孔祥如 姜 偉 單宇宙 孫健寧 劉 旭 錢 玉 楊 春 楊太明

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院 南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院骨科，宿遷 223800)

孤立性脛骨平臺后外側(cè)骨折是指累及到脛骨后外髁外1/3的骨折，是較少見的骨折類型，發(fā)生率占所有脛骨平臺骨折7%～14%[1，2]。隨著三維計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)的不斷發(fā)展，確診率明顯提高[3]。由于該骨折部位的特殊性，不屬于常用的脛骨平臺Schatzker分型的任何一種[4]。嚴(yán)格意義上來講，孤立性脛骨平臺后外側(cè)骨折應(yīng)屬于Schatzker分型Ⅱ型中的一種特殊類型，在2018版AO分型中屬于41B3.1(u)或B2.1(u)型[5]。由于傳統(tǒng)Schatzker分型是基于膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線的骨折形態(tài)劃分，忽視了脛骨平臺后側(cè)骨折的重要性，臨床工作中極易漏診。目前，對于此種骨折多采用傳統(tǒng)手術(shù)，如截骨或切開后外側(cè)復(fù)合體,輔助使用橈骨遠(yuǎn)端塑形的T型鋼板、重建板，以及新型設(shè)計(jì)的后外側(cè)鋼板，弊端為廣泛軟組織切開、暴露、剝離，手術(shù)創(chuàng)傷大，血管神經(jīng)損傷(腓總神經(jīng))風(fēng)險(xiǎn)性高，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高[6～8]。如何選擇最佳手術(shù)入路，保持關(guān)節(jié)面平整及內(nèi)固定穩(wěn)定，學(xué)者們?nèi)栽谶M(jìn)行廣泛的討論。2016年10月～2020年10月我們采用一種微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定方式，術(shù)中透視下經(jīng)脛前骨隧道微創(chuàng)復(fù)位脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折，聯(lián)合Jail螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療25例孤立性脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男15例，女10例。年齡35～55歲，平均48.6歲?；贾リP(guān)節(jié)疼痛腫脹伴活動受限。左側(cè)13例，右側(cè)12例。致傷原因：交通傷 14例，高處墜落傷7例，摔傷4例。均為新鮮損傷，受傷到手術(shù)時(shí)間2～6 d，平均3.5 d。X線聯(lián)合CT提示脛骨平臺后外側(cè)骨折。6例合并腓骨頭或頸部無移位骨折，2例合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。所有患者無手術(shù)史或慢性病史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①外傷后膝關(guān)節(jié)后外側(cè)疼痛、活動受限，后外側(cè)局部壓痛、肢體縱向叩擊痛陽性，無下肢麻木、肌力減退等，影像學(xué)檢查確診為新鮮閉合性脛骨后外側(cè)平臺塌陷骨折；②關(guān)節(jié)面塌陷或分離>3 mm；③未合并需急診處理的患肢血管神經(jīng)損傷；④傷前膝關(guān)節(jié)功能正常；⑤可耐受手術(shù)及麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性脛骨平臺骨折；②不完全骨折，無移位骨折，塌陷<3 mm骨折；③骨折累及前外側(cè)髁、內(nèi)髁、干骺端及后外側(cè)壁；④陳舊性骨折；⑤嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)病合并膝內(nèi)、外翻畸形；⑥合并血管神經(jīng)損傷或骨筋膜室綜合征；⑦麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后要求低或有手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前使用Mimics 20.0軟件對患者膝關(guān)節(jié)CT平掃數(shù)據(jù)進(jìn)行建模，測量好骨道角度、深度，螺釘位置、長度、方向，為術(shù)中操作做參考，見圖1。術(shù)前給予抬高制動、消腫、止痛、抗凝等治療，腫脹減輕后手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均為同一組手術(shù)醫(yī)生完成。硬膜外麻醉(7例)或全身麻醉(18例)，仰臥位。膝關(guān)節(jié)物理檢查評估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。患側(cè)膝關(guān)節(jié)墊高約30°，均未使用下肢止血帶。C形臂X線機(jī)正、側(cè)位雙平面透視下在脛骨平臺關(guān)節(jié)面下方約5～8 cm處將2.5 mm克氏針鉆孔定位至脛骨后外側(cè)平臺塌陷骨折下方，脛骨前內(nèi)側(cè)依照克氏針周圍骨皮質(zhì)開窗，開窗時(shí)將部分皮質(zhì)骨及松質(zhì)骨沿克氏針取出建立直徑約10 mm深約5 cm骨隧道，使用空心頂棒順克氏針輕輕錘擊，通過連續(xù)透視觀察脛骨平臺后外側(cè)塌陷關(guān)節(jié)面逐步抬升，確認(rèn)塌陷骨折完全復(fù)位后，骨隧道內(nèi)填充適量同種異體骨植骨，并將取出的自體骨植在同種異體骨內(nèi)側(cè)，明膠海綿止血并封閉骨道。在脛骨近端前外側(cè)做2個(gè)1 cm小切口，透視下在平臺塌陷區(qū)下方先橫向平行鉆孔，置入2枚合適長度3.5 mm鎖定螺釘，將螺釘尾部部分埋入骨皮質(zhì)，緊貼2枚螺釘上方或者下方適當(dāng)位置用2.5 mm或3.0 mm克氏針垂直于平行螺釘于矢狀位方向鉆孔，測量長度，置入1～2枚3.5 mm鎖定螺釘，注意固定螺釘方向與脛骨平臺后傾角(posterior slope angle，PSA)一致，避免螺釘誤入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。C形臂X線機(jī)透視下見塌陷平臺復(fù)位及固定滿意。沖洗切口直接縫合皮膚。彈力繃帶適度加壓包扎。本組使用的內(nèi)固定器械均為創(chuàng)生醫(yī)療器械(中國)有限公司。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后未使用抗生素預(yù)防切口感染。術(shù)后第2天開始使用低分子肝素抗凝，踝泵運(yùn)動等綜合措施預(yù)防下肢深靜脈血栓；術(shù)后患肢抬高，傷肢使用彈力繃帶固定1～2周，按照“早活動，晚負(fù)重”的原則即刻行膝關(guān)節(jié)周圍肌肉等長等張功能鍛煉(6例合并腓骨頭頸骨折，2例內(nèi)側(cè)副韌帶損傷給予可調(diào)節(jié)角度支具保護(hù)6周)，根據(jù)術(shù)后復(fù)查骨折愈合情況決定是否負(fù)重，一般在術(shù)后6周后部分負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月開始逐漸完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后第2天完善膝關(guān)節(jié)X線、CT檢查了解骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置情況；術(shù)后連續(xù)3個(gè)月，以后每6個(gè)月X線評價(jià)骨折愈合情況；術(shù)后1年行X線、CT檢查明確關(guān)節(jié)面有無繼發(fā)性塌陷存在。PSA為脛骨平臺切線和與脛骨解剖軸的垂直線所形成的夾角，通過PACS系統(tǒng)自帶軟件測得。術(shù)后第2天即時(shí)觀察手術(shù)對脛骨平臺PSA的恢復(fù)效果，術(shù)后1年脛骨平臺PSA由于負(fù)重壓縮，角度已趨于穩(wěn)定。關(guān)節(jié)面塌陷距離為膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片從脛骨平臺前方正常關(guān)節(jié)面向后做延長線，后外側(cè)骨塊塌陷最深的地方向延長線做垂線測得的數(shù)據(jù)，通過PACS系統(tǒng)自帶軟件測得。

