程順利，未出現(xiàn)電極變形或折斷、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。

皮質(zhì)腦電圖(electrocorticography，ECoG)在島葉癲癇中容易將發(fā)作間期癲癇樣放電從島葉誤認(rèn)為相鄰皮質(zhì)，導(dǎo)致局部皮質(zhì)切除術(shù)后癲癇不緩解，因此，單獨(dú)使用ECoG可能會導(dǎo)致致癇區(qū)的錯(cuò)誤定位，只有增加植入島葉深部電極才能準(zhǔn)確顯示島葉癲癇[15]。島葉癲癇發(fā)作期腦電圖模式非常相似。本組4例均經(jīng)SEEG證實(shí)為島葉起源，發(fā)作模式為低電壓快速活動(dòng)突然開始，或先于發(fā)作前放電，常為棘波、棘慢波或多棘慢波頻率增加，變得更加規(guī)則、有節(jié)律性或周期性，且局限于島葉，并以節(jié)律性尖波和慢波結(jié)束。4例術(shù)后分別隨訪1、1.5、0.5、2年，均達(dá)到Engel Ⅰ級。

對于MR陰性的島葉癲癇患者，更需要進(jìn)行SEEG監(jiān)測以確定其致癇區(qū)，有助于探索其致癇網(wǎng)絡(luò)[16]。SEEG有助于記錄島葉癲癇的致癇區(qū)以及傳播，同時(shí)可對島葉和周圍皮質(zhì)進(jìn)行皮質(zhì)電刺激。近年來在SEEG記錄的基礎(chǔ)上可進(jìn)行SEEG引導(dǎo)的射頻熱凝術(shù)、磁共振引導(dǎo)的激光消融術(shù)以及裁剪式切除術(shù)等治療[17]。

綜上，SEEG對精準(zhǔn)定位島葉癲癇致癇區(qū)、傳導(dǎo)、擴(kuò)散范圍以及指導(dǎo)手術(shù)等有顯著優(yōu)勢，是難治性癲癇術(shù)前評估的一種安全有效的方法，有助于致癇網(wǎng)絡(luò)研究，在難治性島葉癲癇定位中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。