末次隨訪按Rasmussen解剖評分標(biāo)準(zhǔn)[9]，從關(guān)節(jié)面塌陷、髁部變寬、成角畸形程度3方面評分，每項(xiàng)各6分，總分為18分，優(yōu)18分，良12～17分，差<12分。膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)采用美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery,HSS)評分標(biāo)準(zhǔn)[10]：滿分100分，包括疼痛30分，功能22分，活動度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩(wěn)定性10分，≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，≤59分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間35～60 min，(55.6±4.4)min。術(shù)中出血量10～50 ml，(20.6±9.2)ml。骨折均Ⅰ期臨床愈合，愈合時(shí)間8～12周，(10.5±1.3)周。25例隨訪12～36個(gè)月，(16.5±4.1)月。術(shù)前后脛骨平臺關(guān)節(jié)面塌陷距離、脛骨平臺PSA、Rasmussen解剖評分差異均有顯著性(P<0.05)；與術(shù)后第2天比較，術(shù)后1年脛骨平臺關(guān)節(jié)面塌陷距離、脛骨平臺PSA及Rasmussen解剖評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1年HSS評分明顯高于術(shù)后第2天(P=0.000)，見表1。術(shù)后1年Rasmussen解剖評分平均16.3分(14～18分)，優(yōu)4例，良21例；術(shù)后1年HSS評分平均94.8分(81～100分)，優(yōu)24例，良1例。典型病例見圖2。

表1 25例術(shù)前后關(guān)節(jié)面塌陷距離、脛骨平臺PSA、Rasmussen解剖評分和HSS評分比較

圖1 A,B.導(dǎo)入患者脛骨平臺CT數(shù)據(jù)(DICOM格式)，通過Mimics20.0軟件進(jìn)行三維重建;C～E.模擬后外側(cè)平臺骨折復(fù)位過程;通過軟件自帶的測量工具測量隧道長度、角度(F)和螺釘長度(G、H) 圖2女，57歲，騎電動車摔傷:術(shù)前膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片(A、B)及CT軸位、冠狀位、矢狀位(C、D)提示右側(cè)脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折；E～H.C形臂X線機(jī)透視下微創(chuàng)復(fù)位聯(lián)合Jail螺釘固定脛骨平臺后外側(cè)骨折過程；I.術(shù)后外觀見小腿近端切口情況；J.術(shù)后1年CT軸位示脛骨平臺后外側(cè)骨折復(fù)位滿意，固定牢固；K,L.術(shù)后3、6、9個(gè)月術(shù)后X線變化不明顯，術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片示骨折愈合良好，Jail螺釘在位，關(guān)節(jié)面無塌陷

3 討論

3.1 孤立性脛骨后外側(cè)平臺塌陷骨折的治療難點(diǎn)

孤立性脛骨后外側(cè)平臺骨折多發(fā)于青壯年人群，受傷機(jī)制為膝關(guān)節(jié)屈曲位外翻和軸向暴力作用于膝關(guān)節(jié)后外側(cè)，股骨髁撞擊脛骨平臺后外髁，導(dǎo)致脛骨后外側(cè)平臺在冠狀面上劈裂。若未及時(shí)治療，脛骨平臺會逐漸塌陷，最終引發(fā)膝關(guān)節(jié)慢性疼痛和屈曲不穩(wěn)，因此，這種類型損傷在臨床上越來越受關(guān)注[11]。

脛骨平臺后外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，受腓骨頭的遮擋，如何在復(fù)位固定骨折的同時(shí)又不損傷外側(cè)副韌帶、后外側(cè)復(fù)合體、腓總神經(jīng)等重要組織一直是業(yè)內(nèi)的難題，因此，脛骨平臺后外側(cè)骨折也被稱為“最難治療的骨折之一”。糾正下肢力線和重建平臺關(guān)節(jié)面是手術(shù)的主要目標(biāo)[12，13]。目前，常用的手術(shù)入路包括后外側(cè)Carlson入路[14]、改良后側(cè)入路[15]、側(cè)臥位Frosch入路[16]、后內(nèi)側(cè)入路[17]、腓骨頭上入路[18,19]等。上述入路多針對合并后外側(cè)骨折的復(fù)雜脛骨平臺骨折，對于孤立性脛骨后外側(cè)平臺塌陷骨折并不合適。孤立性脛骨后外側(cè)平臺骨折由于周圍皮質(zhì)骨完整，如需要直接暴露骨折端無論何種入路均需要進(jìn)行截骨，增加手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。隨著對膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)研究的深入，手術(shù)理念的不斷提高，微創(chuàng)治療被認(rèn)為是解決這一難題的最佳方法[20]。Giannetti等[21]通過頂棒逐漸敲擊翻轉(zhuǎn)塌陷骨塊來重建脛骨平臺關(guān)節(jié)面；亢世杰等[22]通過雙反牽引及頂棒或翹撥技術(shù)復(fù)位脛骨平臺后內(nèi)及后外側(cè)塌陷骨折；鄭占樂等[23]經(jīng)脛前隧道推頂和排筏固定復(fù)位脛骨平臺塌陷骨折，均達(dá)到了微創(chuàng)治療的效果。也有學(xué)者[24，25]通過關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)復(fù)位固定，無論影像學(xué)還是功能評估均取得良好的結(jié)果，但對于創(chuàng)傷外科醫(yī)生來說，需要配合熟練的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線較長[26，27]。本研究25例通過微創(chuàng)復(fù)位聯(lián)合Jail螺釘技術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后復(fù)查X線脛骨平臺后傾角及CT關(guān)節(jié)面塌陷距離均有很大改善，手術(shù)療效滿意。

3.2 Jail螺釘技術(shù)

繼發(fā)性關(guān)節(jié)面塌陷是影響塌陷型脛骨平臺骨折遠(yuǎn)期療效的主要因素，選擇合適的內(nèi)固定方式有利于減少繼發(fā)性關(guān)節(jié)面塌陷可能。Jail螺釘技術(shù)最早由Petersen等[28，29]2006年提出，其“立體框架結(jié)構(gòu)”具有良好的固定支撐作用。隨著這項(xiàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)方式也越來越多。Vauclair 等[30]2015年描述一種經(jīng)皮微創(chuàng)“干骺端脛骨水平螺釘”技術(shù)治療SchatzkerⅡ、Ⅲ型脛骨平臺骨折，實(shí)際上也屬于Jail螺釘技術(shù)。生物力學(xué)測試研究表明[31～35]，在脛骨外側(cè)平臺骨折重建術(shù)中，Jail螺釘技術(shù)是一種微創(chuàng)技術(shù)，螺釘具有良好的生物力學(xué)性能，且可以防止從松質(zhì)骨中切出，Jail螺釘聯(lián)合復(fù)位后骨缺損處植骨能夠避免術(shù)后繼發(fā)性的復(fù)位丟失，同時(shí)在承受軸向載荷時(shí)能保持足夠的穩(wěn)定性，可以替代傳統(tǒng)螺釘技術(shù)。

本組術(shù)后第2天、術(shù)后1年復(fù)查X線脛骨平臺外側(cè)PSA分別為8.9°±0.9°、9.2°±0.6°，與術(shù)前(21.2°±2.1°)比較明顯減小(均P=0.000)。術(shù)后第2天、術(shù)后1年關(guān)節(jié)面塌陷距離[(1.0±0.4)、(1.1±0.1) mm]與術(shù)前[(9.2±2.1) mm]比較明顯減少(均P=0.000)，提示此法可有效復(fù)位。術(shù)后第2天與術(shù)后1年Rasmussen解剖評分、脛骨平臺PSA、脛骨平臺外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷距離比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，隨訪過程中未出現(xiàn)關(guān)節(jié)面繼發(fā)性塌陷，術(shù)后隨訪HSS評分優(yōu)良率100%(25/25)，取得良好的臨床效果。

3.3 經(jīng)骨隧道微創(chuàng)閉合復(fù)位Jail螺釘固定治療的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：①患者仰臥位利于術(shù)中對下肢力線的判斷；②無需使用止血帶，減少止血帶不良反應(yīng)；③術(shù)中使用專用空心頂棒在克氏針導(dǎo)引下復(fù)位骨折，能夠精準(zhǔn)復(fù)位，防止位置偏差；④切口小，出血少，對關(guān)節(jié)周圍重要結(jié)構(gòu)干擾少；⑤內(nèi)固定僅使用3～4枚鎖定螺釘，費(fèi)用較常規(guī)手術(shù)明顯減少，且螺釘對皮膚軟組織刺激小，降低并發(fā)癥發(fā)生率；⑥術(shù)后3 d即可出院，縮短患者住院時(shí)間，減少患者治療費(fèi)用；⑦Jail螺釘固定強(qiáng)度足夠滿足早期活動要求，術(shù)后即可按照“早活動，晚負(fù)重”的原則進(jìn)行功能康復(fù)，符合快速康復(fù)外科理念[36]。實(shí)際操作中也存在一些缺點(diǎn)：①需要在C形臂X線機(jī)下反復(fù)透視膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位，定位準(zhǔn)確后方可進(jìn)一步操作，一旦定位不準(zhǔn)確會出現(xiàn)異常復(fù)位，或復(fù)位不完全；②透視次數(shù)較常規(guī)手術(shù)偏多，需要注意放射線防護(hù)；③在鉆孔及置入Jail螺釘時(shí)，有出現(xiàn)損傷螺釘及鉆頭斷裂的可能，需要一定的手術(shù)技巧。

為減少手術(shù)并發(fā)癥更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，我們建議：①術(shù)前使用Mimics20.0軟件進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃，為術(shù)中操作做參考，減少手術(shù)中不必要的透視；②術(shù)中置膝關(guān)節(jié)屈曲30°位，透視時(shí)球管需平行于關(guān)節(jié)線，以便更好的觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位情況；③使用空心頂棒捶擊復(fù)位時(shí)要隨時(shí)透視觀察，必要時(shí)需要調(diào)整方向，避免關(guān)節(jié)面異常復(fù)位或復(fù)位不全；④術(shù)中膝正側(cè)位透視明確關(guān)節(jié)面下螺釘置入方向及角度，置入Jail螺釘前先使用2.5 mm或3.0 mm光滑克氏針沿既定方向鉆出釘?shù)溃梢员苊饴葆敁p傷及鉆頭斷裂，要確保螺釘一次性置入成功，避免反復(fù)調(diào)整螺釘造成內(nèi)固定物力學(xué)性能降低；⑤螺釘長度要合適，既不能過長引起軟組織刺激或血管神經(jīng)損傷，又要達(dá)到雙側(cè)皮質(zhì)骨，確保良好的支撐固定效果，本研究應(yīng)用Mimics20.0軟件對螺釘長度進(jìn)行測量，提高置釘?shù)臏?zhǔn)確性；⑥脛骨骨隧道內(nèi)植骨要充分，本組均采用同種異體骨植骨，避免取骨并發(fā)癥。脛骨開窗時(shí)將部分皮質(zhì)骨及松質(zhì)骨沿克氏針取出建立骨隧道，取出的自體骨植在同種異體骨內(nèi)側(cè)，可減少異體骨反應(yīng)。本組均未發(fā)生切口并發(fā)癥。

本研究存在幾點(diǎn)不足：①在透視下完成關(guān)節(jié)面的復(fù)位固定，存在部分關(guān)節(jié)面復(fù)位不良無法發(fā)現(xiàn)及處理的可能，遠(yuǎn)期治療效果仍待觀察。②使用微創(chuàng)復(fù)位Jail螺釘技術(shù)治療25例脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折，短期療效顯著，但尚缺乏長期隨訪支持。③樣本量少。本研究顯示經(jīng)脛骨隧道復(fù)位聯(lián)合Jail螺釘技術(shù)是治療孤立性脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折的有效方法，具有創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快等特點(diǎn)，術(shù)后臨床療效滿意，可避免繼發(fā)性的關(guān)節(jié)面塌陷發(fā)生，有望成為治療孤立性脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折的新方法。